口腔頜面部感染與損傷

1、口腔頜面部感染與損傷,黑龍江省醫(yī)院整形頜面外科 高崧瀛E-mail:gaosongying@163.com,Company Logo,提出疑問？,1.大家是否有過牙痛的經(jīng)歷？ 2.口腔頜面部有什么特點(diǎn)？； 3.口腔頜面部感染與其他部位感染相比有何特殊性？ 4.口腔頜面部損傷有什么特點(diǎn)？,Company Logo,學(xué)習(xí)綱要,Company Logo,復(fù)習(xí)口腔頜面部解剖,界限 上界：額部發(fā)際線

2、 下界：舌骨 左右界：顳骨乳突前方,Company Logo,復(fù)習(xí)口腔頜面部解剖,分區(qū),Company Logo,復(fù)習(xí)口腔和面部解剖,器官分區(qū),Company Logo,口腔頜面解剖特點(diǎn),功能部位多（畸形與功能障礙） 位置表淺（早發(fā)現(xiàn)） 血運(yùn)豐富（抗感染，易出血） 皮膚易于伸展（成型手術(shù)，鄰位皮瓣） 有較多潛在間隙 特殊組織——牙齒,Company Logo,復(fù)習(xí)口腔和面部解剖

3、,,Company Logo,,口腔頜面部感染(infection of oral and maxillofacial region),Company Logo,口腔頜面易感染因素,1.口腔與外界相同，口腔內(nèi)常駐菌群多； 2.牙源性感染是口腔獨(dú)有的感染； 3.存在多個(gè)間隙，有疏松結(jié)締組織； 4.血管和淋巴組織豐富，靜脈無瓣膜； 5.面部毛囊、皮脂腺、汗腺多，也是細(xì)菌的常駐部位；,

4、Company Logo,口腔頜面部感染途徑,1.牙源性 2.腺源性 3.損傷性 4.血源性 5.醫(yī)源性,Company Logo,口腔頜面部感染常見致病菌,1.金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌最常見 ； 2.其次為大腸桿菌、綠膿桿菌；3.偶見厭氧菌；4.特異性感染：梅毒、放線菌、結(jié)核5.多種細(xì)菌混合性感染。,Company Logo,口腔頜面部感染癥狀,（一）局部癥狀 1.紅、腫、熱、痛和功能障

5、礙； 2.膿液性狀：黃色粘稠膿液（金葡菌）、 淡紅色或淡黃色稀薄膿液（鏈球菌）、 翠綠色稍粘稠伴酸臭味膿液（綠膿桿菌） 灰白或灰褐色膿液，伴腐敗壞死臭味（提示混合菌感染）,Company Logo,口腔頜面部感染癥狀,（二）全身癥狀 1. 輕者可無全身癥狀； 2. 嚴(yán)重者可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身乏力、不適等全身感染癥狀； 3.病情嚴(yán)重且時(shí)間長者可有代謝紊亂、水電失衡、中毒性休克，最后昏

6、迷死亡； 4.慢性者可有持續(xù)低熱、全身衰弱、營養(yǎng)不良及貧血等。,Company Logo,口腔頜面部感染癥狀,（三）化驗(yàn)檢查 1.白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，核左移； 2.肝功、腎功異常； 3.離子紊亂，水電失衡、酸中毒的表現(xiàn)；,Company Logo,口腔頜面部感染診斷,1.紅腫熱痛等主要表現(xiàn)； 2.成膿后主要是波動(dòng)感； 3.壓痛點(diǎn)，凹陷性水腫； 4.穿刺； 5.彩超、CT，或在其引

7、導(dǎo)下穿刺； 6.X線可了解是否有骨髓炎或死骨形成等。,Company Logo,口腔頜面部感染治療,1.局部治療：局部清潔、減少刺激，外敷中藥； 2.手術(shù)治療：1）切開引流，2）病灶清除； 3.全身治療： 1）抗菌藥物； 2）全身支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，減輕中毒癥狀；,Company Logo,常見感染,智齒冠周炎,Company Logo,病因,人類飲食結(jié)構(gòu)的變化帶來咀嚼器官

8、的退化，造成頜骨長度與牙列所需長度的不協(xié)調(diào)。下頜第三磨牙是牙列中萌出最晚的牙，萌出位置不足，可導(dǎo)致不同程度的阻生。牙冠部分或全部為牙齦瓣所覆蓋，形成盲袋，食物殘?jiān)?、?xì)菌極易存留，加之咀嚼運(yùn)動(dòng)常有損傷，形成潰瘍。,Company Logo,病因,,Company Logo,臨床表現(xiàn),多以急性炎癥出現(xiàn)，初期磨牙后區(qū)不適，咀嚼、吞咽、開口活動(dòng)時(shí)疼痛加重。嚴(yán)重者可有自發(fā)性跳痛或耳顳放射痛。炎癥侵及咬肌時(shí)可張口受限。 局部檢

9、查時(shí)，見口腔不潔，有異味，牙齦紅腫，齦瓣邊緣糜爛，觸痛陽性，輕壓有時(shí)可見膿液，鄰牙可有叩擊痛。 輔助檢查：X線攝片檢查。,Company Logo,治療原則,1.局部沖洗； 2.抗菌藥物應(yīng)用及全身支持治療； 3.切開引流術(shù)； 4.冠周齦瓣切除術(shù)； 5.下頜智齒拔出術(shù)。,Company Logo,常見感染,口腔頜面部間隙感染,Company Logo,常見的頜面

10、部間隙感染,1.眶下間隙（infraorbital space)感染；2.頰間隙(buccal space)感染；3.顳間隙(temporal space)感染；4.顳下間隙(infratemporal space)感染；5.咬肌間隙(massesteric space)感染；6.翼下頜間隙(pterygomandibular space)感染；,Company Logo,常見的頜面部間隙感染,7.舌下間隙(sublingua

11、l space)感染；8.咽旁間隙(parapharyngeal space)感染；9.下頜下間隙(submandibular space)感染；10.頦下間隙(submental space)感染；11.口底多間隙(cellulitis of the floor of the mouth)感染；（重點(diǎn)）,Company Logo,口底蜂窩織炎,口底多間隙感染，又稱口底蜂窩織炎,曾被認(rèn)為是頜面部最嚴(yán)重而治療最困難的感染之一。

12、 下頜骨與舌及舌骨之間有多組肌群，其行走又互相交錯(cuò)，在肌與肌之間，肌與下頜骨之間充滿疏松結(jié)締組織及淋巴結(jié)，因此，口底各間隙之間相互通連。,Company Logo,基本原則和操作技術(shù),口底多間隙感染全身及局部反應(yīng)均嚴(yán)重，如不能得到及時(shí)控制時(shí)，感染可能沿頸深筋膜間隙向下擴(kuò)散至頸部甚至達(dá)到縱隔形成更為嚴(yán)重的頸部多間隙感染或縱隔膿腫。急性下行性縱隔膿腫時(shí)一種發(fā)展迅速的致死性疾病，死亡率高達(dá)40%-50%。,Company Lo

13、go,口底蜂窩織炎,感染來源：可來自下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎的感染擴(kuò)散；下頜下腺炎、淋巴結(jié)炎、急性扁桃體炎，口底軟組織和頜骨的損傷等。 病原菌：葡萄球菌、鏈球菌、厭氧鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、產(chǎn)氣梭形芽孢桿菌、水腫梭形芽孢桿菌、敗血梭形芽孢桿菌等及混合菌群感染。,Company Logo,口底蜂窩織炎,臨床特點(diǎn)：1.化膿性病原菌引起的口底蜂窩織炎，病變初期腫脹多在一側(cè)下頜下間隙或舌

14、下間隙。炎癥進(jìn)展擴(kuò)散至整個(gè)口底間隙時(shí)，則雙側(cè)下頜下、舌下、口底及頦部均有彌漫性腫脹；2.腐敗壞死性病菌引起的，則表現(xiàn)為軟組織的廣泛水腫。進(jìn)展迅速，皮膚紫紅色、劇痛、波動(dòng)感，可有捻發(fā)音。切開后大量咖啡色、稀薄、惡臭混有氣泡的膿液，并見組織變色，無明顯出血；,Company Logo,口底蜂窩織炎,臨床特點(diǎn)：3.病人舌體僵硬，言語不清，吞咽及呼吸困難，不能平臥煩躁不安，口唇青紫，有“三凹征”，此時(shí)有窒息危險(xiǎn)；4.X線及胸CT檢查發(fā)現(xiàn)有

15、縱隔內(nèi)陰影或縱隔增寬，嚴(yán)重者可有心包積液、胸腔積液等；5.病人全身中毒癥狀嚴(yán)重，呼吸短淺，脈搏頻弱，體溫反而不升，出現(xiàn)血壓下降，休克。,Company Logo,口底蜂窩織炎,治療原則：1.廣譜抗生素（如菌必治、泰能，加用替硝唑、奧硝唑等）菌培養(yǎng)加藥敏；2.全身支持治療（營養(yǎng)、水電解質(zhì)、吸氧、輸血、輸液）；3.及早做好氣管切開準(zhǔn)備，必要時(shí)及時(shí)氣管切開；4.切開引流應(yīng)根據(jù)腫脹部位及范圍，從口外進(jìn)行，必要時(shí)做廣泛切開；并應(yīng)充分分離

16、口底肌群；5.嚴(yán)重者應(yīng)由口外、胸外、內(nèi)科、麻醉科等聯(lián)合治療，降低死亡率。,Company Logo,常見感染,頜骨骨髓炎,Company Logo,頜面部特異性感染,一.化膿性頜骨骨髓炎；（重點(diǎn)）二.新生兒頜骨骨髓炎；（了解）三.放射性頜骨壞死（骨髓炎）。（了解）,Company Logo,化膿性頜骨骨髓炎,感染來源： 1.牙源性感染； 2.損傷性感染； 3.血源性

17、感染。 病原菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等。,Company Logo,化膿性頜骨骨髓炎,臨床特點(diǎn)：1.臨床發(fā)展過程可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段；2.可分為中央型頜骨骨髓炎和邊緣型頜骨骨髓炎；診斷： 依據(jù)病史、病因，臨床表現(xiàn)及X線檢查。急性頜骨骨髓炎全身及局部癥狀均明顯，與間隙感染相似，可有病源牙疼痛、扣痛、松動(dòng)及溢膿，患者下唇麻木是下頜骨骨髓炎的有力

18、證據(jù)，上頜骨常波及上頜竇，可有鼻腔溢膿。慢性者主要依據(jù)瘺道形成和溢膿。X線提示骨質(zhì)破壞及死骨形成。,Company Logo,化膿性頜骨骨髓炎,治療原則：1.急性期，早期、足量、有效抗生素，積極控制感染；2.全身支持治療（營養(yǎng)、水電解質(zhì)、吸氧、輸血、輸液）；3.物理理療（如超短波能緩解疼痛，促使腫脹及炎癥消退）；4.急性期，切開引流排膿及去除病灶，及早拔除病灶牙；慢性期，死骨摘除和病灶清除術(shù)；,Company Logo,,面頸部

19、淋巴結(jié)炎,Company Logo,面頸部淋巴結(jié)炎,感染來源： 1.牙源性感染； 2.口腔軟組織感染； 3.面部癤、癰或皮膚損傷感染； 4.上呼吸道或扁桃體感染（小兒多見） 病原菌：葡萄球菌、鏈球菌、結(jié)核菌等。,Company Logo,面頸部淋巴結(jié)炎,臨床特點(diǎn)：1.化膿性淋巴結(jié)炎；2.結(jié)核性淋巴結(jié)炎；診斷：

20、 依據(jù)病史，臨床表現(xiàn)即可以確診。形成膿腫后，可穿刺抽吸出膿液進(jìn)行鑒別。 化膿性淋巴結(jié)炎應(yīng)與化膿性下頜下腺炎相鑒別；結(jié)核性淋巴結(jié)炎應(yīng)與惡性淋巴瘤、唾液腺多形性腺瘤、頸部轉(zhuǎn)移性癌相鑒別；,Company Logo,面頸部淋巴結(jié)炎,治療原則：1.急性期，早期、足量、有效抗生素，積極控制感染；2.全身支持治療；3.物理理療（如超短波能緩解疼痛，促使腫脹及炎癥消退）；4.局限的、不能確診的可手術(shù)摘除病理明確；

21、5.結(jié)核性淋巴結(jié)炎應(yīng)抗結(jié)核治療。,Company Logo,常見感染,面部癤、癰,Company Logo,面部癤、癰,概念： 癤（furuncle)：單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥成為癤,其病變局限于皮膚淺層組織。 癰（carbuncle)：相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時(shí)發(fā)生急性化膿性炎癥。 病原菌：金黃色葡萄球菌。,Company Logo,面部癤、癰,臨床表現(xiàn)：1.癤初期表現(xiàn)為皮膚紅、腫、熱、痛

22、的小硬結(jié)，呈錐形隆起，2-3天出現(xiàn)黃白色膿頭，破潰后膿栓排出后，炎癥可自行消退，創(chuàng)口自行愈合，一般無全身癥狀；2.癰好發(fā)于唇部，疼痛及腫脹嚴(yán)重，形成迅速增大的紫紅色炎性浸潤塊。局部淋巴結(jié)腫大，全身中毒癥狀明顯，易伴發(fā)顱內(nèi)海綿竇靜脈炎，從而有較高的死亡率；,Company Logo,面部癤、癰,危險(xiǎn)三角：通常指兩側(cè)口角至鼻根聯(lián)線所形成的三角形區(qū)域。此區(qū)域內(nèi)有感染時(shí)，易在面前靜脈內(nèi)形成膿栓，影響正常靜脈血回流，并逆流至眼上靜脈，經(jīng)眶上而通

23、向顱內(nèi)海綿竇，產(chǎn)生海綿竇化膿性、血栓性靜脈炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。,Company Logo,面部癤、癰,治療原則：1.局部與全身治療相結(jié)合。在炎癥早期應(yīng)以局部治療為主，同時(shí)選用必要的藥物治療；2.避免損傷，嚴(yán)禁擠壓、挑刺、熱敷或石炭酸燒灼，防止感染擴(kuò)散；3.保持局部清潔，可用高滲或抗生素鹽水紗布濕敷；4.已明顯成膿而又久不破潰時(shí)，才可考慮切開引出膿液，切忌擠壓；5.癤伴局部蜂窩織炎和面癰病人應(yīng)結(jié)合全身應(yīng)用抗生素，疑有菌血、膿毒癥等應(yīng)

24、反復(fù)做血菌培養(yǎng)。劑量宜大，療程應(yīng)足夠，以防復(fù)發(fā)，重癥病人應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療。,Company Logo,口腔頜面部特異性感染,Company Logo,頜面部特異性感染,一.頜面部骨結(jié)核；二.頜面部放線菌病；三.頜面部梅毒。,Company Logo,口腔頜面部損傷(injuries of oral and maxillofacial region),Company Logo,幾個(gè)概念：多處傷：該部位的多個(gè)損傷，如多個(gè)軟組織創(chuàng)口

25、、下頜骨兩處以上的骨折等；多發(fā)傷：是指除口腔頜面部損傷以外，還存在顱腦傷、胸腹部傷或四肢傷等；復(fù)合傷：是指兩種以上的原因之上，如撞擊傷與燒傷或輻射傷并存。,Company Logo,口腔頜面部損傷傷員的急救,（一）.防止窒息； （二）.止血；（三）.抗休克； （四）.伴發(fā)顱腦損傷的急救；（五）.防治感染；（六）.創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分；（七）.包扎和后送。,Company Logo,口腔頜面部軟組織損傷,一、損傷類

26、型 1.擦傷； 2. 挫傷； 3.刺傷、切割傷； 4.撕裂傷或撕脫傷； 5.咬傷；,Company Logo,口腔頜面部軟組織損傷,二、清創(chuàng)術(shù) 1. 沖洗創(chuàng)口； 2. 清理創(chuàng)口； 3. 縫合； 縫合創(chuàng)口應(yīng)逐層縫合，消滅死腔，有感染或出血可能者，可放置引流。 清創(chuàng)原則上越早越好，總原則最好

27、6-8小時(shí)內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)也可以清創(chuàng)縫合，可能有感染局部濕敷，待感染控制后再行處理。,Company Logo,口腔頜面部軟組織損傷,三、口腔頜面部各類軟組織損傷的處理特點(diǎn) 1.舌損傷； 2. 頰部貫通傷； 3.腭損傷； 4.唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷； 5.腮腺、腮腺導(dǎo)管損傷； 6.面神經(jīng)損傷。,Company Logo,口腔頜面部牙或骨損傷,四、牙和牙槽突損傷

28、 1.牙損傷； （牙挫傷、牙脫位、牙折） 2.牙槽突骨折；（牙弓夾板固定）,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,五、頜骨骨折 1.下頜骨骨折,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,五、頜骨骨折（臨床表現(xiàn)） （一）.下頜骨骨折（正中聯(lián)合骨折、頦孔區(qū)骨折、下頜角骨折、髁突骨折） 1.骨折段移位； 2.咬合錯(cuò)亂；

29、 3.骨折段異常動(dòng)度； 4.下唇麻木； 5.張口受限； 6.牙齦撕裂。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,五、頜骨骨折 2.上頜骨骨折,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,五、頜骨骨折（臨床表現(xiàn)） （二）.上頜骨骨折（Le Fort I型、Le Fort II型、Le Fort III型） 1.骨折線；

30、 2.骨折段移位； 3.咬合關(guān)系錯(cuò)亂； 4.眶及眶周變化； 5.顱腦損傷；,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,五、頜骨骨折（診斷） 1.面部畸形； 2.咬合關(guān)系錯(cuò)亂； 3.異常動(dòng)度和骨摩擦感； 4.X線檢查、CT、三維CT重建等。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,五、頜骨骨折（治療） 1.治療時(shí)機(jī)；

31、 2.骨折的治療原則（AO原則）； 即骨折的解剖復(fù)位；功能穩(wěn)定性固定；無創(chuàng)外科；早期功能性運(yùn)動(dòng)。 3.骨折的復(fù)位方法：手法復(fù)位；牽引復(fù)位；手術(shù)切開復(fù)位。 4.手術(shù)入路（略） 5.固定方法：單頜固定、頜間固定、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,六、顴骨及顴弓骨折,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,六、顴骨及顴弓骨折（臨床表現(xiàn)）1.顴

32、面部塌陷畸形；2.張口受限；3.復(fù)視；4.神經(jīng)癥狀；5.瘀斑。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,六、顴骨及顴弓骨折（診斷）1.視診 瞳孔位置，眼球運(yùn)動(dòng)，從頭頂位觀察顴骨對(duì)稱性；2.觸診 壓痛、塌陷移位、局部可觸及臺(tái)階感；3.X線檢查 鼻頦位和顴弓切線位、三維CT重建。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,六、顴骨及顴弓骨折（治療）治療方法選擇： 1）輕度移位，畸形不明顯，無張口受限

33、、復(fù)視及神經(jīng)受壓等功能障礙者，可不手術(shù)； 2）凡有面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視者均應(yīng)手術(shù)； 3）雖無功能障礙但有明顯畸形者也可手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,七、鼻骨骨折（臨床表現(xiàn)）1.移位和畸形；2.鼻出血；3.鼻通氣障礙；4.眼瞼部瘀斑；5.腦脊液鼻漏。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,七、鼻骨骨折（診斷） 依據(jù)損傷史、臨床特點(diǎn)、歪曲畸形可診斷，腫脹

34、嚴(yán)重可掩蓋畸形，需影像學(xué)檢查。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,七、鼻骨骨折（診斷）,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,七、鼻骨骨折（治療） 1）鼻外復(fù)位法； 2）鼻內(nèi)復(fù)位法；,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,八、眶骨骨折（臨床表現(xiàn)）1.骨折移位；臺(tái)階感2.眼球內(nèi)陷；3.復(fù)視；4.眶周淤血、腫脹；5.眶下區(qū)麻木。診斷:X線片及眶CT易漏診，可三維CT重建治療：略。,Company

35、Logo,口腔頜面部骨損傷,九、骨折的愈合（一）二期骨愈合1.血腫形成；（4-8H)2.血腫機(jī)化；(24-72H)3.骨痂形成；(1-2W)4.骨痂改建。(6-8W開始，12W左右臨床愈合，5-6M骨折線消失。）,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,九、骨折的愈合（二）一期骨愈合 當(dāng)骨折達(dá)到解剖復(fù)位時(shí)，骨折固定穩(wěn)定，骨折對(duì)位嚴(yán)密 ，骨折的修復(fù)僅限在骨內(nèi)，不需要外骨痂及周圍軟組織參與，直接發(fā)生骨的改

36、建，成骨鈣化，修復(fù)骨折區(qū)。X線顯示沒有外骨痂形成，6周骨折線基本消失，臨床愈合時(shí)間比傳統(tǒng)提前2周左右，有利于早期功能鍛煉。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,九、骨折的愈合（三）牽張成骨的愈合 在合適的張力和拉力的作用下，會(huì)使骨組織和周圍軟組織具有成骨潛力的細(xì)胞迅速增殖、分化成成骨細(xì)胞，形成新骨來修復(fù)骨缺損或延長骨骼。,Company Logo,口腔頜面部骨損傷,十.戰(zhàn)傷 火器傷、燒傷、化學(xué)毒劑