體格檢查與現(xiàn)場急救技術(shù)

1、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試 （臨床部分）,,體格檢查注意事項(xiàng),職業(yè)素質(zhì)： 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 體現(xiàn)醫(yī)患溝通 體現(xiàn)對患者的關(guān)心 著裝整齊，儀表端莊檢查者站在患者右側(cè)動手操作,體格檢查基本方法,望：全身一般狀態(tài)：年齡、營養(yǎng)、意識、面 容、表情、體位、姿勢、步態(tài)， 局部視診：皮膚、粘膜、五官、頭頸、胸廓、腹形

2、、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)等觸：腹部檢查、包塊位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、移動度等。淺部觸診、深部觸診（深部滑行觸診、雙手觸診、深壓觸診、沖擊觸診法叩：直接叩診法、間接叩診法 叩診音：清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音聽：呼吸音、啰音、心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音,一、全身狀況檢查,1、生命體征 2、發(fā)育體型 3、營養(yǎng)狀態(tài),生命體征 —— 體溫測量,正常值口溫 36.

3、3～37.2?C腋溫 36～37?C肛溫 36.5～37.7?C,生命體征——血壓,測量方法法 測量前安靜休息5分鐘，肘部與心臟同一水平，氣袖下緣距肘窩2~3cm，聽診器置于肱動脈搏動上，向袖帶內(nèi)充氣，待肱動脈搏動消失，再升高20~30mmHg，緩慢放氣，雙眼平視水銀柱，根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。 第一聲為收縮壓，聲音變低或消失為舒張壓。 收縮壓與舒張壓分屬不同級時(shí)

4、，以較高的分級為準(zhǔn),生命體征——血壓,正常值、高血壓的分級 收縮壓 （mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 <120 <80 正常高值 120-139

5、 80-89 I級高血壓 140-159 90-99 II級高血壓 160-179 100-109 III級高血壓 ≥180 ≥110

6、 低血壓 <90 < 60,全身狀況檢查—— 發(fā)育體型,身高、體重（體重指數(shù)：體重/身高平方，正常值21-24）腰圍正常值： 男 身高(cm)÷2-11(cm),

7、 女 身高(cm)÷2-14(cm),±5%為正常范圍. （僅供參考）,全身狀況檢查 —— 營養(yǎng)狀態(tài),皮下脂肪 皮褶厚度測量：肱三頭肌、腹部、肩胛下區(qū) 皮膚彈性毛發(fā)肌肉,二、淺表淋巴結(jié)檢查,淺表淋巴結(jié)檢查——頭頸部淋巴結(jié),耳前淋巴結(jié) 位于耳屏前方

8、 耳后淋巴結(jié) 位于乳突表面 頦下淋巴結(jié) 位于頦下三角內(nèi) 頜下淋巴結(jié) 位于下頜角內(nèi)側(cè) 頸前淋巴結(jié) 位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處 頸后淋巴結(jié) 位于斜方肌前緣 鎖骨上淋巴結(jié) 位于鎖骨與胸鎖乳突肌夾角處 枕后淋巴結(jié) 位于斜方肌起點(diǎn)與乳突之間,,淺表淋巴結(jié)檢查——頭頸部淋巴結(jié),淺表淋巴結(jié)檢查——上肢淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié)

9、 外側(cè)群、胸肌群、肩胛下群、中央群、腋尖群滑車上淋巴結(jié) 位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm處，肱二頭肌和肱三頭肌之間,淺表淋巴結(jié)檢查——上肢淋巴結(jié),,滑車上淋巴結(jié),下肢淋巴結(jié)——腹股溝淋巴結(jié),上群 平行腹股溝韌帶下群 縱行腘窩淋巴結(jié),檢查內(nèi)容,大小 (正常淋巴結(jié)在0.2～0.5cm） 形態(tài) 數(shù)目 硬度 活動度

10、 光滑 有無紅腫、壓痛、瘺管等,淺表淋巴結(jié)——檢查方法,被檢查部位充分放松 滑動觸診 由淺入深 左手檢查患者右側(cè)，右側(cè)檢查患者左側(cè) 雙側(cè)對比,三、頸部檢查,頸部檢查——頸部血管,頸靜脈： 檢查有無充盈、異常搏動。正常平臥時(shí)可稍見充盈，不超過鎖骨上緣至下頜角2/3。頸動脈：劇烈活動后可見。聽診頸部血管：有無雜音,頸部檢查——甲狀腺,,頸部檢查——甲

11、狀腺,甲狀腺峽部觸診 由胸骨上切跡向上觸診，配合吞咽動作。甲狀腺側(cè)葉觸診 前方觸診法： 一手拇指施壓于甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診配合吞咽動作重復(fù)檢查。,頸部檢查——甲狀腺,,頸部檢查——甲狀腺,,頸部檢查——甲狀腺,I度：僅能觸及但不能看到腫大II度：看到并觸及腫大且在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度：超過胸鎖乳突肌外緣,頸部檢查——甲狀腺

12、,觸及腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上聽診。,頭部檢查,眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、眼球、角膜、瞳孔（正常3~4mm)耳：耳廓、外耳道、中耳、乳突、聽力鼻：外形、鼻中隔、鼻出血、分泌物、鼻竇口：口唇、粘膜、牙齒、牙齦、舌、咽及扁桃體、口腔異味。,四、胸部檢查,胸部檢查——胸部體表標(biāo)志,骨骼標(biāo)志 胸骨上切跡：位于胸骨柄上方 胸骨柄：胸骨上端呈六角形的骨塊

13、 胸骨角：胸骨柄與體的連接處向前突起形成的突起 腹上角：左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角 劍突：胸骨體下端的突出 肋骨 肋間隙：兩個(gè)肋骨之間的空隙 肩胛骨： 脊柱棘突：后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎最為突出

14、 肋脊角 ：第12肋骨與脊柱形成的夾角,胸部檢查——胸部體表標(biāo)志,垂直線標(biāo)志 前正中線：通過胸骨正中的垂直線后正中線：沿脊柱正中下行的垂直線鎖骨中線：鎖骨肩峰端和胸骨端中點(diǎn)的垂直線胸骨線：沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線胸骨旁線：胸骨線與鎖骨中線中點(diǎn)的垂直線腋前、腋后線：通過腋窩前、后皺襞的垂直線 腋中線：自腋窩頂端于腋前、后線之間的垂直線肩胛線：為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角的垂直線,胸部檢查——胸部體

15、表標(biāo)志,自然陷窩和解剖區(qū)域 腋窩：上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷 胸骨上窩：胸骨柄上部的凹陷 鎖骨上窩：鎖骨上方的凹陷 鎖骨下窩：鎖骨下方的凹陷 肩胛上區(qū)：肩胛崗以上的區(qū)域 肩胛下區(qū)：兩肩胛下角的連線與12胸椎水平 線之間的區(qū)域 肩胛區(qū)：肩胛崗以下覆蓋肩胛骨的區(qū)域 肩胛間區(qū)：兩肩胛骨之間的區(qū)域。,胸部檢查——

16、胸部體表標(biāo)志及分區(qū),,,胸骨角,胸部檢查——胸部體表標(biāo)志及分區(qū),,肩胛下角,胸部檢查——胸部體表標(biāo)志及分區(qū),,胸部檢查——胸部視診,胸廓形狀（對稱，有無畸型）皮膚呼吸運(yùn)動 男性和兒童以腹式呼吸為主， 女性以胸式呼吸為主 呼吸頻率： 12-20次/分 節(jié)律、強(qiáng)度,胸部檢查——胸部觸診,胸廓擴(kuò)張度大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等可致一側(cè)活動受限語音震顫減弱：肺氣腫、支氣管阻塞、如肺不張、大量胸腔積液或氣

17、胸增強(qiáng)：肺實(shí)變?nèi)缪装Y浸潤、靠近胸膜的巨大空洞。胸膜摩擦感（觸診部位在呼吸運(yùn)動最強(qiáng)處）急性胸膜炎,胸部檢查——胸廓擴(kuò)張度,胸部檢查——觸診語顫,,,胸部檢查——觸診語顫,胸部檢查——叩診,a、肺上界:斜方肌中點(diǎn)開始向兩側(cè)叩，清音轉(zhuǎn)濁音，叩出內(nèi)外側(cè)（肺尖寬度正常5cm）b、肺下界：第二肋骨從上住下叩（鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別 為6、8、10肋間）c、肺下界移動度：于肩胛線先叩出肺下界，囑患者深吸氣屏氣，叩出肺下界最低點(diǎn)

18、，深呼氣屏氣叩出肺下界最高點(diǎn)，最高與最低點(diǎn)之間的距離（正常6-8cm）,胸部檢查——肺下界移動度,胸部檢查——肺部叩診音,正常肺組織 清音 肺氣腫 過清音 肺實(shí)變 濁音 大量胸腔積液 實(shí)音 氣胸 鼓音,胸部檢查——正常胸部叩診音

19、,胸部檢查——肺部聽診（正常呼吸音）,支氣管呼吸音:空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音（喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近，吸氣＜呼氣）肺泡呼吸音（正常肺野，吸氣＞呼氣）支氣管肺泡呼吸音（胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)，吸氣≈呼氣）,胸部檢查——肺部聽診（異常呼吸音）,異常肺泡呼吸音增強(qiáng)：運(yùn)動、發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、一側(cè)肺部病變健側(cè)代償性增強(qiáng)減弱：胸廓活動受限、呼吸肌病變?nèi)缂o力、膈肌癱瘓、支氣管阻塞、胸

20、腔積液、積氣、腹部疾?。┖魵庖粞娱L：下呼吸道部分阻塞如支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫呼吸音粗糙：炎癥、水腫,胸部檢查——肺部聽診（異常呼吸音）,異常支氣管呼吸音 即正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音見于肺實(shí)變、大空腔、壓迫性肺不張如支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎、胸腔積液,胸部檢查——肺部聽診（啰音）,濕啰音氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音）粗濕啰音（大水泡音）：多發(fā)生于氣管、主支氣管，見于支氣

21、管擴(kuò)張、肺結(jié)核及肺膿腫空洞、痰無法排出中濕啰音（大水泡音）：發(fā)生于中等大小支氣管，見于支氣管炎、支氣管肺炎等 細(xì)濕啰音（小水泡音）：多發(fā)生于小支氣管，見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血、肺梗死等捻發(fā)音：多發(fā)生于細(xì)支氣管和肺泡壁，吸氣未期，見于肺炎早期、肺泡肺炎等,胸部檢查——肺部聽診（啰音）,干啰音氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘高調(diào)干啰音（

22、或哨笛音）低調(diào)干啰音（或鼾音）,胸部檢查——肺部聽診（語音共振、胸膜摩擦音）,語音共振減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、肺氣腫等增強(qiáng)見于肺實(shí)變胸膜摩擦音,呼吸系統(tǒng)常見疾病的體征,胸廓 呼吸運(yùn)動 氣管 語顫 叩診 呼吸音 羅音 語音共振大葉肺炎 對稱 患側(cè)減弱 居中 患側(cè)增強(qiáng) 濁音 支氣管 濕

23、 增強(qiáng) 呼吸音肺氣腫 桶狀 雙側(cè)減弱 居中 雙側(cè)減弱 過清 減弱 無 減弱哮喘 對稱 雙側(cè)減弱 居中 雙

24、側(cè)減弱 過清 減弱 干 減弱肺水腫 對稱 雙側(cè)減弱 居中 正常/減弱 濁音 減弱 濕 正常/ 減弱肺不張 患側(cè)平坦 患側(cè)減弱 患側(cè)移 患側(cè) 減弱 濁音 減弱/消失 無 減弱/消失胸腔積液 患側(cè)飽滿 患側(cè)減弱 健側(cè)移 減弱/消失 實(shí)音

25、 減弱/消失 無 減弱氣胸 飽滿 減弱/消失 健側(cè)移 減弱/消失 鼓音 減弱/消失 無 減弱/消夫,五、心臟檢查,心臟檢查——心臟正面觀,心臟檢查——心臟血流,體循環(huán)左心室（經(jīng)主動脈瓣）→主動脈→全身動脈系統(tǒng)→組織→毛細(xì)血管（氣體交換）→靜脈系統(tǒng)→上、下腔靜脈→右心房 肺循環(huán)右心室（經(jīng)肺動脈瓣）→肺動脈→肺組織→肺毛細(xì)血管（氣體交換）

26、→肺靜脈→左心房,心臟檢查——心臟視診,胸廓畸型：心前區(qū)隆起（多見于先心病或兒童期心臟病變）雞胸、漏斗胸、脊柱畸型心尖搏動（位于第5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm，直徑范圍2-2.5cm）增強(qiáng)：、運(yùn)動后、高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢、減弱：心包積液、縮窄性心包炎、心肌病變、 肺部疾病心前區(qū)搏動胸骨左緣第3～4肋間（右室肥厚）劍突下搏動（右室肥厚、腹主A瘤）心底部搏動（肺A辦區(qū)、主A辦區(qū)）,心臟檢查——心臟

27、視診,患者取臥位，充分暴露胸部。檢查者視線與胸廓平行，便于觀察心前區(qū)搏動和胸廓注意有無心前區(qū)隆起或凹陷心尖搏動注意描述位置、強(qiáng)度搏動范圍有無異常搏動、異位搏動,心臟檢查——心臟觸診,a、心尖搏動b、心前區(qū)搏動c、震顫d、心包摩擦感,心臟檢查——叩診,相對濁音 絕對濁音,心臟檢查——心界叩診,左界：首先于心尖搏動外2～3cm處開始由外向內(nèi)逐個(gè)肋間向上直至第2肋間右界：先叩出肝上界，然后于其上

28、一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間于每一肋間逐一作出標(biāo)記。,,(左鎖骨中線至胸骨中線8～10cm),心臟叩診,心臟叩診,,心臟檢查——心臟聽診（各瓣膜區(qū)位置）,二尖瓣區(qū) 心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第2區(qū) 胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū) 胸骨下端左緣,心臟檢查——心臟聽診,心臟瓣膜區(qū)及聽診順序 二尖瓣、肺動脈瓣、主動脈瓣、主動脈瓣二區(qū)、三尖瓣聽診

29、內(nèi)容 心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音,心臟檢查——心臟聽診,早搏房顫 強(qiáng)弱不一 心律絕對不規(guī)則 脈搏短拙,心臟檢查——心臟聽診（心音）,第一心音：心室收縮，二、三尖瓣突然關(guān)閉第二心音：心室舒張，主動脈辦、肺動脈辦突然關(guān)閉第三心音：心室舒張?jiān)缙?，血流自心房沖擊室壁、腱索、乳頭肌第四心音：心室舒張未期，心房收縮使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張、振動。,心臟檢查——聽診（心音）,第一心音增強(qiáng)：甲亢、貧血、發(fā)熱

30、、二尖瓣狹窄第一心音減弱：二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不 全、心肌病變、心力衰竭第二心音增強(qiáng)：高血壓、動脈粥樣硬化、肺心病第二心音減弱：低血壓、主動脈、肺動脈瓣狹窄第一心音分裂：完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯第二心音分裂：房間隔缺損（肺動脈瓣關(guān)閉延遲）,心臟檢查——心臟聽診（雜音）,1、血流加速：發(fā)熱、甲亢、運(yùn)動后、貧血2、異常通道：動脈導(dǎo)管未閉、房、室間隔缺損3、瓣膜病變：

31、狹窄及關(guān)閉不全4、異常結(jié)構(gòu)：乳頭肌、腱索斷裂殘端漂浮,心臟檢查——心臟雜音聽診要點(diǎn),雜音描述： 時(shí)相 部位 性質(zhì) 強(qiáng)度 傳導(dǎo) 改變體位影響,雜音分級1、很弱，難以聽見、易忽略2、輕度，需仔細(xì)聽才能聽見3、中度，明顯的雜音4、中度，明顯的雜音伴震顫5、響亮，明顯震顫6、響亮，稍離開胸壁都能聽見，伴明顯震顫,六、腹部檢查,腹部檢查——腹部體表標(biāo)志,腹部檢查——腹部分區(qū) （九分法）,

32、右上腹：肝右葉、膽、結(jié)腸肝曲、右腎、腎上腺右側(cè)腹：升結(jié)腸、空腸、右腎右下腹：盲腸、闌尾、回腸下端、男女右側(cè)生殖器上腹部：胃、12指腸、胰、橫結(jié)腸、腹主A、大網(wǎng)膜中腹部：12指腸、空腸、回腸、腹主A、大網(wǎng)膜下腹部：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、 膀胱、子宮左上腹：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、腎上腺左側(cè)腹：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎左下腹：乙狀結(jié)腸、男、女性生殖器官,腹部檢查——腹部視診,腹部外形　腹部呼吸運(yùn)動

33、　腹壁靜脈（據(jù)走向判斷門靜脈或上、下腔靜脈阻塞）　胃腸型及腸蠕動波　皮膚、色素、疝、瘢痕,腹部檢查——腹部觸診,腹壁緊張度壓痛、反跳痛臟器觸診腹部腫塊,觸診要點(diǎn)：1、注意體位（腹肌放松）2、由淺入深3、由正常部位向病變部位觸診4、肝脾觸診需配合呼吸5、腫塊需描述部位、大小、形態(tài)、邊界、表面是否光滑、硬度、與周圍組織關(guān)系,腹部檢查——腹部觸診: 肝,腹部檢查——腹部觸診: 肝,肝臟腫大需描述以下內(nèi)容：

34、 大小 質(zhì)地（分三級：質(zhì)軟、質(zhì)中、質(zhì)硬） 邊緣和表面狀態(tài) 壓痛肝頸回流征：肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯。,腹部檢查——脾觸診,仰臥法 側(cè)臥法,腹部檢查——脾觸診,輕度腫大 肋下2cm以內(nèi),只測I線 中度腫大 臍以上，肋下2c

35、m以上 重度腫大 超過臍水平或前正中線 重度腫大需測II、III線,腹部檢查——腹部腫塊,觀察腫塊部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、有無搏動、有無壓痛,腹部檢查——腹部叩診,方法：間接叩診法順序：左下腹逆時(shí)針叩至右下， 再至臍部正常腹部叩診音：大部分區(qū)域?yàn)楣囊?，只有肝、脾、增大的膀胱、子宮及側(cè)腹部近腰肌處為實(shí)音,腹部檢查——肝濁音界叩診,肝上界：從肺區(qū)沿右鎖骨中線、腋中線、肩胛線向下叩診，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為

36、濁音時(shí)即為肝上界（相對濁音界），正常為右鎖骨中線第5、7、10肋間。肝下界：由腹部沿鎖骨中線向上叩，鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界 肝上、下界間的距離正常為9～11cm,腹部檢查——移動性濁音叩診,檢查方法：患者仰臥，檢查者自臍部開始向患者左側(cè)叩診，當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指固定不動，囑患者右臥位，繼續(xù)叩診，原來的濁音變?yōu)楣囊簦砻鳚嵋粢苿?，同樣方法向右?cè)叩診，叩得鼓音變?yōu)闈嵋艉蠊潭ò逯?，囑患者左?cè)臥，原來的濁音變

37、為鼓音，提示移動性濁音陽性，腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，移動性濁音陽性。,卵巢囊腫及腹水鑒別,,腹部檢查——腹部聽診,腸鳴音：在臍周部聽診至少1分鐘聽診內(nèi)容：頻率（4-5次/分）、強(qiáng)弱、音調(diào) 血管雜音 注意部位、強(qiáng)度、雜音性質(zhì),,,七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——神經(jīng)反射,反射弧構(gòu)成： 感受器→傳入神經(jīng)→中樞→傳出神經(jīng)→效應(yīng)器反射還受高級神經(jīng)中樞控制，如椎體束以上病變，

38、可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)病理反射及生理反射亢進(jìn)。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——膝反射,,膝反射,,坐位檢查 小腿完全松弛與大腿成直角并完全松弛，右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。臥位檢查 患者仰臥，檢查者左手托起膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度，右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌腱。 正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，小腿伸展。雙側(cè)對比,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——肱二頭肌反射,檢查方法 前臂屈曲，檢查者以左

39、拇指置于患者肘部肱二頭肌肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——跟踺反射（踝反射）,操作： 患者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢外旋外展位。檢查者左手抵患者足部使背屈成直角，右手持叩診錘叩擊跟腱。雙側(cè)對比。 正常反應(yīng)： 腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，左手感覺有抵抗的感覺。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——腹壁反射,檢查方法：患者仰臥，下肢屈曲，放松腹壁，用鈍頭竹簽分別于上、中

40、、下沿圖示方向輕劃腹壁皮膚正常反應(yīng)：可見上、中、下局部腹肌收縮或臍孔移位,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——反射強(qiáng)度分級,0級：無反射1級：肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱2級：肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動均有，為正常3級：反射增強(qiáng)，可為正?；虿±頎顩r4級：反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——腦膜刺激征,頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者一手置于患者胸前，另一只手托患者頸部作屈頸動作，如感覺抵抗力增強(qiáng)即為頸強(qiáng)直或頸部阻力增高

41、，排除頸部肌肉或頸椎局部病變后，可認(rèn)為腦膜刺激征陽性。 巴氏征：檢查方法同上，若患者雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。 克氏征：患者仰臥，檢查者將患者小腿抬起使大腿與身體成90度，正常人小腿與大腿可伸達(dá)135度以上，如達(dá)不到或受阻且伴疼痛、痙攣，則為陽性,克氏征檢查方法,陽性：伸膝受阻（＜135度）伴疼痛與屈肌痙攣。,布氏征陽性：雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲,神經(jīng)系統(tǒng)檢查——病理反射（巴彬斯基征）,心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音,

42、八 輔助診斷結(jié)果判斷,X線片閱讀 肺部感染 肺占位性病變 正常胸部正位片 四肢關(guān)節(jié)片,,正常胸部后前位片,,,,,,輔助診斷結(jié)果判斷,肺分葉、分段,輔助診斷結(jié)果判斷,左側(cè)胸腔積液,輔助診斷結(jié)果判斷,,輔助診斷結(jié)果判斷,,輔助診斷結(jié)果判斷,輔助診斷結(jié)果判斷,,輔助診斷結(jié)果判斷,,輔助診斷結(jié)果判斷,

43、,輔助診斷結(jié)果判斷,,輔助診斷結(jié)果判斷,,輔助診斷結(jié)果判斷,,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,血常規(guī)（紅細(xì)胞）：血紅蛋白 120~160g/L （男） 110~150g/L （女）紅細(xì)胞數(shù)4.0~5.5×1012/L （男）3.5~5.0×1012/L（女）增多：相對性增多：血容量減少（嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、尿崩癥、四亢危象、酮癥酸中毒）絕對性增多：紅細(xì)

44、胞增多癥（真性、繼發(fā)性）,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,血常規(guī)（白細(xì)胞）白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4~10×109/L 分類（%） ：中性粒細(xì)胞55~75、淋巴細(xì)胞20~40、嗜酸性粒細(xì)胞0.5~5、嗜堿性粒細(xì)胞0~1、單核細(xì)胞3~8。粒細(xì)胞增多伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多：急性感染、急性中毒（化學(xué)、生物）、白血病、惡性腫瘤粒細(xì)胞減少伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少：傷寒、副傷寒、某些流感、瘧疾、黑熱病、血液疾病、理化損傷、自身免疫性疾病嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病、

45、寄生蟲、皮膚病、血液病嗜堿性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病、血液病、惡性腫瘤,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,血常規(guī)（白細(xì)胞）淋巴細(xì)胞增多：生理性病理性：感染性疾病（主要為病毒感染，麻疹、風(fēng)疹、水痘、腮腺炎、梅毒、弓形蟲、流出熱、另肺結(jié)核、梅毒、布魯菌）、腫瘤性疾病、移植排異反應(yīng)淋巴細(xì)胞減少：腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥、免疫缺陷病、,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,血常規(guī)（血小板）血小板計(jì)數(shù)正常值：100 ~300×109/L 血小板減少：血液

46、疾病、放射損傷、ITP、SLE、DIC、輸血后血小板減少癥、脾腫大、肝硬化血小板增多：骨髓增殖性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、白血病）、反應(yīng)性增多（急性感染、急性溶血,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,尿常規(guī)外觀：血尿（鏡下血尿：紅細(xì)胞＞3個(gè)/高倍視野；肉眼血尿＞1ml/L） 多見于結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、外傷、血液疾病、腎小球疾病血紅蛋白尿：溶血性貧血膽紅素尿：梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸膿尿和菌尿：感染乳糜尿：絲蟲病、腎周淋巴管

47、梗阻、,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,尿常規(guī)PH值降低：酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿病、低鉀性代謝性堿中毒、藥物反應(yīng)PH值增高：堿中毒、尿蛋白：生理性（劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、寒冷、精神緊張）、病理性（腎性、血源性）尿糖：酮體：,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,尿常規(guī)尿膽紅素陽性：急性黃疸型肝炎、阻塞性黃疸、膽汁淤積、尿膽元陽性：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸鏡檢：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型痰結(jié)核桿菌判定抗酸染色分枝桿菌陽性，可診斷為開放性肺結(jié)核。,

48、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,血糖：空腹血糖3.9~6.1mmol/L， ＞7為高糖血癥7~8.4 mmol/L為高糖血癥8.4 ~10.1mmol/L為中度增高＞ 10.1mmol/L為重度增高生理性增高病理性增高：糖尿病、內(nèi)分泌病、應(yīng)激、藥物影響＜3.9mmol/L為低血糖，見于胰島素過量、內(nèi)分泌因素（腎上腺H、生長H缺乏）、酒精中毒、特發(fā)性低血糖,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,肝功能（蛋白測定）血清總蛋白STP：60~80g/L 球

49、蛋白（＜40%）G 清蛋白A（＞60%）清蛋白和球蛋白比值（A/G）：1.5~2.5：1STP和A增高：血液濃縮、腎上腺皮質(zhì)功能減退STP和A減少：營養(yǎng)不良、腎病、慢性消耗性疾病STP和G增高：慢性肝臟疾病、自身免疫疾病、慢性炎癥及感染（結(jié)核病、瘧疾、血吸蟲）G減少：生理性、腎上腺皮質(zhì)H和免疫抑制劑、先天性A/G倒置：見于嚴(yán)重肝功能損害、多發(fā)性骨髓瘤,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,肝功能 血清總膽紅素（STB）3.4~171um

50、ol/L血清結(jié)合膽紅素（CB）非結(jié)合膽紅素（UCB）臨床意義：1、判斷有無黃疸 2、根據(jù)CB/STB比值判斷黃疸病因 ＜20% 溶血性黃疸 20~50% 肝細(xì)胞性黃疸 50% ＞ 梗阻性黃疸,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷,肝功能：血清丙氨酸（谷丙）轉(zhuǎn)氨酶ALT：10~40U/L血清天冬氨酸（谷草）轉(zhuǎn)氨酶AST：10~40U/

51、L急性病毒性肝炎：ALT升高更明顯，ALT/AST＞1慢性病毒性肝炎：AST升高較明顯， ALT/AST＜1酒精性肝病： ALT/AST＜1急性心肌梗死后6~8小時(shí)，AST增高，18~24小時(shí)達(dá)高峰，4~5天后恢復(fù)。,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（血脂）,總膽固醇： ＜5.2mmol/L 合適水平 5.23~5.69mmol/L 邊緣水平 ＞5.72mmol/L

52、 升高（高脂血癥、動脈 粥樣硬化、血液濃縮等）甘油三酯：0.56~1.70mmol/L 增高見于冠心病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、 肥胖癥、糖尿病、痛風(fēng)高密度脂蛋白：1.03~2.07mmol/L （清除CHO，防止 動脈粥樣硬化）低密度脂蛋白：用于判斷動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)；與冠 心病發(fā)病呈正相關(guān)。

53、 ≤3.12mmol/L，合適水平 3.15~3.16mmol/L，邊緣水平 ＞3.64mmol/L,升高,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（血脂）,腎功能血肌酐：88.4~176.8umol/L增高：各種原因引起的腎小球過濾功能減退血尿素氮：3.2~7.1mmol/L增高見于：1、器質(zhì)性腎功能損害

54、 2、腎前性少尿（肌酐升高不明顯） 3、蛋白質(zhì)分解或攝入過多（肌酐升 高不明顯）見于高熱、出血、大面積燒 傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、高蛋白飲食等。血尿酸：150~416umol/L(男）89~357umol/L（女）增高：1、腎小球?yàn)V過功能及腎小管重吸收功能損傷 2、體內(nèi)生成異常增多：痛風(fēng)、長期服利尿藥,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（HIV),初篩試驗(yàn)：

55、酶聯(lián)免疫法（Elisa）兩次陽性者 和確定為初篩陽性。 確認(rèn)試驗(yàn)：蛋白印跡法 CD4-T淋巴細(xì)胞：是人體免疫系統(tǒng)中一種重要的免疫細(xì)胞。是HIV的攻擊對象，CD4記數(shù)能夠直接反映人體免疫功能。  正常成人的CD4細(xì)胞750±250個(gè)/ul，艾滋病病毒感染者的CD4細(xì)胞出現(xiàn)進(jìn)行性或不規(guī)則性下降，提示免疫系統(tǒng)受到了嚴(yán)重?fù)p害，當(dāng)CD4細(xì)胞小于200個(gè)時(shí)就可能會發(fā)生多種嚴(yán)重

56、性機(jī)會性感染或腫瘤。HIV感染者的CD4記數(shù)水平低于350個(gè)需進(jìn)行治療。,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（甲肝）,HAVAg：糞便HAVIgA陽性是早期診斷 指標(biāo)之一 HAVIgM：陽性說明機(jī)體正在感染HAV HAVIgG：陽性見于感染后人群 。,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷（病毒性肝炎）,乙肝： HBsAg：是HBV的表殼，本身不具傳染性，做為攜 帶者或感染性標(biāo)志之一。 抗HBs：是保護(hù)性

57、抗體，感染或注射乙肝病毒后獲 得性免疫。 HBeAg：乙肝活動期，并有較強(qiáng)的傳染性 HBeAb：大部分乙肝病毒被清除，復(fù)制減少，傳染 性降低。慢性乙肝、肝硬化、肝癌陽性率分別 為48%；68.3%；80%。 HBcAg：外面被表面抗原包裹，一般情況下不易檢 測出來，提示有感染性HBV存在，含時(shí)越多，

58、 表示復(fù)制越活躍，傳染性強(qiáng)，預(yù)后較差 HBcAb：對機(jī)體無保護(hù)作用，持續(xù)時(shí)間長，可作為 獻(xiàn)血員的篩選指標(biāo)。,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果判斷——麻疹,血清抗體測定：于病程早期及恢復(fù)期各采血一次作凝血抑制試驗(yàn)或中和試驗(yàn)，抗體效價(jià)增高4倍以上為陽性。ELISA法測定血中特異性IgM，疹后3日呈陽性，2周時(shí)達(dá)高峰。白細(xì)胞總數(shù)降低，淋巴細(xì)胞相對增高。,九 肺 心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇——針對呼吸循環(huán)驟停采取的搶救

59、措施,方法：以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。初期復(fù)蘇：徒手心肺復(fù)蘇后期復(fù)蘇：借助專用的設(shè)備和技術(shù)建立和維持有效 的肺泡通氣和循環(huán)功能同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。復(fù)蘇后治療：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷 （腦復(fù)蘇）如脫水、降溫、激素治療、維 持水電解質(zhì)平衡。,心肺復(fù)蘇——針對呼吸循環(huán)驟停采取的搶救措施,方法：以人工呼吸代替病人的自主呼吸，

60、以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。初期復(fù)蘇：徒手心肺復(fù)蘇后期復(fù)蘇：借助專用的設(shè)備和技術(shù)建立和維持有效 的肺泡通氣和循環(huán)功能同時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。復(fù)蘇后治療：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷 （腦復(fù)蘇）如脫水、降溫、激素治療、維持水電解質(zhì)平衡。,心肺復(fù)蘇——診斷,1）突然意識喪失或伴抽搐。 2）大動脈搏動消失、血壓測不到。 3）瞳孔散大

61、、固定、光反射消失 4）心音消失 5）呼吸停止檢查時(shí)間不宜太長,心肺復(fù)蘇——步驟,A airway 開放氣道B breathing 有效的人工呼吸C circulation 建立有效循環(huán)——心臟按壓最新操作指南改為C A B,心肺復(fù)蘇——胸外心臟按壓術(shù),準(zhǔn)備工作1、檢查頸動脈搏動是否消失

62、，雙側(cè)不能同時(shí)檢查，檢查時(shí)間5~10秒2、迅速將患者移至硬板床或平地上；3、 施術(shù)者位于患者一側(cè)，可采用跪式或站立,心肺復(fù)蘇——胸外心臟按壓術(shù),原理——胸泵機(jī)制 按壓時(shí)，胸內(nèi)壓力明顯升高并傳送至心臟和血管，驅(qū)使血液流動。放松時(shí)，胸內(nèi)壓下降并低于大氣壓，靜脈血回流至心臟。 只要操作正確即能建立暫時(shí)的人工循環(huán)，維持腦組織的灌流，防止腦細(xì)胞的不可逆損害。,心肺復(fù)蘇——操作步驟,（1）解

63、開患者上衣，暴露胸部。（2）定位：胸骨中下1/3處（3）一只手的掌根部置于按壓部位，另一手掌重疊放于這只手背上（4）連續(xù)向下按壓，頻率≥100次/分（5）成人胸骨下陷≥5cm,心肺復(fù)蘇——胸外心臟按壓術(shù),心肺復(fù)蘇——胸外心臟按壓術(shù) 要點(diǎn),肘關(guān)節(jié)伸直。按壓和放松時(shí)間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)，規(guī)律、均勻地進(jìn)行。手指不能接觸胸壁，放松時(shí)雙手不要離開胸壁，用身體重量向下按壓每隔2分鐘檢查頸動脈搏動是否恢復(fù)，按壓中斷時(shí)間

64、不得超過10秒。,心肺復(fù)蘇——人工呼吸,原理 深吸氣后用力吹出的氣體氧濃度可達(dá)16%，成人病人所獲的潮氣量達(dá)800ml，肺功能正常者PaO2可達(dá)75mmHg（95~100mmHg），SaO2可高于95~98%）?？梢怨?yīng)細(xì)胞所需的氧。,心肺復(fù)蘇——人工呼吸,術(shù)前準(zhǔn)備快速判斷呼吸是否停止迅速將患者移至硬板床或平地上清潔手帕或紗布一塊備用。施術(shù)者位于患者一側(cè)。,a、解開患者上衣，暴露胸部，松開褲帶。b、一手

65、插入患者頸后向上托，一手按壓前額使頭后仰，頸項(xiàng)后伸，以保持呼吸道通暢。C、用紗布清除患者口腔異物。,心肺復(fù)蘇——人工呼吸開放氣道,心肺復(fù)蘇——人工呼吸,a、以壓前額的手的拇指和食指緊捏患者鼻孔，另一手食指和中指抬起下頜，使下頜尖、耳垂線與地面垂直，將患者口張開。b、深吸氣，將口緊貼并包住患者口部，作深而緩慢的吹氣，持續(xù)2秒以上，至病人胸部上抬。C、脫離患者口部，放松捏鼻孔的手指，讓其自然呼氣。 每次吹氣量為500～10