干眼診斷與治療

1、干眼,四川大學(xué)華西醫(yī)院 佘春燕,眼表結(jié)構(gòu),您是否有一下癥狀？,眼干 異物感 燒灼感 眼紅 眼癢感 畏光 早上起床后睫毛有分泌物，粘 粘的，睜不開(kāi)眼 視力波動(dòng),淚液量的減少、質(zhì)的異常,,淚液動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低,眼表?yè)p傷,自覺(jué)癥狀,,,由于淚液分泌減少或／和淚液蒸發(fā)過(guò)多引起的一組淚膜異常性疾病，伴有眼部不適癥狀并可導(dǎo)致眼表病變。

2、 美國(guó)眼科學(xué)會(huì)臨床指南 (PPP, Preferred Practice Pattern, 2003),淚 膜,淚膜的構(gòu)成,結(jié)膜杯狀細(xì)胞?粘蛋白層淚腺及副淚腺?水樣層瞼板腺?類脂質(zhì)層,淚膜的分布,瞬目反射的完整性 （第V、VII對(duì)顱神經(jīng)支配）眼瞼的完整性,淚液的蒸發(fā),少部分淚液是通過(guò)蒸發(fā)代謝脂質(zhì)層的功能完善有著明顯影響,淚液的清除,大部分淚液是通過(guò)淚小點(diǎn)排入鼻腔淚道通暢

3、正常瞬目,干眼分類,,分 類,目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在多種分類方法，有的是按病因分類，有的是按淚液成分改變分類等。 目前國(guó)際上應(yīng)用較多的是美國(guó)國(guó)立眼科研究所1995年制定的分類方法，將干眼分為水液缺乏型和蒸發(fā)過(guò)快型兩種基本類型。 國(guó)內(nèi)劉祖國(guó)等將干眼分為五類：水液缺乏型、蒸發(fā)過(guò)快型、粘蛋白缺乏型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型及混合型。,一、水液缺乏型干眼,,,淚河彎曲面變窄

4、 Schirmer 試驗(yàn)縮短,,,由于淚膜的水液成分減少或不足而引起如Sjogren綜合癥藥物的副作用：β受體阻滯劑、抗堿膽能藥、抗組胺藥激素紊亂：雄激素分泌下降、女性絕經(jīng)期淚腺炎癥、外傷、手術(shù)、腫瘤年老、精神緊張、抵抗力下降、睡眠不足也可引起。,,,二、蒸發(fā)過(guò)快型干眼,淚膜脂質(zhì)層的質(zhì)和量的異常而引起，包括脂質(zhì)層不完整(如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎)，眨眼次數(shù)減少 (如電腦操作、精細(xì)作業(yè)、駕車等)，環(huán)境的變化 (如炎熱干燥的氣候，

5、污染較重的空氣，空調(diào))等。,,瞼板腺阻塞 BUT縮短,,,,瞬目次數(shù)減少,角膜接觸鏡,VDT,駕車,,蒸發(fā)過(guò)快型干眼,,,空調(diào)、吸煙、濕度降低,,,,,,三、粘蛋白缺乏型干眼,,孟加拉玫瑰紅染色陽(yáng)性,粘液斑,卷絲,,,結(jié)膜杯狀細(xì)胞或角膜上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥或損傷時(shí)（如手術(shù)源性上皮損傷、眼表化學(xué)傷、熱燒傷，MGD，維生素A缺乏、滴眼液中的防腐劑等）造成凝膠性蛋白或跨膜蛋白缺乏，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)

6、定起干眼。,四、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼,結(jié)膜松弛癥溢淚、異物感淚液排出困難異位性淚河彎月面形成,,由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起。原發(fā)性淚點(diǎn)或鼻淚管狹窄 （淚液不能排出，淚液的凈化作用被破壞，污染的淚液滯留在眼表面），眼瞼異常、結(jié)膜松弛癥均可導(dǎo)致淚液排出困難，引起干眼。,以上兩種或兩種以上原因引起的干眼,,五、混合性干眼,MGD,BUT縮短 MGD

7、 淚河彎曲面變窄,干眼的臨床表現(xiàn),癥狀,眼干 異物感 燒灼感 眼紅癢感 畏光 視物模糊 視力波動(dòng),裂隙燈查體,無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單方便，應(yīng)用廣直觀的發(fā)現(xiàn)眼部充血，分泌物，角膜血 管翳、明顯角膜上皮損傷等體征可發(fā)現(xiàn)部分干眼原因,淚河彎曲面檢查,淚河彎曲面的曲率半徑正常 (R1) > 干眼癥(R2)正常為> 0.5 - 1.0 mm? 0.3 mm診斷為干眼該方法為非

8、侵襲性檢查，應(yīng)用方便，特異性強(qiáng),淚膜破裂時(shí)間檢查 (BUT),患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍(lán)濾光片觀察自眨眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)第一個(gè)隨機(jī)分布干斑所需時(shí)間, < 10秒為異常,非侵入性BUT 利用淚膜鏡直接觀察BUT <25秒為異常 如果淚膜破裂反復(fù)出現(xiàn)在同一部位， 提示該部位有角膜損傷,,,熒光素染色,提示角膜上皮細(xì)胞層的完整性被破壞 全部染色為12分，? 1 分為異常 必須注意的是干眼最早出現(xiàn)眼表?yè)p害是發(fā)

9、生于結(jié)膜，而不是角膜,,,,,孟加拉玫瑰紅染色,染色部分表明該處上 皮細(xì)胞表面的跨膜粘蛋白被破壞，缺少淚膜的保護(hù)。 染色的嚴(yán)重程度與乳鐵蛋白含量有相關(guān)性。 全部染色為9分，? 3 分為異常 該染色法局部刺激性很強(qiáng)，臨床難以推廣應(yīng)用,麗絲胺綠染色,,,1％麗絲胺綠主要于檢查結(jié)膜上皮 變性的結(jié)膜上皮細(xì)胞或細(xì)胞間隙破壞區(qū)被染成綠色 （細(xì)胞毒性低、無(wú)燒灼感）,熒光素染色,,孟加拉玫瑰紅染色,Schirmer - Ia 試驗(yàn) 無(wú)麻醉

10、，反映基礎(chǔ)及反射淚液分泌水平 > 10 mm 正常 < 10 mm / 5 min 異常,,,淚液分泌量試驗(yàn) （應(yīng)用 Whatman 41號(hào)濾紙）,Schirmer - Ib 試驗(yàn) 使用表面麻醉劑，反映基礎(chǔ)淚液分泌水平 > 5 mm 正常 < 5 mm / 5min 異常,輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,淚液蕨樣結(jié)晶檢測(cè) ( tear ferming test, TFT )印跡細(xì)胞學(xué)檢查 (

11、impression cytology, IC )角膜地形圖表面規(guī)則指數(shù) (SRI)表面對(duì)稱指數(shù) (SAI)不規(guī)則地形圖較正常人升高淚液乳鐵蛋白正常1.46±0.32 mg / ml< 0.9 mg / ml 為異常淚液溶菌酶含量測(cè)定< 0.94 mg / L為異常,干眼診斷,目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)各個(gè)地區(qū)和國(guó)家的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,干眼診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 日本 2007年 ),1. 慢性癥狀（有1

12、項(xiàng)以上為陽(yáng)性）（1）視疲勞 （2）分泌物 （3）異物感 （4）眼瞼沉重感 （5）干澀 （6）不適 （7）疼痛 （8）流淚 （9）視物模糊 （10）癢2.淚液質(zhì)和量的異常Schirmer - 1 a 試驗(yàn)< 10 mm / 5 minSchirmer - 1 b 試驗(yàn)< 5 mm / 5 minBUT 試驗(yàn)< 5 s棉線試驗(yàn)< 10mm／15s3. 眼表異常熒光素染色? 1 分

13、孟加拉玫瑰紅染色? 3 分,,,同時(shí)具備以上三項(xiàng)為陽(yáng)性,三、干眼的治療,干眼的治療原則和方法,,,首先是對(duì)因治療,補(bǔ)充人工淚液,等滲、等張，pH值呈中性粘度、電解質(zhì)成分與生理淚液接近有模擬粘蛋白層的作用具有較好的舒適性和接受性不含具有角膜毒性的防腐劑或不含防腐劑,,,淚點(diǎn)縫合、燒灼、淚點(diǎn)塞,塞子的直徑為 0.5-0.8 mm多數(shù)人適用于 0.5-0.6 mm,,,,手術(shù)治療,腮腺管移植：分泌量過(guò)大，副交感神經(jīng)受刺激時(shí)分泌更

14、多。唾液中只含有漿液，不含淚膜形成所需要的粘液。現(xiàn)已少用。 頜下腺移植：由于術(shù)中切除副交感神經(jīng)的支配，克服了術(shù)后進(jìn)食時(shí)淚溢的缺點(diǎn)。再造淚液中既含有漿液，又含有粘液。手術(shù)操作困難。,,展 望,干眼是一種影響生活質(zhì)量的現(xiàn)代文明病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)干眼可單獨(dú)存在，也可合并于其它疾病發(fā)生應(yīng)給予足夠的重視 --- 普查、培訓(xùn)、會(huì)議早期發(fā)現(xiàn)，明確診斷，預(yù)防性治療十分重要宣傳、普及合理用藥，避免濫用藥物輕中度的干眼通過(guò)治療可以緩解，