解讀肝炎治療史西安小三陽(yáng)治療醫(yī)院

1、非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（

2、小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),★解讀肝炎治療史★,西安華西肝病醫(yī)院,非酒精性脂肪性肝病臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn),凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病除原發(fā)疾病臨床表

3、現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高為主肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),凡具備下列第1、2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷

4、 非酒精性單純性脂肪肝具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)肝生物化學(xué)檢查基本正常存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上； 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn),凡具備下列第1～3項(xiàng)或第1項(xiàng)和第4項(xiàng)者即可診斷 非酒精性脂肪性肝炎1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高 持續(xù)4周以上3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫

5、性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),凡具備下列第1、2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷 NASH相關(guān)肝硬化具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)， 包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化,酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年

6、，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征AST、ALT、GGT、總膽紅素、PT和MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷肝臟B超或CT檢查有典

7、型表現(xiàn)排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等符合第1、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或第1、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝?。粌H符合第1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診酒精性肝病酒精量換算公式為：g=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8,酒精性脂肪性肝病臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn),輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。酒精性肝炎：血清ALT、

8、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。 酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化指標(biāo)標(biāo)志（透明質(zhì)酸、IIIⅢ型膠原、ⅣIV型膠原、層黏粘連素蛋白）、GGT、AST/ALT、膽固醇、Apo載脂蛋白-A1、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo)并非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)。酒精

9、性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。,脂肪肝的B超診斷,肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整輕度:第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者中度:第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者重度:第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者,脂肪肝的CT診斷,彌漫性肝臟密度

10、降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1輕度: 肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者中度: 肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者重度: 肝/脾CT比值≤0.5者,脂肪變,依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度（F0～4）F0: 75%,脂肪性肝炎,依據(jù)炎癥程度把炎癥分為３級(jí)（G0～3）G0: 無(wú)炎癥G1: 腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死G2: 腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀

11、壞死增多，門管區(qū)輕～中度炎癥G3: 腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕至中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥,纖維化,依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期（S0～4）S0: 無(wú)纖維化S1: 腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化S2: 纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化S3: 纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化S4: 肝硬化,非酒精性脂肪性肝病治療,最初評(píng)估1

12、.相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，并證實(shí)NAFLD的診斷；2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3.代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態(tài)；4.其他，對(duì)包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全面評(píng)估。,治療對(duì)策,1.防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅲ）。2.基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活方式和行為（Ⅲ）。3.避免加重肝損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他

13、可能誘發(fā)肝病惡化的因素；,治療對(duì)策,4.減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長(zhǎng)迅速的NAFLD患者，多需要通過(guò)改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月27kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過(guò)1.2kg（兒童每周不超過(guò)0.5kg）；BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃

14、旁路手術(shù)減肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2， Ⅱ-3，Ⅲ）。,治療對(duì)策,5.胰島素增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量異常、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物 ，以期改善胰島素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2， Ⅱ-3）。6.降血脂藥：血指紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和（或 ）應(yīng)用減肥降糖藥物3-6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需考慮加用貝特類他汀類或普羅布考等降血脂藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2， Ⅱ-3）。,治療對(duì)

15、策,7.針對(duì)肝病的藥物：NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6個(gè)月仍無(wú)效，以及肝活檢證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可以藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2， Ⅱ-3，Ⅲ），但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。,治療的監(jiān)測(cè),1.自我驗(yàn)效及監(jiān)測(cè)，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)

16、的觀察指標(biāo)，例如作簡(jiǎn)單的圖表記錄，以供醫(yī)患之間進(jìn)行評(píng)估（Ⅲ）；2.原發(fā)疾病和肝病相關(guān)癥狀和體征的評(píng)估，需警惕體重下降過(guò)快（每月體重下降大于5kg)導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）；3.代謝綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察（Ⅲ）；4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估，后者可采用Child-Pugh分級(jí)和（或）MELD評(píng)分系統(tǒng)；5.影像學(xué)評(píng)估肝臟脂肪浸潤(rùn)的程度及分布類型（Ⅲ）；6.肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷

17、性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Ⅲ）；7.肝活體組織檢查評(píng)估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測(cè)治療的效果、安全性及評(píng)估預(yù)后（Ⅲ）；8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（Ⅲ）。,ALD的治療，雖然在不同的階段不盡相同，但總的治療原則大致相似，其重點(diǎn)在于,ALD治療的重點(diǎn),恢復(fù)酒精及其代謝產(chǎn)物造成的肝臟病理?yè)p傷和代謝紊亂，避免及逆轉(zhuǎn)肝纖維化的發(fā)生。,一、戒酒（abstinence）,戒酒是

18、ALD治療關(guān)鍵的措施之一,一、戒酒（abstinence）,戒酒可明顯提高ALD患者的生存質(zhì)量,4-8w左右AFL可恢復(fù)或明顯改善,一、戒酒（abstinence）,GGT和肝腫大可較快恢復(fù)至正常,可使AH的肝功能迅速好轉(zhuǎn)明顯提高AH的生存率,對(duì)于輕微AF可不繼續(xù)發(fā)展,肝硬化已充分形成且有門脈高壓和食管靜脈曲張者，戒酒也難以逆轉(zhuǎn)，但可改善活動(dòng)進(jìn)程減少并發(fā)癥,一、戒酒（abstinence）,一、戒酒（absti

19、nence）,事實(shí)上，真正能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期、徹底戒酒的病例很少。Orrego H等對(duì)AH患者進(jìn)行2年的追蹤研究表明，只有不足10%的患者能堅(jiān)持戒酒，其余患者均有不同程度的飲酒。,目前已在歐洲國(guó)家上市的抗乙基藥物acamprostat，可幫助酗酒者安全有效地脫離酒精，且該藥是水溶性的，能通過(guò)血腦屏障，副作用很少，是目前公認(rèn)的較為安全的戒酒藥物。,二、營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)支持治療是與戒酒等同的關(guān)鍵措施,VA（Ve

20、terans　administration）305例AH的75%以上營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦,早期的營(yíng)養(yǎng)支持治療——不僅能夠糾正體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的減少或失衡、減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，還能夠明顯提高機(jī)體對(duì)其他藥物治療的反應(yīng)。,二、營(yíng)養(yǎng)支持治療,對(duì)于ALD患者，應(yīng)提供碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪均衡的營(yíng)養(yǎng)。蛋白質(zhì)應(yīng)優(yōu)先供給乳品和植物蛋白（0.9-1.1g/Kg 體重）；脂肪的攝入要含有一定比例的不飽和脂肪酸，對(duì)于消化不良的患者，需要提供中鏈脂肪

21、酸。,二、營(yíng)養(yǎng)支持治療,二、營(yíng)養(yǎng)支持治療,熱量的供給要根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)定：肥胖患者要適量減少，營(yíng)養(yǎng)不良及病情嚴(yán)重者需要腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)于慢性酗酒者，有時(shí)需要靜脈輸注氨基酸尤其是支鏈氨基酸來(lái)維持正氮平衡。,二、營(yíng)養(yǎng)支持治療,推薦意見的證據(jù)分級(jí),三、藥物治療,藥物治療酒精性肝炎,Stewart SF,Day CP. J Hepatol 2003;38:S2-13,藥物治療酒精性肝硬化,Stewart SF,Day CP. J Hep

22、atol 2003;38:S2-13,三、藥物治療,三、藥物治療,1.維生素及微量元素,2.水飛薊素,3.S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl-L-methionine, SAMe）,4.多不飽和磷脂(polyunsaturated lecithin),5.對(duì)抗和改善乙醇代謝的藥物,6.熊去氧膽酸,7.中藥治療和生物治療,三、藥物治療,1.維生素及微量元素,維生素B1對(duì)于預(yù)防神經(jīng)病變及Wernicke腦病,①攝入不足；②腸道吸

23、收減少；③肝內(nèi)維生素代謝障礙；④疾病后期腸道黏膜屏障衰竭,慢性飲酒者，常有鋅、硒缺乏,ALD患者存在鐵的吸收增多，除非有確切證據(jù)表明鐵缺乏，鐵的補(bǔ)充要慎重,2.水飛薊素,三、藥物治療,2.水飛薊素,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究證實(shí)，水飛薊素為重要的抗氧化劑，具有保護(hù)細(xì)胞膜及其他生物膜的穩(wěn)定性、清除自由基、抑制肝纖維化、刺激蛋白質(zhì)合成抑制TNF-α的產(chǎn)生等作用。推薦劑量為300-500mg/d，分2-3次服用。,三、藥物治療,

24、1.維生素及微量元素,2.水飛薊素,3.S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl-L-methionine, SAMe）,SAMe作為甲基的供體參與甲基化反應(yīng)，促進(jìn)谷胱甘肽的合成，從而起到抗氧化的作用;通過(guò)轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促進(jìn)膽紅素代謝，肝內(nèi)淤膽型的ALD治療具有重要的作用。,多烯磷脂酰膽堿（PPC）是從大豆中高度濃縮提取的一種磷脂，主要活性成分為多聚磷脂酰膽堿二酰甘油，或多聚乙酰卵磷脂，是構(gòu)成所有細(xì)胞膜和亞細(xì)胞膜的重要組成部分。其化

25、學(xué)結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性卵磷脂相同，但因它含有豐富的多種多價(jià)不飽和脂肪酸（亞油酸、亞麻酸和油酸），所以在功能上比體內(nèi)的磷脂更卓越。,生物膜主要由脂類和蛋白質(zhì)構(gòu)成，肝細(xì)胞膜的脂類占65％左右，且主要為磷脂酰膽堿。流動(dòng)性是生物膜的特性之一，決定膜內(nèi)的細(xì)胞器與膜外的物質(zhì)交換，包括被動(dòng)彌散和主動(dòng)輸送，吞飲和排粒作用。有研究表明，生物膜的流動(dòng)性最易受致病因素影響，其功能正常是細(xì)胞行使生理功能的一個(gè)重要因素，僅僅生物膜流動(dòng)性異常就可造成細(xì)胞功能紊亂或破壞。

26、,在肝臟由SAM提供甲基，由磷脂酰乙醇胺轉(zhuǎn)甲基酶（PEMT）催化，通過(guò)磷脂酰乙醇胺的甲基化而生成PPC ，從而組成細(xì)胞膜的骨架。合成1mol磷脂酰膽堿大約需要3mol SAM，所以與其他的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)相比，其對(duì)SAM的缺乏尤為敏感。,Aleynik SI等用乙醇喂飼大鼠，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)SAM明顯降低，同時(shí)伴有GSH降低和HNE升高，表明細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。而同時(shí)加用PPC可明顯抑制乙醇導(dǎo)致的SAM降低，恢復(fù)GSH水平，也能升高對(duì)照組SA

27、M和GSH，降低HNE。PPC通過(guò)提供不飽和長(zhǎng)鏈磷脂酰膽堿而節(jié)省SAM的消耗，從而恢復(fù)SAM，補(bǔ)充GSH，這可能是PPC糾正乙醇導(dǎo)致的氧應(yīng)激的又一機(jī)制。,在ALD動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)酒精可致線粒體膜磷脂的改變。 lieber等人通過(guò)狒狒實(shí)驗(yàn)證實(shí)提供多不飽和磷脂能穩(wěn)定線粒體膜，減輕酒精引起的氣球樣變性。,PPC能夠抑制細(xì)胞色素P450IIE1的含量及活性，減少自由基的產(chǎn)生，增強(qiáng)過(guò)氧化氫酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽還原酶的活

28、性，促進(jìn)肝臟膠原的降解、抑制肝纖維化的發(fā)生。,酒精+正常飲食喂養(yǎng)7年的狒狒中酒精性肝損傷的發(fā)展過(guò)程,Lieber, C.S. et al.: Gastroenterology 1994; 106: 152-9,酒精+PPC飲食喂養(yǎng)的狒狒中酒精性肝損傷的發(fā)展過(guò)程,Lieber, C.S. et al.: Gastroenterology 1994;106: 152-9,酒精性肝損的機(jī)制,酒 精,,乙醛,免疫應(yīng)答,乙醛,,,氧化應(yīng)

29、激,,,線粒體,,纖維化,,,星形細(xì)胞,,TGF-β,KUPFFER 細(xì)胞激活,,,GSH降低,,TNF-? 敏感性,,線粒體損傷,,,化學(xué)增活素(氧化亞氮),細(xì)胞因子(TNF-?,others),類花生酸類物質(zhì)(血栓素),,,,,,,,,Schenker S, Hoyumpa AM: J. Lab. Clin. Med. 1999; 134: 433-436,,TNF-?: 腫瘤壞死因子 ? GSH:

30、 谷胱甘肽 TGF-β: 腫瘤生長(zhǎng)因子 β,,,,,,,,,,,易善復(fù),升高,修復(fù)肝細(xì)胞膜，減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生,抑制星形細(xì)胞增殖,抑制KUPFFER 細(xì)胞,減少線粒體損傷,阻止肝纖維化進(jìn)程,易善復(fù)治療酒精性脂肪肝,,Aleynik M.K. et al: Alcohol. Clin. Exp. Res. 1999: 23; 96-100,補(bǔ)充PPC可減少自由基生成，降低氧化應(yīng)激，防治酒精性肝損傷,

31、易善復(fù)對(duì)細(xì)胞色素CYP2E1含量和活性的抑制作用,易善復(fù)有效抑制腫瘤壞死因子TNF-α,____P <0.001_____,______P <0.01______,_____________P <0.05_____________,TNF-α（腫瘤壞死因子）的濃度(pg/ml, n=5),SAMe, nmol/g; Mean +/- SEM,GSH, µmol/g; Mean +/- SEM,Fig.1.

32、酒精和/或EPL在肝臟的效應(yīng) 小鼠的S-腺苷蛋氨酸 (SAMe)改變。 EPL能有效減弱就近引起的SAMe的減少* P <0.05, *** P <0.001 vs 對(duì)照組; ** P <0.01 vs 酒精組,Fig.2.酒精和/或EPL在肝臟的效應(yīng) 。EPL能降低酒精引起的氧化應(yīng)激導(dǎo)致GSH谷胱甘肽的減少* P <0.05, ** P <0.01 vs 對(duì)照組; # P <0.01 vs

33、酒精組,Aleynik SI, Lieber CS: Alcohol & Alcoholism 2003; 38: 208-212,,***,*,**,**,*,#,易善復(fù)能有效增加細(xì)胞內(nèi)SAMe和GSH的含量,三、藥物治療,1.維生素及微量元素,5.對(duì)抗和改善乙醇代謝的藥物,美他多辛是維生素B6的衍生物，化學(xué)名稱為吡哆醇L-2吡咯烷酮羧酸鹽。它能增加酒精代謝相關(guān)酶類的活性，加速酒精的代謝清除，防止酒精引起的細(xì)胞膜脂質(zhì)成

34、分改變和氧化還原系統(tǒng)失衡，還能改變酒精相關(guān)的精神和行為異常。適用于急慢性酒精中毒、ALD、戒酒綜合征。推薦劑量為1.5g，分三次餐后服用,6.熊去氧膽酸（UDCA）,三、藥物治療,UDCA具有促進(jìn)膽汁分泌并改變?nèi)祟惸懰岢氐慕M成（替換膽汁酸池中毒性疏水性膽酸）、直接細(xì)胞保護(hù)作用、穩(wěn)定生物膜、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、以及降低血液總膽固醇等廣泛生物學(xué)效應(yīng)。 UDCA可改善酒精性肝炎患者的血液生化和纖維化指標(biāo)，而UDCA治療N

35、ASH的研究雖起步較晚，但至今至少已有8項(xiàng)英文報(bào)道的臨床研究，其中不乏高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。,7、中藥治療,目前關(guān)于中藥治療ALD大多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。有文獻(xiàn)報(bào)道的如抗纖復(fù)方1號(hào)能抑制HSC活化，促進(jìn)膠原降解；861合劑能促進(jìn)膠原降解，減少細(xì)胞因子的釋放；清肝活血方劑可增強(qiáng)酒精代謝酶的活性，增加抗氧化酶及谷胱甘肽的活性，從而減輕酒精的肝毒性[6]；刺五加提取物30KD糖蛋白（GF-AS）可誘導(dǎo)HSC凋亡，減輕肝纖維化等。

36、,三、藥物治療,生物治療,近幾年對(duì)于ALD的治療集中于拮抗細(xì)胞因子的作用上。①TNF-α單克隆抗體代表性的藥物有infliximab等；②抗TGF-β抗體能抑制大鼠HSC活化、抑制肝纖維化③通過(guò)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)皮下注射IGF-Ⅰ（20mg/kg/d），連續(xù)4個(gè)月治療AC患者，提示IGF-Ⅰ可提升血漿白蛋白水平，改善AC患者的能量代謝；④Y-40138可調(diào)控TNF-α、IFN-α等細(xì)胞因子，降低ALD患者ALT

37、、AST水平，其作用優(yōu)于TNF-α單克隆抗體。,三、藥物治療,四、肝移植術(shù),與其他慢性肝病的終末期相同，肝移植也是AC的主要適應(yīng)癥，但在器官短缺的年代對(duì)ALD患者進(jìn)行移植會(huì)影響民眾及捐獻(xiàn)者對(duì)器官移植的態(tài)度。,四、肝移植術(shù),在移植前要求①患者應(yīng)有良好的精神狀況；②沒(méi)有其他嚴(yán)重肝外臟器酒精性損害的證據(jù)；③必須戒酒6個(gè)月以上。匹滋堡肝移植中心的觀察結(jié)果顯示，在330例AC患者行肝移植病例中，有23例重新酗酒，手術(shù)后6個(gè)月至2年期間行肝活檢，

38、發(fā)現(xiàn)22例有AH，因此有無(wú)戒酒是術(shù)后是否復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。,五、AH的治療,AH是酒精濫用引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般都有短期內(nèi)大量飲酒的病史，它可以與AFL和AC并存，多通過(guò)臨床生化檢查或肝穿刺活檢來(lái)證實(shí)。對(duì)于重癥AH，若不進(jìn)行治療，50%的患者2個(gè)月內(nèi)死亡，對(duì)于應(yīng)用皮質(zhì)醇治療的病例，80%生存2個(gè)月以上。,五、AH的治療,對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積的病例，用激素治療也有較好療效。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁淤積，經(jīng)戒酒、降黃治療膽紅素下降不明顯的病

39、例，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍120mg靜脈滴注1w后，改為30-60mg日一次口服，當(dāng)膽紅素降至正常后逐漸減量，80%的患者膽紅素可降至正常。對(duì)于皮質(zhì)醇治療無(wú)效的病例生存率較低，可進(jìn)行肝移植術(shù)。,IHC的臨床特征,酶黃分離TBIL 顯著增高, 常 > 171 ?mol/LALT、 AST 增高幅度相對(duì)較小ALT、 AST 峰值下降時(shí), TBIL持續(xù)上升黃疸程度與癥狀分離無(wú)肝性腦病黃疸達(dá)高峰時(shí), 消化道癥狀緩解黃疸程度與 P

40、T 分離PTA > 40%,他倆都喝高了！,酒精戒斷綜合癥,六、戒酒綜合征治療,戒酒綜合征是由于長(zhǎng)期飲酒而突然停止所引起的以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯呐R床癥候群，主要表現(xiàn)為四肢抖動(dòng)、大汗和幻覺(jué)或妄想。對(duì)于已經(jīng)形成酒依賴的患者，戒酒時(shí)一定要逐漸遞減酒量，一般以減少前一天量的1/3為妥，或者將高度酒改為低度酒，以1-2w內(nèi)完全戒除為宜。,六、戒酒綜合征治療,一旦出現(xiàn)戒斷癥狀，治療主要包括：①注意水、電解質(zhì)平衡，盡快糾正低血糖、低血鉀、低