帕金森治療指南解讀

1、帕金森病的診斷與治療指南讀解醫(yī)學會神經病學分會運動障礙及帕金森病學組,一、帕金森病臨床特征 (一 ) 運動癥狀(DA能神經元減少 50%):運動減少或運動不能、僵直、靜止性震顫、姿勢平衡障礙。 (二 ) 非運動癥狀(非DA能神經元 膽堿能、腎上腺素能、五羥色胺能、谷氨酸能 ) 表現(xiàn)如下,1)精神 障礙:抑郁、焦慮、認知障礙、幻 覺、淡漠、睡眠紊亂 。 2)自主神經 :便秘、血壓偏低、多汗、性

2、 功能障礙、排尿障礙、流涎。 3)感覺障礙 :麻木、疼痛、痙攣、不安腿 綜合征、嗅覺障礙。,二、帕金森病的診斷步驟 1)詳細詢問病史 :起病時間、癥狀的部位分布及癥狀出現(xiàn)的次序 ,癥狀類型 (運動或非運動 ,包括啟動、運動幅度、速度、運動量、音量、表情、連續(xù)動作、精細運動、起立、步態(tài)、步距、步基、伴隨動作等 )。 2)疾病發(fā)展速度及癥狀變化、發(fā)病誘因、曾進行的檢查

3、及結果、治療及反應 ,包括試驗性治療的效果等。,體格檢查 : 內科檢查 注意不同體位的血壓、角膜、甲狀腺、心、肝、腎等。 神經系統(tǒng)檢查 運動障礙以統(tǒng)一PD癥狀評分量表 (UPDRS)為基礎 ,還需注意PD能解釋的表現(xiàn)。 實驗室檢查 : 排除其他疾病和鑒別診斷 ,包括常規(guī)、生化、電生理、神經影像。 早期PD的DA能神經元減少可以由功能神經影像 (如 PE

4、T、SPECT等 )檢出。,診 斷 首先是癥狀診斷 (運動或非運動癥狀) ;是否符合帕金森綜合癥;是否符合PD及其嚴重度。 三、帕金森病的診斷標準 (一 )符合帕金森病的診斷 運動減少 隨意運動的速度緩慢,幅度均降低 至少存在下列 1項特征 : (1)肌肉僵直 ; 2)靜止性震顫 4～6 Hz; 3)姿勢不穩(wěn) 、平衡障礙,(二 )支持診斷PD必具下列 3項或3項以上特征

5、1)單側起病 (不對稱起病); 2)靜止性震顫 ; 3)逐漸進展 ; 4)發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累 ; 5)對左旋多巴的治療反應良好 (70% ～100% ) ; 6)左旋多巴導致的嚴重的異動癥 ; 7)左旋多巴的治療效果持續(xù) 5年或 5年以上 ; 8)臨床病程 10年或 10年以上。,(三 )必須排除非帕金森病 下述癥狀和體征不支持帕金森病 ,可能為繼發(fā)帕金森綜合征或帕金森疊加

6、綜合征。 1)反復腦卒中發(fā)作史 ,伴PD特征的階梯狀進展; 2)反復的腦損傷史 ; 3)明確的腦炎史和 (或 )非藥物所致動眼危象 ; 4)癥狀出現(xiàn)時 ,曾用抗精神病類藥物; 5)1個以上的親屬患病 ; 6) CT掃描可見顱內腫瘤或交通性腦積水 ;,7)接觸已知的神經毒類 ; 8)病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速 ; 9)大劑量左旋多巴治療無效 (除外吸收障礙 ) ; 10)發(fā)病 3

7、年后 ,仍是嚴格的單側受累 ; 11)出現(xiàn)其他神經系統(tǒng)癥狀和體征 ,如垂直凝視麻痹、共濟失調 ,早期即有嚴重的自主神經受累 ,早期即有嚴重的癡呆 ,伴有記憶力、言語障礙 ,錐體束征陽性等 (四 )診斷帕金森病的金標準 :隨訪觀察。,四、鑒別診斷中需要注意的問題 PD的典型特征也可見于其他運動障礙疾病 ,故在鑒別診斷中需要注意以下問題。 1)靜止性 4～6 Hz震顫 , PD 最常見（70%

8、～90%） 進行性核上性麻痹 (PSP) 17%, 皮質基底節(jié)變性 (CBD) 29%，彌漫性路易體病 (DLBD)55% 2)運動減少和僵直 ,若以頭部和軀干性分布為主則見于 PSP,若始于一側則見于 72%～75%帕金森病。,3)一定程度的不對稱 也見于多系統(tǒng)萎縮 (MSA)、 PSP,皮質基底節(jié)變性(CBD)4) 左旋多巴治療的抵抗 PD對左旋多巴治療反應較好

9、。帕金森綜合癥用左旋多巴治療可有短暫反應 , PSP、DLBD 和 MSA, 甚至1 /3患者能保持治療反應直至死亡。,5)運動波動和異動不僅見于帕金森病 ,也可發(fā)生在MSA。 6)不規(guī)則的肌張力障礙 常見于 青少年發(fā)病的帕金森病 ,也是 PARK2帕金森癥和左旋多巴反應性肌張力障礙的典型特征。 7)病理證實的帕金森病也可以有不典型特征 ,如早期嚴重的癡呆 ,嚴重自主神經功能障礙 ,波動性譫妄狀態(tài) ,失用 ,肌陣攣和局

10、灶肌張力障礙。,帕金森病治療指南 制定一個符合我國實際的科學的治療指南。 治療原則 一、綜合治療 藥物治療、手術治療、康復治療、心理治療等 。 藥物治療 首選,主要治療手段。 手術治療 中晚期患者 各種治療 ,只能改善癥狀 ,不能阻止病情的發(fā)展 。,二、用藥原則 1) “劑量滴定 ”、“細水長流、不求全 ” ; 2)“最小劑量達到滿

11、意效果 ”; 3)遵循一般治療原則 ,更強調個體化特點 , 4)考慮病情特點 ,年齡、就業(yè)、經濟能力等因素。 5)藥物治療目的延緩疾病進展、控制癥狀 ,延長 癥狀控制的年限 ,盡量減少藥物的副作用和并 發(fā)癥。,藥物治療 一、保護性治療 目的：延緩疾病的發(fā)展 ,改善患者的癥狀。 原則：PD診斷后應及早進行保護性治療。 主要藥物：單胺氧化

12、酶 B型 (MAOIB)抑制劑 1） 司來吉蘭 +維生素 E 治療 可能延緩疾病發(fā)展 推遲左旋多巴使用的時間 (未定）, 2）DA受體激動劑 和輔酶 Q10臨床試驗 可能有神經保護作用。輔酶 Q10 , 1200 mg/d有明確 的延緩疾病運動功能惡化的作用 。,二、癥狀性治療 (一 ) 早期 PD治療 Hoehn--Yahr Ⅰ-Ⅱ級 1.

13、 何時開始用藥 早期暫緩用藥：病情未對患者造成心理或生理影響 ,應鼓勵患者堅持工作 , 參與社會活動和醫(yī)學體療。 癥狀性治療:影響日常生活和工作能力 。,2. 首選藥物原則 (圖 1) 老年前期 ( < 65歲 ) ,且不伴認知障礙 ,可首選方案 : ①DR激動劑; ②司來吉蘭 ,或加用維生素 E; ③復方L-dopa +3-氧位甲基轉移酶抑制劑(COMTI);

14、 ④金剛烷胺和 (或 )抗膽堿能藥:震顫明顯而其他抗 PD藥 物效果不佳時 ,選用抗膽堿能藥; ⑤復方L-dopa : ①、②、④方案療效不佳時可加用。 認知功能減退 ,特殊工作之需 ,也可首選復方L-dopa。,(2)老年 ( ≥65歲 )患者 ,或伴認知障礙 :首選復方左旋多巴 必要時可加DR激動劑、 MAOBI抑制劑或COMTI抑制劑。老年男性患者盡可能不用安坦 ,除非是有

15、嚴重震顫并明顯影響日常生活能力的患者,3. 治療藥物 (1)抗膽堿能藥 :適用于有震顫者,L-dopa治療無效。常用藥物：苯海索 (安坦 ) ,用法 1～2 mg, 3次 /d。副作用：口干，便秘，閉角型青光眼及前列腺肥大；無震顫者不用,老年患者慎用，大于65歲禁用 。 (2)金剛烷胺 :用法 50～100 mg, 2～3次 /d,日量不超200mg ,末次應 4pm時前服。 對少動、強直、震顫均有效 ,對伴異動癥者有

16、幫助。 腎功不全、癲 嫻、胃潰瘍、肝病者慎用 ,哺乳期禁用。,(3)復方左旋多巴 美多=左旋多巴200mg+ 芐絲肼 50mg息寧=左旋多巴200mg +卡比多巴50mg初始用量 62. 5～125 mg（1/4-1/2片), 2～3次 /d,依病情遞增劑量至療效滿意而不出現(xiàn)不良反應為止 ；餐前 1 h或餐后 1. 5h服藥；活動性消化道潰瘍者慎用 ；閉角型青光眼、精神病患者禁用。,(4) DR 激動劑 : DR

17、 激動劑為首選 ,尤其早期年輕患者。 半衰期長,避免突觸后膜 DR產生“脈沖 ”樣刺激， 可預防或少運動并發(fā)癥的發(fā)生 。使用原則：小劑量開始 ,漸增劑量至療效滿意，不出現(xiàn)不良反應。不良反應： 與復方左旋多巴相似 ；不同之處： 癥狀波動和異動癥發(fā)生率低 ； 體位性低血壓和精神癥狀高。,國 內常用藥DR激動藥 : ①溴 隱 亭 (bromocriptine) :初量 0.

18、 625 mg,逐增，有效量 2.5-15 mg/d; ②吡貝地爾緩釋片 (piribedil SR) :初量 50 mg/d,逐增,有效量 50-250 mg/d;③α二氫麥角隱亭（克瑞帕）初量 2. 5 mg,bid,逐增有效量 20 -50 mg/d; ④普拉克索 ( pram ipexole) 初量 0.125mg/bid，有效量1mg -4.5 mg/d。,停用藥物： 培高利特 (協(xié)良行，perg

19、olide)麥角類DR激動劑 未上市的藥物：卡麥角林 (cabergoline)、羅匹尼羅 ( ropinirole) 、羅替戈汀( rotigotine) 、麥角乙脲 ( lisuride) 阿樸嗎啡 ( apomorphine) 。,(5)MAOB抑制劑 :司來吉蘭（思吉寧） ,用法2. 5- 5 mg,bid ,早、中服 ;胃潰瘍者慎用 ,禁與(SSRI)合用。未上市藥：拉扎貝胺 ( lazabemide)和雷沙

20、吉蘭 ( rasagiline)。 (6) COMT抑制劑 :恩托卡朋 ( 珂丹，entacapone) 或托卡朋 ( tolcapone)。單用無效,須與復方L-dopa合用 。治療之初與復方L-dopa合用,可能預防或延遲運動并發(fā)癥發(fā)生 恩托卡朋 100～200 mg,bid-tid, 最大量1600 mg/d;托卡朋 100～200 mg, tid;不良反應:腹瀉、頭痛、多汗、口干、肝功能損害、腹痛、尿黃。,(二 )

21、中期 PD治療 (Hoehn-Yahr Ⅲ級 ) 1）早期首選 DR激動劑、司來吉蘭治療患者, 早期首選金剛烷胺 /抗膽堿能藥治療患者 , 癥狀改善已不明顯 ,應加復方L-dopa治療; 2）早期首選低劑量復方L-dopa治效減退 應加大L-dopa劑量或添加 DR激動劑、司來 吉蘭或金剛烷胺 或 COMT抑制劑。,(三 )晚期 PD治療 (Hoehn-Yahr Ⅳ～Ⅴ級 )

22、 晚期 PD的臨床表現(xiàn)復雜 ,治療應對困難. 原因：藥物不良反應 ;疾病本身進展因素。治療方法：力求改善運動癥狀 ,處理可能產生的運動并發(fā)癥和非運動癥狀。早期治療對策尤顯重要 ,治療初期即考慮長遠效果 ,以免“亡羊補牢 ”。,1. 運動并發(fā)癥的治療 : 癥狀波動和異動癥 晚期治療中最棘手的不良反應 ,治療原則: 藥物劑量、用法等治療方案調整 手術治療 (主要是腦深部電刺激術 )

23、。 (1)癥狀波動的治療包括劑末現(xiàn)象、延遲“開 ”或無“開 ”反應、不可預測的“關期 ”發(fā)作。,處理原則 1）服用復方L-dopa同時 ,首選增加DR激動劑； 或增加對紋狀體有持續(xù)DA能刺激的 COMTI 或MAOBI ； 2）維持總劑量不變 ,增加復方L-dopa次數 ,減少 每次服藥量 3）避免飲食對L-dopa吸收及通過血腦屏障的影

24、響 ,餐前 1 h或餐后 1. 5 h服藥 , 重新分配蛋 白飲食。,4）嚴重“關期 ”者可采用皮下注射阿樸嗎啡 。 5）持續(xù)性 DA能刺激：微泵持續(xù)給予左旋多巴 或 DR激動劑 ( lisuride) ,不僅能減少“關期 ”, 而且不會惡化異動癥 ,甚至還能減少其發(fā)生 , 實施有困難 ,目前主要用于研究。 6）無計可施時再考慮手術治療 。,(2)

25、異動癥的治療 異動癥:劑峰異動癥、雙向異動癥和肌痙攣治療方法：首先考慮減少L-dopa用量。先加DR激動劑 ，后減左旋多巴, 先加COMT抑制劑，后減左旋多巴,加藥后異動癥可加重 ,需減少L-dopa量。對L-dopa劑量很敏感者 ,可用水溶性制劑。最好停用控釋片 ,避免累積效應。,持續(xù)輸注 DR激動劑或L-dopa可同時改善異動癥和癥狀波動 ,現(xiàn)正在試驗口服制劑，效果未知。其他抗異動癥的藥物在

26、研究中 ,報道金剛烷胺有抗異動癥的效果。非典型鎮(zhèn)靜藥和各種作用于基底節(jié)非 DA能的藥物也正在研發(fā)中。手術治療是最后的考慮 。,2. 非運動癥狀 : 神經精神障礙、自主神經功能紊亂、摔跤和睡眠障礙等。對它們的治療必須遵循一定的原則。(1)神經精神障礙的治療:出現(xiàn)精神癥狀時 ,先停用最后應用的藥物或首先考慮依次逐減或停用如下抗 PD藥物 ： 抗膽堿能藥、金剛烷胺、司來吉蘭 、DR激動劑。仍有癥狀 ,則將L-dopa逐步減量。

27、,(2)自主神經功能障礙的治療 便秘、排尿障礙和位置性低血壓等。便秘治療：增加飲水量和高纖維含量食物。停用抗膽堿能藥。補充乳果糖、大黃片、番瀉葉等。排尿障礙治療：晚餐后少喝水 , 可試用奧昔布寧 、溴丙 胺 太林、托 特 羅 定 和 東莨菪堿等外周抗膽堿能藥。位置性低血壓治療：增加鹽和水的攝入量;睡眠時抬高頭位 ；穿彈力褲 ;不要快速地從臥位起來；α-2腎上腺素能激動劑治療。,(3)姿勢反射障礙、凍結和慌張

28、步態(tài)的治療 摔跤的最常見原因 ,目前缺乏有效的治療措施。姿勢反射障礙易在變換體位時發(fā)生 ,關鍵是預防。對于凍結和慌張步態(tài) ,藥物治療通常無效 ,調整左旋多巴或 DR激動劑劑量偶爾會有效。加強護理、康復必要時使用拐杖、三腳架甚至輪椅 ,做好防護。左旋多巴控釋片的劑量也可奏效。其他治療包括服用小劑量氯硝西泮。,(4)睡眠障礙的治療:失眠、不寧腿綜合征 (RLS)和周期性肢體運動病 (PLMS)。治療方

29、法：失眠與夜間的 PD癥狀相關 ,加左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑，有效。如果是異動癥引起 ,需將睡前抗 PD藥物減量。如果在服用司來吉蘭或金剛烷胺 ,應減量或停用。特發(fā)性失眠患者可選用短效的鎮(zhèn)靜安眠藥。多數患者 DR激動劑治療 RLS和 PLMS有效 ,增加睡前左旋多巴控釋片的劑量也可奏效。其他治療包括服用小劑量氯硝西泮。,手術治療(DBS) 手術適應證 ： 早期藥物治療顯效 ,長期治療療效明顯減退者 ,