斷指再植及血運(yùn)觀察

1、斷指再植及皮瓣血運(yùn)觀察,徐州仁慈醫(yī)院一病區(qū)陳步國,急救處理與斷肢（指）的保存,止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)不完全離斷者夾板固定完全離斷：用清潔敷料包扎好 干燥冷藏方法保存 切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡時(shí)間、溫度：肌細(xì)胞常溫下缺血6-7小時(shí) 不可逆死亡 ——迅速轉(zhuǎn)運(yùn)加低溫保存,斷指分類,1.完全性離斷：斷離的手指兩段之間無任何組織相連，或僅有少許

2、嚴(yán)重挫傷組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須切斷，毫無連續(xù)性。,2.不完全性離斷： 傷指的大部分組織斷裂，僅有一小部分組織相連，其中不含有血管或血管已嚴(yán)重被挫傷，致使遠(yuǎn)端指體無血液循環(huán)存在，不進(jìn)行血管修復(fù)不能成活，并且相連組織的橫斷面面積不超過斷指橫斷面的¼，或殘留皮膚不超過周徑的1/8.,適應(yīng)證,1.全身情況允許，血小板計(jì)數(shù)及出、凝血時(shí)間正常的青壯年患者。2.一手多指離斷，有再植條件再植者應(yīng)力求全部再植，但應(yīng)首先再植

3、具有主要功能的手指。3.末節(jié)離斷，只要在顯微鏡下能找到適宜吻合的動(dòng)靜脈且軟組織無明顯挫傷，應(yīng)予再植。特別是拇、示、中指的離斷。4.單指離斷中，拇指應(yīng)努力再植，而環(huán)小指可根據(jù)患者年齡、職業(yè)及意愿決定再植與否。5.小兒斷指只要條件允許,均應(yīng)盡量再植。,如遇如下情況，一般可考慮不做再植,1.患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時(shí)間手術(shù)或有嚴(yán)重的出血傾向者。2.斷指的遠(yuǎn)近端手指有多發(fā)骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷，手指毛細(xì)血管床嚴(yán)重破壞者。3.

4、斷指經(jīng)強(qiáng)烈防腐、消毒液體或高、低滲液體長時(shí)間浸泡者。4.斷指發(fā)生在夏季，離斷時(shí)間過長，且未經(jīng)冷藏者。5. 撕脫傷造成血管神經(jīng)肌腱從近或遠(yuǎn)端抽出較長，無條件做血管移植或移位修復(fù)者。6.精神不正常者。7.本人無再植要求者。,手術(shù)步驟,1. 清創(chuàng) 斷指的遠(yuǎn)近端徹底清創(chuàng)，否則易導(dǎo)致感染的發(fā)生。遠(yuǎn)端創(chuàng)面：①創(chuàng)面清創(chuàng)，距創(chuàng)緣1mm左右環(huán)切一周皮膚。②標(biāo)記血管神

5、經(jīng)。近端創(chuàng)面： ①創(chuàng)面清創(chuàng)，②于腱鞘內(nèi)夾出已回縮的屈肌腱，針頭或尼龍線固定。,,2.骨骼固定,指骨斷端一般每側(cè)縮短2-3mm，鄰近關(guān)節(jié)的離斷，可在骨干一端縮短，保留關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)離斷需行關(guān)節(jié)融合術(shù)。內(nèi)固定可采用克氏針、指骨鋼板、微型螺釘、鋼絲等不同形式。,,,3.肌腱修復(fù),伸肌腱無腱鞘，3/0肌腱線間斷縫合。掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)近端離斷時(shí)，除縫合中央腱束外側(cè)方蚓狀肌、骨間肌及側(cè)腱束。屈肌腱修復(fù)包括指淺、指深屈肌腱與腱鞘。常將指淺屈肌腱切

6、除。采用Kessler縫合法或“8”字縫合。,,,4.血管修復(fù),手術(shù)成敗的關(guān)鍵，要求高質(zhì)量、一次性完成吻合。,,,,,5.神經(jīng)修復(fù),良好的神經(jīng)修復(fù)是手指感覺恢復(fù)的基礎(chǔ)。,6.傷口縫合,可作三角瓣切開，以防止血管受壓及疤痕攣縮。,7.術(shù)后包扎與固定,1.紗布交叉重疊包扎，禁止環(huán)形包扎。2.指端外露，以便觀察血運(yùn)。3.敷料不能過緊。4.患手功能位固定。,,術(shù)后處理,環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房

7、間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。,體位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。,心理護(hù)理：

8、斷指再植患者常因擔(dān)心手術(shù)是否成功、手指的功能恢復(fù)、術(shù)后療程的漫長及費(fèi)用等情況而變得情緒低落、脾氣暴躁，從而會(huì)直接影響著神經(jīng)系統(tǒng)的變化?；颊咭?yàn)榻箲]、恐懼、緊張、憂郁使交感神經(jīng)興奮，致兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮痙攣，使再植指發(fā)生血運(yùn)障礙。,止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙

9、攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上,飲食指導(dǎo) 多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。,斷肢(指)再植手術(shù)后處理,一般處理： 抬高患肢、平心臟水平、 補(bǔ)充血容量、抗休克 鎮(zhèn)靜、止痛、 TAT 保持室溫20-2

10、5℃，臥床7-10天 禁煙 三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓）,三抗治療——抗感染,徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵抗生素的應(yīng)用：有效、藥敏,三抗治療——抗痙攣,保持室溫 20～25℃ 患肢（指）制動(dòng)補(bǔ)充血容量解痙藥物應(yīng)用 罌粟堿 30～60mg/6h im神經(jīng)阻滯手術(shù)探查：頑固痙攣，及時(shí)探查,血栓形成的因素： 血管因素：內(nèi)膜受損

11、 血流因素：血流緩慢 血液因素：濃縮、粘滯度↑藥物應(yīng)用： 低分子右旋糖酐 500ml 1-2次/D 阿斯匹林 50mg 3/日 PO,三抗治療——抗血栓,再植指血運(yùn)觀察,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時(shí)解決。術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次。,再植手術(shù)后局部血循環(huán)監(jiān)護(hù)指標(biāo),皮膚顏色：紅潤 蒼白：動(dòng)脈危象（痙

12、攣、栓塞） 紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側(cè)對比，< 1～2度指腹張力毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)指端小切口放血試驗(yàn),,,（一）指體色澤,完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。,指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包

13、扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC。,凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時(shí)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動(dòng)脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時(shí)間，仍未改善，懷疑有動(dòng)脈栓塞可能，應(yīng)采取手術(shù)探查。,如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動(dòng)脈供血，靜脈仍通暢，

14、溢血是靜脈反流所致，仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查,如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，重建靜脈回流。,再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時(shí)間過長，部分細(xì)胞已開始變性，使

15、毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。,（二）指體溫度,指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸檢測，并及時(shí)記錄。斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時(shí)甚至略高出于

16、健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙,（ 三）毛細(xì)血管回充盈觀察,手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯,觀察方法,測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細(xì)血管回充盈

17、試驗(yàn)正常。,如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動(dòng)脈危象。,如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。,如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，

18、后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。,（四）指腹張力,再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項(xiàng)檢測指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。,（五）指端側(cè)方切開放血,方法 用11

19、號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口,切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動(dòng)脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動(dòng)脈供血。,如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙,動(dòng)脈危象的表現(xiàn)：,從顏色觀

20、指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動(dòng)脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時(shí)間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象，指

21、端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。,靜脈危象的表現(xiàn)：,從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。,皮瓣血運(yùn)觀察,1、皮膚的溫度2、皮膚色