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1、一例腦膜炎患者的用藥分析,2015.7,病史特點(diǎn),患者,男性,37歲,急性起??;突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6天入院;6天前突發(fā)頭痛,主要為后枕部持續(xù)性脹痛,時(shí)感發(fā)熱畏寒,伴惡心嘔吐,非噴射狀,非咖啡色,伴腹痛腹瀉及頭暈,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,予“脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜止暈”治療后癥狀改善不明顯;,查體,T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:139/80 mmHg,神清,精神軟;雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑0.3cm,對(duì)光反
2、射靈敏。雙眼未引出眼震;雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率80次/分,律齊;四肢肌力、肌張力正常,膝腱反射正常,病理征未引出,克尼格征陰性,布魯津斯基征陰性。,輔助檢查: (本院,2015-05-10)頭顱MRI:左側(cè)額葉長(zhǎng)T2條索影,腔隙考慮。顱腦MRA顯示腦動(dòng)脈未見(jiàn)異常。頸椎MRI示:頸4/5、5/6椎間盤(pán)輕度膨??;頸椎輕度骨質(zhì)增生。,鑒別診斷:,腦出血 CT
3、 排除TIA 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 時(shí)間短 排除痛性眼肌麻痹綜合征 眼肌麻痹 排除低顱壓性頭痛 體位相關(guān) 排除顱內(nèi)感染?,5月10日(入院當(dāng)天)腰錐穿刺術(shù)(16:10),腰穿結(jié)果:透明澄清腦脊液顱內(nèi)壓力大于400mmH2O腦脊液檢查常規(guī):白細(xì)胞 360 10^6/L;中性細(xì)胞 68 %;淋巴細(xì)胞 30 %;單核細(xì)胞 2 %;紅細(xì)胞 15 10^6/L總蛋
4、白測(cè)定 1.32 g/L;葡萄糖測(cè)定 2.42 mmol/L;氯測(cè)定 118.9 mmol/L;特定免疫球蛋白G 0.123 g/L,檢查單,,,,檢查單,,,,,,細(xì)菌性腦膜炎考慮,診斷,治療,甘露醇針150ml q8h靜滴頭孢曲松鈉針(羅氏芬) 2g qd靜滴 5月11日調(diào)整為2g bid靜滴 5月12日,抗生素使用第三天,患者癥狀稍有緩解,繼續(xù)使用,,5月15日,調(diào)整甘露醇用量為125ml q12h。5月1
5、8日患者頭痛好轉(zhuǎn),體溫仍有反復(fù),波動(dòng)在37.6-37.9攝氏度之間,擇期復(fù)查腰椎穿刺;肝功能異常(ALT↑、GGT ↑); 5月20日 復(fù)查腰穿;,,5月20日腰穿結(jié)果:透明澄清腦脊液顱內(nèi)壓力220mmH2O腦脊液檢查常規(guī):白細(xì)胞 90 10^6/L;中性細(xì)胞 13%;淋巴細(xì)胞 83%;單核細(xì)胞4%;紅細(xì)胞 23 10^6/L;特定 免疫球蛋白G 0.203 g/L;總蛋白測(cè)定 0.87 g/L;,,,,,,,,,考慮病
6、毒性感染可能故加予更昔洛韋針150mg,qd5月26日,患者無(wú)明顯頭暈頭痛較前好轉(zhuǎn)明顯,無(wú)惡寒發(fā)熱,改甘露醇用量為125ml qd5月29日,患者無(wú)頭痛,無(wú)發(fā)熱畏寒,出院,用藥過(guò)程,羅氏芬2g,ivgtt,bid(5.10-5.29)甘露醇針125ml(5.10-5.29,q8h→q12h→qd)更昔洛韋針150mg,ivgtt,qd(5.21-5.29)天麻素針20mg,ivgtt,qd(5.11-5.27)其他(
7、長(zhǎng)春西汀,Vc,B6等)自服他汀類(lèi)藥物降脂,細(xì)菌性腦膜炎治療原則:《細(xì)菌性腦膜炎治療指南 》指出:一旦懷疑或確診為細(xì)菌性腦膜炎,應(yīng)盡可能快的給予抗菌治療。 及早使用,殺菌藥、易過(guò)BBB、 足劑量、足療程、靜脈給藥。,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) 細(xì)菌性腦膜炎治療指南 2004版,,流程圖,抗菌藥物的選擇,未確定病原菌:三代頭孢(頭孢曲松或頭孢噻肟)常作為首選用藥。對(duì)腦膜炎雙球菌、肺
8、炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的腦膜炎療效較肯定。確定病原菌:,賈建平 神經(jīng)病學(xué) 第六版:P240,,流感嗜血桿菌:氨芐青霉素or頭孢三代or氯霉素or頭孢呋辛鈉, 不少于2~3周; 肺炎鏈球菌: 大劑量青霉素30~60萬(wàn)U/kg/d , 耐藥者,考慮頭孢曲松,必要時(shí)聯(lián)用萬(wàn)古霉素,2~3周為一療程 腦膜炎雙球菌:青霉素 7天 or 氯霉素、頭孢曲松; 革蘭陰性桿菌:銅綠假單胞菌感染者可用頭孢他啶,其他革蘭氏陰性桿菌
9、,頭孢曲松、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶等,療程一般為3周; ......,賈建平 神經(jīng)病學(xué) 第六版:P240,,不同年齡段常見(jiàn)致病菌及其推薦藥物,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) 細(xì)菌性腦膜炎治療指南 2004版,,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) 細(xì)菌性腦膜炎治療指南 2004版,,,,不同致病菌抗菌治療的療程,美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) 細(xì)菌性腦膜炎治療指南 2004版,主要按經(jīng)驗(yàn)來(lái)定,而非臨床試驗(yàn)結(jié)果。推薦方法非標(biāo)準(zhǔn)方法,應(yīng)根
10、據(jù)臨床效果而定。,地塞米松治療,有試驗(yàn)表明某些懷疑或證實(shí)細(xì)菌性腦膜炎的患者,應(yīng)考慮輔以地塞米松治療。作用:可有效改善細(xì)菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變,如通過(guò)炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經(jīng)損害等。尚有爭(zhēng)議!指南列出了各方面的研究結(jié)果。未給出準(zhǔn)確說(shuō)明。本案例未使用。,治療過(guò)程肝功能異常的處理 可能為他汀類(lèi)藥物引起,,中國(guó)成人血脂異常防治指南 2007,其他類(lèi)型顱內(nèi)感染的治療,細(xì)菌性腦炎治療基本同
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