斷指再植的觀察和護理

1、2024/2/20,1,斷指再植的觀察和護理,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,2,斷指:掌指關(guān)節(jié)以遠的手指離斷。,斷指再植：失去血液供應的離斷肢體，通過手外科與顯微外科手術(shù)在建立其血液循環(huán)使指體獲得再生的手術(shù)。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,3,斷指是否適應于再植受許多因素制約，包括斷指損傷情況、醫(yī)生技術(shù)能力、醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟情況、職業(yè)、生活要求、主觀意愿及是否合并重

2、要器官的嚴重損傷等。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,4,一、斷指再植的分類：,按肢體離斷的程度分類：完全離斷 不完全離斷,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,5,二、按肢體損傷的性質(zhì)分類：（離斷的手指是否具備再植條件與致傷原因有密切的關(guān)系）,1、切割傷：一般是由刃器、玻璃等切割造成的手指離斷，斷面干凈整齊，非常適合于再植兩端斷裂清創(chuàng)短縮很少，血管吻合后通暢率高，再植后功能多較滿意。,2024

3、/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,6,2、電鋸傷,由于電鋸片的厚度，鋸齒“開路”及鋸片的左右輕度振擺，所以電鋸傷斷指長造成0.5—1.0cm左右的組織缺損，創(chuàng)面參差不齊，骨質(zhì)有局部劈裂。因兩斷端各清創(chuàng)去除0.5cm左右組織再施行再植，所以傷脂有較多短縮，但成功率仍很高,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,7,3、沖壓傷,經(jīng)沖壓離斷的手指多數(shù)斷面較整齊，但軟組織損傷的范圍較大再植條件可。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)

4、院 李五愛,8,4、壓砸傷,壓砸造成的手指離斷，對手指的骨骼及軟組織損傷嚴重，再植的可能性小。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,9,5、撕脫傷。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,10,三、斷指的保存：,斷指經(jīng)冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組織的變性延長其生命為斷指再植成活創(chuàng)造更好的條件，凡指體離斷后需經(jīng)一段時間遠距離遠送著最好采用以下方法保存，把斷指用4層清潔紗布包裹，然后放入無漏孔的塑料袋內(nèi)，

5、扎緊袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其它容器內(nèi)，并將其2/3埋入冰塊內(nèi)，緊閉瓶口，遠送時勿使冰瓶傾倒，切忌把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，更不能把它酒精及葡萄糖液中，不能將斷指直接置于冰塊上或冰箱冷凍。正確的離斷指體保存方法：用無菌濕紗布包好，再包以無菌的干紗布，置于4℃冰箱冷藏保存。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,11,四、斷指傷口的處理：,段端用紗布或敷料加壓包扎，包扎是要用力防止出血，最好不要用止血帶。,,

6、2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,12,五、斷指再植的時間：與離斷指體保存方法和指體離斷平面的高低都有關(guān)）,指體離斷面越高，包含的肌肉越多更力爭多秒，盡快恢復指體供血，爭取在8h以內(nèi)通血，超過8h，即使成活，但對手的功能影響很大。盡快再植：斷指缺血24h仍可能再植存活，傷后即于冷藏處理，再植時限可延長30小時以上。缺血時間越短，再植存活率越高。季節(jié)變化對再植時限有很大影響：寒冷季節(jié)，缺血時間可相對延長，盛夏及高溫環(huán)境下

7、，組織新陳代謝旺盛，變性快，缺血時限必須縮短。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,13,六、斷指再植的禁忌癥:,患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時術(shù)達行手術(shù)或有嚴重的出血傾向者。斷指的遠、近端手指有多發(fā)骨折及嚴重軟組織挫傷，手指毛細血管床嚴重破壞者。斷指經(jīng)強烈防腐，消毒液，或高，低滲液體長時間浸泡者。斷指發(fā)生在夏季，離斷時間過長，且術(shù)前未經(jīng)冷藏，創(chuàng)面污穢，腐臭者。多發(fā)性手指撕脫傷造成血管神經(jīng)肌腱從近或遠端抽出較

8、長無條件做血管移植或移位吻合者。精神不正常者。本人無再植要求，或經(jīng)治醫(yī)院的設備，技不到要求者。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,14,七、斷指再植的適應證：,全身情況允許，血小板計數(shù)及出凝血時間正常的青壯年患者。一手多指離斷，有再植條件者應力求全部再植（應首先再植主要功能的手指，拇指占整個手功能的40%—50%缺損后手的捏握功能明顯受累，應努力再植如拇指已喪失再植條件，可將其它有再植條件的斷指移位再植為拇指。）

9、小兒斷指只要有條件允許均應盡量再植末節(jié)斷指，只要在顯微鏡下能找到適于吻合的動脈，且無明顯挫傷，應予再植，特別是拇、示、中指的末節(jié)離斷。單指離斷，拇指應努力再植，而環(huán)、小指可根據(jù)患者年齡、職業(yè)及意愿決定是否再植。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,15,八、術(shù)前護理：,術(shù)前6h禁飲食、水藥敏：TAT皮試常規(guī)抽血（Blood R、血凝4項）、心電圖、輸血前檢查備皮術(shù)前用藥必要時插導尿管（手術(shù)過長或者全麻藥）術(shù)前

10、指導,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,16,九、術(shù)后護理,1、一般護理：再植后的病人安排在安靜、舒適、空氣新鮮的病房內(nèi)，溫度23—25℃，濕度50—60%，監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)。2、臥床7—10天，患手上方放置60W紅外線燈局部照射，距離為40cm左右，維持局部溫度并便于觀察患指血運變化。3、嚴禁吸煙，以防再植手指血管痙攣。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,17,4、心理護理：經(jīng)常巡視病房，了解患者的心

11、理情況變化，耐心解釋，親切安撫，減輕患者的緊張，消除其悲觀情緒。5、飲食護理：保證足夠的飲水量，在保證高蛋白、高熱量、高維生素基礎上進食適量水果和含纖維素多的蔬菜，保持大便通暢,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,18,6、病情觀察（1）局部血液循環(huán)觀察：指體溫度、指體色澤、指腹張力毛細血管反流測定、指端小切口放血試驗（2）指體色澤指體色澤是術(shù)后觀察血運的主要指標。正常斷指再植術(shù)后指體呈潮紅色或接近健指膚色，皺紋明

12、顯，指腹豐滿指腹由潮紅色轉(zhuǎn)為蒼白色且張力降低，說明斷指處于缺血狀態(tài)，指體由潮紅色轉(zhuǎn)為暗紫色且指腹張力加大，說明靜脈血流障礙。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,19,（3）指體溫度再植指體的皮膚溫度33—35℃與健側(cè)肢體相比溫差在2℃以內(nèi)。測量時部位應固定，測量的先后順序、每次測量的時間及測溫時的壓力要恒定。低于3—4℃或再下降則說明血液循環(huán)出現(xiàn)障礙。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,20,（4）

13、腫脹腫脹程度：指腹張力腫脹腫脹程度：（指腹張力）：受外界因素的干擾少，是可靠的血液循環(huán)觀察指標。正常指標：有輕微用“－”表示，有腫脹但皮紋尚存在，用“＋”表示，腫脹明顯，皮紋消失用“++”表示，極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡用“+++”表示。張力過大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫表示靜脈血流障礙。指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白，則說明動脈供血障礙，是判斷再植指體有無血液循環(huán)最敏感的指標。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,21,（

14、5）毛細血管反流測定： 毛細血管充盈時間正常。指壓皮膚和甲床后毛細血管充盈于1—2秒內(nèi)恢復(當用手指或棉簽按壓指腹或指甲時，受壓的指體由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白色，松壓后恢復原則，時間1—2秒)，充盈現(xiàn)象迅速且出現(xiàn)指體色澤暗紫，則為靜脈血流障礙，充盈現(xiàn)象消失或出現(xiàn)彈性降低則為動脈供血障礙。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,22,,動脈供血不足表現(xiàn)為：再植的肢體末端蒼白、指腹癟陷、皮膚彈性消失、皺紋加深、皮溫下降、動脈搏動減弱或消失

15、、指甲毛細血管充盈時間延長。靜脈血流受阻表現(xiàn)為：末端皮膚色澤青紫、腫脹、皮膚水泡、皮溫下降、指甲毛細血管充盈時間變短，針刺指端出血呈紫色。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,23,,（6）指端小切口放血試驗：是判斷再植指體有無血液循環(huán)存在最直接指標。正常再植后的斷指指端用小尖刀切口后立即有鮮紅色的血滲出。切開后創(chuàng)口不出血或經(jīng)用力擠壓才有少許血液循環(huán)則表示為動脈供血障礙。切開后先有暗紫色血液較迅速流出，血色很快由暗紫

16、色轉(zhuǎn)鮮紅色，表示靜脈血流障 礙。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,24,7、癥狀護理：,（1）、肢體腫脹：抬高患肢略高于心臟水平，以利于靜脈、淋巴回流。檢查再植指體有無受壓，及時松解過緊的包扎，檢查局部有無水泡、血腫、感染等。保暖，促進血液循環(huán)，術(shù)后用60—100W照明燈24h持續(xù)照射再植指體，燈距約為30—45cm，一般2周左右，要防燙傷。配合使用高壓氧、理療、能量合劑、舒筋活血藥進行治療，嚴重時可考慮切開減壓

17、。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,25,,（2）感染：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。保持局部皮膚清潔，保護敷料不被污染或浸濕，對污染和浸濕的敷料及時更換。觀察傷口有無紅腫及滲液，發(fā)現(xiàn)可疑感染征象及時通知醫(yī)師，以便早期處理。調(diào)節(jié)患者飲食，加強營養(yǎng)，提高全身抵抗力。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,26,8、再植指體的功能康復,早期應在不影響組織愈合的原則對關(guān)節(jié)輕微的被動活動并逐漸增加活動度，

18、尤其是肌腱損傷者手術(shù)3—4天后，應立即進行伸曲指運動，后期功能鍛煉以主動為主，運動強度循序漸進，由小關(guān)節(jié)運動逐步過渡到能完成精細動作，讓患者有意識地進行抓、握、捏、夾及拇指外展、內(nèi)收、屈曲、對掌、對指等訓練，鍛煉時應避免暴力性動作，同時注意觀察各指功能恢復情況，及時調(diào)整訓練內(nèi)容，以免適合每個患者的具體情況。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,27,斷指再植術(shù)后功能鍛煉分為早、中、后期三個階段,早期康復治療（0—4周）

19、術(shù)后0—1周：臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎治療，保證再植指體成活，此時一般康復不介入。 術(shù)后2—4周，康復的目的配合臨床預防感染，促進血液循環(huán)，維持修復血管暢通和加速修復組織的傷口愈合，可采取以下方法：超短波電療法：紫外線照射：紅外線照射：,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,28,運動療法：對未加制動的關(guān)節(jié)，可由治療師幫助做輕微的伸展活動，同時囑咐病人對肩、肘關(guān)節(jié)做主動活動練習，以免因長時期制動而影響其他關(guān)節(jié)的活動范圍。

20、,④教育病人的自我保護意識：教育病人,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,29,,健康教育：教育病人再植體應保暖，以免受引起血管痙攣，不能食用含有咖啡因液體，以免血管收縮，不能吸煙，因為煙中的尼古丁會降低血液中的含氧量，危及再植指體的血液供應，抬高患肢，保持手于心臟平面，減少水腫的發(fā)生。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,30,,中期康復治療（5—8周）中期康復自解除手的制動開始，目的是控制水腫，防止關(guān)節(jié)僵硬

21、和肌腱粘連。主動運動，練習手指的伸、屈和鉤指，握拳等動作要輕柔，以免拉傷修復的組織，治療師應正確指導病人進行練習。教會病人傷肢感覺喪失后的代償技術(shù)，用視覺來代償皮膚感覺的喪失。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,31,,后期康復期（9—12周）此期骨折已愈合，肌肉，神經(jīng)和血管愈合已牢固。此期可用被動活動和抗阻力運動?？祻椭攸c是繼續(xù)減少水腫，瘢痕處理，主動關(guān)節(jié)活動度練習，功能活動訓練（例如：日常生活活動），感覺再訓練練習等

22、。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,32,,理療：常用的有超聲波理療，音頻治療，可使瘢痕軟化，進行關(guān)節(jié)主動、被動運動前，采用局部蠟療，可軟化僵硬的瘢痕和關(guān)節(jié)，有利于傷手的功能鍛煉。關(guān)節(jié)活動練習：（1）主動運動：主動作關(guān)節(jié)各方面運動，動作應平穩(wěn)，緩和，達到最大幅度時再適度用力，使關(guān)節(jié)區(qū)域感到緊張或輕度酸痛感。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,33,,（2）被動運動：進行被動牽伸活動：此法牽伸力輕強，但手法

23、應輕柔，以引起關(guān)節(jié)有緊張感或酸痛感覺為度。切忌使用暴力或引起明顯疼痛，以免引起新的創(chuàng)傷。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,34,,夾板：有靜力型和動力型夾板兩種。使用夾板的目的是：①矯正和預防畸形。②改善功能。,,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,35,肌力和耐力練習：可采用從輕至重的分級抗阻訓練。促進肌力恢復的原則是使肌肉盡最大的能力收縮，以引起適度疲勞，然后適當休息，使肌肉在恢復及隨后的超量恢復中恢復及

24、發(fā)展其形態(tài)和功能。感覺再訓練：,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,36,作業(yè)治療：在關(guān)節(jié)活動度和肌力有一定恢復時，可及時開始各種日常生活活動和功能性活動練習。,,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,37,作業(yè)治療在手外科的應用是最近興起的，在臨床上和理療難以分開，正發(fā)展為新的治療體系。作業(yè)治療程序分早期、中期、后期階段，。作業(yè)治療從三個方面進行：①ADL訓練：例如：穿衣、梳洗、用餐、用廁。②輕度作業(yè)活動訓練

25、：如：繪畫、剪紙、編織等手工藝品制作等活動，以達到減少水腫，增強,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,38,關(guān)節(jié)活動度，增強肌力，改善手，眼協(xié)調(diào)能力的目的。③重度作業(yè)活動：根據(jù)傷者的原先職業(yè)和現(xiàn)有的手功能情況，可分別選擇相關(guān)的木工、金工、電器等作業(yè)活動，進行增強肌力，耐力和協(xié)調(diào)性的強化訓練，為傷者重新就業(yè)作職業(yè)前的訓練。作業(yè)治療的優(yōu)良性項目舉例：①治療泥手鍛煉(拉橡皮泥)。②彈力治療帶鍛煉（扯橡皮圈）。③娛樂性治療：袖珍玩

26、具和游戲機，如：怎樣使用鑷子或衣夾、串珠子游戲、套環(huán)器鍛煉。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,39,護理風險管理制度,1、護理人員必須是全日制中高等護理專業(yè)畢業(yè),具有護士執(zhí)業(yè)證書,經(jīng)護理部考試考核 被醫(yī)院聘用,方可在我院從事護理工作.2、護理人員必須具有高度的責任心,嚴肅、認真、細心地為病人服務。3、護理人員必須具有良好的職業(yè)道德，時刻保持慎獨。4、嚴格遵紀守法，執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行《中華人民共和國護士管

27、理條例》，遵守各項規(guī)章制度，認真履行崗位職責。5、護理管理人員經(jīng)常檢查，加強護理風險監(jiān)控，對重點崗位、重點人物、重點時間、重點環(huán)節(jié)進行重點管理。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,40,6、制定各種護理應急預案，加強培訓，增加應急能力。 7、護理人員在護理工作過程中，對各項護理活動要進行風險識別、風險評估、風險處置。 8、護理人員應加強業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務素質(zhì)。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五

28、愛,41,附 ： 護理風險防范措施,1、為了加強護理風險管理,降低護理風險的發(fā)生率,為病人提供安全、有序的優(yōu)質(zhì)護理，保障患者與醫(yī)務人員的人身安全，特制訂護理風險防范措施，請各位護理同仁遵照執(zhí)行。樹立“質(zhì)量意識、安全意識”，愛崗敬業(yè)、無私奉獻。2、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，遵守優(yōu)質(zhì)服務規(guī)范，用真心、真情為患者服務。3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。4、嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位

29、，不隨意脫崗、溜崗、串崗。 5、注意團結(jié)協(xié)作。維護全局，做好醫(yī)護配合，加強護患溝通。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,42,6、認真履行各項告知制度，對新業(yè)務、新技術(shù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等認真履行簽字手續(xù)。 7、進行各項護理技術(shù)操作，嚴格遵守操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。8、按分級護理要求巡視病房，認真觀察患者病情變化，按《湖南省護理文書書寫規(guī)定》要求規(guī)范書寫護理記錄，搶救病人搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補記。

30、9、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。10、注意配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。如發(fā)生藥物不良反應，及時上報藥劑科與護理部。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,43,11、加強科室備用藥品管理，定期清查。各類藥品放置有序，KCL分開單放，有醒目標志，確?；颊哂盟幇踩?。12、搶救儀器，護理用具要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員掌握各種儀器的使用。13、按有關(guān)規(guī)定認真交接班，危重患者、新病人、手術(shù)、年老體

31、弱、特殊檢查及突然病情變化等患者要嚴格執(zhí)行床頭交接班。14、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療用品，定期檢查，防止過期，包裝破損、潮濕、污染等15、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，注意做好防護。16、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴，按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷及實物。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,44,藥物不良反應控制流程,1．嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。2．用藥前要嚴格核對。3．根據(jù)藥物的種類、性

32、質(zhì)分類放置。毒麻藥品要加鎖，每日清點，用后登記。4．常用藥品定期檢查，及時更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴禁使用。,2024/2/20,湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 李五愛,45,,5．        輸液卡、輸液用藥經(jīng)兩人核對并簽名。6．        嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)原則，用藥應現(xiàn)配現(xiàn)用，掌握配合伍禁忌。7．