第一、第二季度急診室護(hù)理安全分享

1、急診室護(hù)理安全分享,首先感謝上報(bào)不良事件的護(hù)理人員，是你們的及時(shí)上報(bào)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。共同探討有針對(duì)性的、切實(shí)有效的整改措施。,,2016年第一、二季度事件類型分析,事件類型圖表分析,案例分析,,案例1：未仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑，藥物劑量錯(cuò)誤,患者醫(yī)囑：布地奈德4ml(2支)+氨溴索15mg+氯化鈉2ml霧化吸入

2、Bid 共3天?；颊叩谒拇蝸碜鲮F化時(shí)，發(fā)現(xiàn)布地奈德多出一支。事件原因分析：1第一次接藥者未在治療單上畫上醒目的標(biāo)記（科室有規(guī)定：特殊用法或特殊用藥時(shí)應(yīng)有明顯標(biāo)記） 2工作不仔細(xì)，責(zé)任心欠缺，以常規(guī)用法考慮問題，主管意識(shí)太強(qiáng)。3化藥者未仔細(xì)查對(duì)。,案例2:藥物錯(cuò)誤,患者醫(yī)囑：NS 10ml+地塞米松5mg+溴已新4mg+丁胺卡那0.2g一日一次霧化治療，共三天。治療第二天化藥護(hù)士發(fā)現(xiàn)無丁胺卡那0.2g，取之代替的是氫化可的松10

3、mg，在患者不知情的情況下把當(dāng)天氫化可的松10mg換成丁胺卡那0.2g。原因分析：1藥房人員未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度2接藥者責(zé)任心不強(qiáng)，未核對(duì)每一種藥物的名稱3丁胺卡那與氫化可的松外觀相似4對(duì)于霧化吸入藥物的核對(duì)有松懈現(xiàn)象,整改措施,接藥者應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品的名稱、劑量及有效期等，再次強(qiáng)調(diào)特殊用藥或特殊用法標(biāo)上醒目的標(biāo)記，確保用藥準(zhǔn)確。加藥者加藥前應(yīng)再次核對(duì)用藥的相關(guān)內(nèi)容，確保無誤后再加藥。做到雙人核對(duì)，多次加強(qiáng)用藥的準(zhǔn)確性科

4、室內(nèi)組織學(xué)習(xí)討論，強(qiáng)調(diào)霧化吸入藥物核對(duì)應(yīng)與注射藥物核對(duì)一樣仔細(xì)、重視。與藥房人員溝通，是否把丁胺卡那與氫化可的松混放。,,案例三：患者身份錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析,,事件1：患者因上呼吸道感染來我院就診，醫(yī)生開出醫(yī)囑后患者去藥房取藥來輸液廳靜脈輸液，接藥護(hù)士當(dāng)時(shí)問他：蔣某某是不是（注射卡上患者姓名：蔣林杰）？他點(diǎn)了點(diǎn)頭，接藥護(hù)士把條形碼貼在叫蔣某某患者手臂上，等待輸液?；幾o(hù)士化好藥后注射護(hù)士準(zhǔn)備注射時(shí)讓患者自己再次核對(duì)身份時(shí)發(fā)現(xiàn)患者名

5、字不對(duì)，可周圍只有他一人無其他患者，后與藥房人員溝通檢查發(fā)現(xiàn)：藥房把患者蔣某某的注射藥品誤發(fā)給患者胡某某，發(fā)現(xiàn)后立即取回患者胡某某本人的藥物并向患者解釋及做好溝通工作。事件2:患者胡某因上呼吸道感染來我院就診，醫(yī)生開出醫(yī)囑后患者去藥房取藥來輸液廳靜脈輸液，接藥護(hù)士當(dāng)時(shí)反問她叫什么名字？她說叫胡某某?？勺⑸淇ㄉ系拿质求媚衬?，性別是男，與其發(fā)票核對(duì)完全不一樣。后與藥房人員溝通檢查發(fā)現(xiàn)：藥房把患者竺東國(guó)的藥物誤發(fā)給患者胡國(guó)娣，發(fā)現(xiàn)后立即

6、取回患者胡國(guó)娣本人的藥物并向患者解釋及做好溝通工作。,原因分析,1藥房工作人員發(fā)藥不認(rèn)真，未仔細(xì)查對(duì)患者身份。2護(hù)士接藥時(shí)未采用反問方式核對(duì)患者姓名。3患者未積極參與醫(yī)療護(hù)理工作。,,整改措施,1藥房工作人員發(fā)放藥品時(shí)加強(qiáng)患者身份核對(duì)。2接藥時(shí)護(hù)士應(yīng)使用兩種以上方法核對(duì)患者身份信息，采用反問方式核對(duì)患者姓名。3向患者解釋身份核對(duì)的重要性取得患者配合。,,案例四：搶救儀器故障引起的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析,事件1：患者周某心臟驟停40分鐘

7、入院，在麻醉科氣管插管成功，接呼吸機(jī)輔助呼吸18分鐘后呼吸機(jī)突然黑屏關(guān)機(jī)，無法再次啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，影響搶救。原因分析：1工程師維修不及時(shí)。2設(shè)備科保養(yǎng)不到位。3呼吸機(jī)陳舊。整改措施：,,3條件允許的情況下，購買新的呼吸機(jī)。,,事件2：患者因胸悶來院，入搶救室后接心電監(jiān)護(hù)，10:15分時(shí)患者自述要上廁所，家屬要求去廁所解決，扶過去上廁所嫌麻煩想用推車推過去，發(fā)現(xiàn)推車推不動(dòng)后，3位家屬合力用力一推拉下了心電監(jiān)護(hù)儀。原因分析：1未向病人家屬告

8、知監(jiān)護(hù)儀的風(fēng)險(xiǎn)管理2當(dāng)天搶救病人比較多，未能及時(shí)呼叫其他護(hù)士幫忙，未能顧及。3心電監(jiān)護(hù)儀未固定 4導(dǎo)聯(lián)線未及時(shí)放入專位整改措施： 1加固心電監(jiān)護(hù)儀的固定位置2一定要做到向患者及家屬宣教儀器的風(fēng)險(xiǎn)管理3搶救病人較多，及時(shí)叫付幫，4搶救儀器不用時(shí)及時(shí)將導(dǎo)聯(lián)線放入規(guī)定的位置。,,案例五：搶救床剎車不牢固的風(fēng)險(xiǎn)案例分析,事件：患者因車禍致頭面部軟組織挫傷來我院就診，醫(yī)生囑患者躺搶救床上予頭部皮膚清創(chuàng)縫合，患者剛坐到搶救床時(shí)搶救床突然向后滑動(dòng)，

9、患者有不慎跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。原因分析： 1搶救床剎車不靈活，不能將床剎牢 2醫(yī)護(hù)人員使用完搶救床后未能將床及時(shí)剎牢。 3搶救床剎車位于床的同一側(cè)，導(dǎo)致另一側(cè)，固定不牢。,,整改措施,1如發(fā)現(xiàn)搶救室搶救床有剎車不牢固情況應(yīng)及時(shí)通知總務(wù)科檢查維修。保證剎車良好確保患者安全。2使用完搶救床后及時(shí)將剎車踩住，確?；颊甙踩?購買新?lián)尵溶嚂r(shí)請(qǐng)仔細(xì)檢查設(shè)計(jì)是否合理，必要時(shí)與使用科室聯(lián)系。,案例六

10、：其它的風(fēng)險(xiǎn)案例分析,事件：患者家屬從門外開門進(jìn)入搶救室時(shí)由外向里推動(dòng)活動(dòng)大門，活動(dòng)大門突然固定不牢一側(cè)倒落。原因分析： 1活動(dòng)大門的活動(dòng)開關(guān)使用不靈活，開門時(shí)用力過大。 2開門方式不正確。,,,整改措施,1指導(dǎo)患者及家屬正確開關(guān)門。2定期查看活動(dòng)門的安全性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知總務(wù)科維修。,善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn),,自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn).,自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是