疑難病例討論骨肉瘤

1、骨一 胡英 2014.6,,討論目的：,1.更深入了解骨肉瘤的相關(guān)知識(shí)。 2.為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。,,,主要內(nèi)容,,,,,1.相關(guān)知識(shí)介紹,2. 病情簡(jiǎn)介,3.五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,4.主要護(hù)理措施,5.護(hù)理難點(diǎn),6.現(xiàn)有措施,,相關(guān)知識(shí)介紹,一、定義二、流行病學(xué)三、病理四、病理組織學(xué)分類五、臨床表現(xiàn)六、預(yù)后,七、骨肉瘤診療流程,,擬診骨肉瘤病例,骨腫瘤科門診,繼續(xù)隨診,,,體檢、血生化檢查,影像學(xué)及骨掃描

2、等檢查,活檢病理學(xué)檢查,,,,,,,,,確定診斷,排除診斷,,,,術(shù)前化療,,化療效果評(píng)估,,,骨肉瘤診療流程,,化療效果好，可切除,化療效果差，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng),保肢手術(shù),截肢手術(shù),術(shù)后化療，沿用術(shù)前化療方案,術(shù)后化療，加用二線化療方案,隨訪,復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移,,,,,,,肺轉(zhuǎn)移,,,手術(shù)局部切除或截肢,手術(shù)切除或放療,,,改用二線化療方案或放療,,,,,,,,八、骨肉瘤的分期 （Enneking分期）,I期是低度惡性腫瘤 II期是高度惡性

3、腫瘤 I、II期腫瘤在根據(jù)解剖間室分為間室內(nèi)（A）和間室外（B） 發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例都屬于III期。,,骨肉瘤Enneking外科分期標(biāo)準(zhǔn),分期 分級(jí) 部位 轉(zhuǎn)移 IA G1 T1 M0 IB G1 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB

4、 G2 T2 M0 III G1-2 T1-2 M1．分級(jí)(G)：是腫瘤的良惡性分度。 G1屬低度惡性G2屬高度惡性部位(T)：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。T0為囊內(nèi)；T1為囊外但仍在間室內(nèi)；T2為囊外和間室外,九、治療原則,骨肉瘤的治療以大劑量個(gè)體化新輔助化療和手術(shù)為主。 目前，在新輔助化療和正確的手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，5年無(wú)瘤生存率為50％－70

5、％。 手術(shù)的方案應(yīng)根據(jù)術(shù)前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。 此外，還要參考病人、家庭的意愿，病人的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經(jīng)血管束的情況，可預(yù)見(jiàn)的術(shù)后功能等。,手術(shù)治療：手術(shù)治療原則,手術(shù)切除是骨肉瘤的主要治療手段，分為保肢手術(shù)和截肢手術(shù) 。現(xiàn)在90%以上的肢體骨肉瘤患者可成功保肢。 保肢術(shù)，患者的生存率并未下降，局部復(fù)發(fā)率為5-10％，與截肢治療的生存率，局部復(fù)發(fā)率相同。 骨肉瘤廣泛性切除術(shù)為在腫瘤周圍正

6、常肌肉和軟組織內(nèi)切除，截骨在MRI確定的髓腔內(nèi)腫瘤侵犯范圍上3-5cm，腫瘤切除各外科邊界均為陰性。,,,保肢手術(shù)的適應(yīng)癥 重建方法,四肢和部分中軸骨的腫瘤，軟組織內(nèi)的侵犯中等程度。 主要神經(jīng)血管束未被侵犯，腫瘤能獲得最佳邊界切除。 無(wú)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移灶可以治愈。 病人一般情況良好，無(wú)感染征象，能積極配合治療。,瘤骨骨殼滅活再植術(shù) 異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù) 人工假體置換術(shù)（最常用） 關(guān)節(jié)融合術(shù),病例選擇：,床 號(hào)：39

7、床姓 名：武妍年 齡：10 歲性 別：女診 斷：左股骨下段骨 肉瘤,,,,,,,,,,入住骨二,轉(zhuǎn)腫瘤科,化療一療程后回家,按約入住腫瘤科行二療程化療,轉(zhuǎn)骨一,,,,,,病程簡(jiǎn)介,2014.3中旬發(fā)現(xiàn)包塊,4.10,3.24,4.18,5.1,5.12,,,6.1,行腫瘤切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),,3.26 行左股骨腫瘤活檢術(shù)，病理示：中心型骨肉瘤,5.9 行保留導(dǎo)尿，皮膚牽引術(shù),,,,,患者按約

8、于5.1入住腫瘤科，左下肢可自主活動(dòng)，5.9左下肢疼痛明顯，予皮膚牽引，小便不能自解，予保留導(dǎo)尿，5.12 轉(zhuǎn)入骨科，5.14 拔除尿管。6.1在全麻下行“左股骨下段骨肉瘤切除+人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后返回病房，術(shù)區(qū)置引流管2根，通暢，引出中等量血性液 體，留置尿管，尿色量正常，右頸內(nèi)靜脈置管處無(wú)滲出，醫(yī) 囑予抗炎、 止痛、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療。6.2拔除尿管和右頸內(nèi)靜脈置管，6.4、6.5各拔除一根引流管，在醫(yī)生指導(dǎo)下行功能鍛煉，6.10左下

9、肢肢具保護(hù)下下床活動(dòng)。,異常檢查結(jié)果,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,,,,,,,,能力評(píng)估,入院評(píng)估,皮膚評(píng)估,心理狀態(tài)評(píng)估,疼痛評(píng)估,檢查化驗(yàn)評(píng)估,,,,,,,剛?cè)肟?.12-5.15,,,,6.5至今,,疼痛評(píng)估,,中度,輕度,中度,輕度,術(shù)前5.16-6.1,術(shù)后6.1-6.4,6.5-至今,,剛?cè)肟?.12-5.15,,術(shù)前5.16-6.1,,術(shù)后6.1-6.4,,6.5-至今,皮膚評(píng)估,,高危,低危,中危,低危,,,飲食,,能順利交流,

10、,活動(dòng)能力,溝通,自理能力,自主進(jìn)食有納差,活動(dòng)受限,能力評(píng)估,五項(xiàng)重點(diǎn)評(píng)估,部分自理,,社會(huì)史,,性格特點(diǎn),,理解水平,,精神狀態(tài),心理評(píng)估,,父母離異,,偏內(nèi)向,較差,較差,,尿常規(guī),,血液化驗(yàn),,心電圖,,胸片,,隱血3+,白細(xì)胞升高,貧血,正常,檢驗(yàn)評(píng)估,,正常,,主要護(hù)理措施,1.疼痛護(hù)理2.心理護(hù)理3.牽引護(hù)理4.保留導(dǎo)尿護(hù)理5.管道護(hù)理6.壓瘡的預(yù)防7.下肢靜脈血栓的預(yù)防,,,,護(hù)理難點(diǎn),1,2,3,家屬及患者

11、的心理支持,飲食指導(dǎo),功能鍛煉,家屬及患者的心理支持,護(hù)理研究2013.10《骨肉瘤病人父母照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究》采用深度訪談法收集12例骨肉瘤病人父母的資料，并用現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行分析。從個(gè)案的照護(hù)體驗(yàn)中提取出4個(gè)主要的結(jié)構(gòu)概念：①心理負(fù)擔(dān)過(guò)重；②經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重；③以病人為中心導(dǎo)致無(wú)自我決定權(quán)；④健康信息需求。護(hù)理人員應(yīng)為骨肉瘤病人的父母提供充足的心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及專業(yè)技術(shù)支持，使他們能更好地配合護(hù)士對(duì)病人實(shí)施治療和護(hù)理。,家屬及患

12、者的心理支持,當(dāng)代護(hù)士2012.7《心理干預(yù)對(duì)骨肉瘤患者心理健康狀況的影響》心理干預(yù)對(duì)骨肉瘤患者負(fù)性心理狀況有明顯改善作用。,家屬及患者的心理支持,以熱情周到的服務(wù)消除患者的陌生感，為護(hù)患交流打下良好的基礎(chǔ)。準(zhǔn)確評(píng)估患者信息需求內(nèi)容，及時(shí)為患者講解骨肉瘤的相關(guān)知識(shí)，提高患者治療的依從性，以減少患者由于缺少信息帶來(lái)的焦慮恐懼等不良情緒。,1,家屬及患者的心理支持,護(hù)士要經(jīng)常耐心誠(chéng)懇地與患者交談，并以熟悉的護(hù)理技術(shù)操作取得患者的信賴和配合。

13、收集患者存在的問(wèn)題，在與患者溝通過(guò)程中應(yīng)用“八心”：熱心、耐心、細(xì)心、真心、留心、盡心、 精心、誠(chéng)心，來(lái)建立患者的信心，聆聽(tīng)患者心中的苦悶，使患者宣泄焦慮的情緒，給予其同情和理解，使患者心理得到放松。,2,家屬及患者的心理支持,實(shí)施有效的健康教育 大多患者及家屬在得知患者患上骨肉瘤后，心里特別恐懼。護(hù)士應(yīng)介紹骨肉瘤目前的治療進(jìn)展及前景使他們樹(shù)立信心，安心治療，利用典型病例介紹骨肉瘤的病因發(fā)病機(jī)制，治療及護(hù)理方法，讓患者及家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，促

14、進(jìn)其對(duì)疾病的理解，減少負(fù)性心理可能導(dǎo)致的副作用。向患者講解骨肉瘤手術(shù)的必要性手術(shù)的方法及麻醉方式，增加患者對(duì)手術(shù)的信任感和安全感 。術(shù)后加強(qiáng)巡視，向患者和家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)，盡量滿足患者的合理需要，用言行、表情去影響患者的感受和認(rèn)識(shí) 增強(qiáng)其信心 ?？刹捎枚喾N多樣形式的健康教育, 如介紹患者家屬互相認(rèn)識(shí)、交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)、進(jìn)行口頭講解、書面資料、集體講座演示等。,3,家屬及患者的心理支持,放松療法 具體如下，在建立良好的護(hù)患關(guān)系的基

15、礎(chǔ)上，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)幫助患者分析引起焦慮的原因，白天多聽(tīng)舒緩音樂(lè)，看電視，鼓勵(lì)他們與他人交流，使患者白天處于一種自然清醒的狀態(tài)。晚間護(hù)理時(shí)，督促家屬每晚睡前為患者用熱水洗腳，水溫40℃ ~50 ℃。 值班護(hù)士可為其做背部按摩 1 次/晚 5 min/次，按摩力度以患者感覺(jué)舒適為宜。,4,飲食指導(dǎo),宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海帶、紫菜、淡菜、海蛤、裙帶菜、杏仁、桃仁、李。 骨痛宜吃龜板、鱉肉、穿山甲、牡蠣、蟹、蝦、核桃。 脾臟腫

16、大宜吃甲魚、泥鰍、海鰻、毛蚶、海帶、裙帶菜。 貧血宜吃豬肝、香菇、芝麻、蜂乳、黃魚、花生、海參、鯇魚、鮑魚。 化療期間宜吃甲魚、黃鱔。補(bǔ)白細(xì)胞的，化療需要足夠白細(xì)胞，不夠就不能化療。冬蟲夏草，可以減輕化療副作用。,飲食指導(dǎo),忌煙酒及辛辣刺激食物忌霉變、腌制、油煎、肥膩食物。忌雞肉、羊肉、鵝肉、豬頭肉等發(fā)物。,功能鍛煉,1.肌力及關(guān)節(jié)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。全麻清醒后即可指導(dǎo)足部背伸及踝關(guān)節(jié)練習(xí)。拔引流管后可行膝關(guān)節(jié)鍛煉及直腿抬高。第

17、1周膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度在0～45°，屈曲度逐漸由小到大，用被動(dòng)手法和主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的方法增加患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，使膝關(guān)節(jié)在無(wú)痛范圍內(nèi)有節(jié)律地進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)鍛。,功能鍛煉,鍛煉方法：①床上屈膝練習(xí)：俯臥，伸直下肢，主動(dòng)或由他人盡量屈曲患肢，使足跟盡量靠近臀部，并在最大角度維持10—20s。②床邊屈膝練習(xí)：坐于床邊，雙下肢下垂，健側(cè)腿放到前方，幫助向后壓患肢，或由他人彎曲膝關(guān)節(jié)，同時(shí)做雙下肢伸直鍛煉。直腿抬高鍛煉方法：使足跟抬

18、離床面20°?；贾Ц邥r(shí)盡量維持10s后放松，每次重lO～20個(gè)，3~7次／d。繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)及直腿抬高鍛煉2周，逐漸加大患肢的伸屈度。,功能鍛煉,患肢負(fù)重和行走訓(xùn)練術(shù)后2～4周，根據(jù)的具體情況，術(shù)后2周扶拐下床練習(xí)行走，囑坐于床邊，雙手扶拐，健側(cè)肢體伸直著地，用力站起，站穩(wěn)后患肢著地，行走時(shí)先邁患肢，再將患肢移至健肢同一水平，須家屬在旁協(xié)助，護(hù)士予以指導(dǎo)，lO～20min／次，3—4次/天。