腎部分切除第二季度護(hù)理查房

1、腎部分切除,第二季度護(hù)理查房 武曉蕾,病史簡(jiǎn)介,床號(hào)：15床 姓名：李國府 性別：男 年齡：74歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng) 入院時(shí)間：2014.4.13,主訴：右側(cè)腰部疼痛不適3月 余 既往史：冠心病25年入院時(shí)： T:36.2 P：72次/分 R：19次/分

2、 BP:146/88mmHg,TEXT,病史簡(jiǎn)介,雙腎區(qū)，雙側(cè)輸尿管行經(jīng)區(qū)不膨，未及腫塊，無叩壓痛。 恥骨上膀胱區(qū)不充盈，未及腫塊，無叩壓痛。外生殖器發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸，附睪未及明顯異常。 2014.4.11安醫(yī)大一附院CT平掃+增強(qiáng)顯示右腎下極占位性病變，考慮腎癌，大小約2.0cm,TEXT,腎癌-腎細(xì)胞癌、腎腺癌,占原發(fā)性惡性腫瘤的85%好發(fā)年齡：35-60歲男：女=2：1,TEXT,腎癌的病因,(一

3、) 吸煙 ：(二) 肥胖和高血壓(三) 職業(yè)：　　有報(bào)道接觸金屬鋪的工人、報(bào)業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險(xiǎn)性增加。(四) 放射：(五) 遺傳：(六) 食品和藥物：　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動(dòng)物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險(xiǎn)因素。（七）其他疾病：　有報(bào)告糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。,TEXT,腎癌的病理,病理類型:有透明細(xì)胞癌(最常見)、顆粒細(xì)胞癌和未分化 癌等。

4、 腎癌的轉(zhuǎn)移途徑:直接浸潤、淋巴途徑和血運(yùn)三種途徑。 轉(zhuǎn)移部位:肺和骨髂是常見的轉(zhuǎn)移部位。,腎癌的病理標(biāo)本,TEXT,腎癌的臨床表現(xiàn),1.血尿： 無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，可能因血塊通過輸尿管引起腎絞痛，血尿的程度與腎癌體積大小無關(guān)。2.腰痛： 多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，3.腹部腫塊4.疼痛： 系腎包膜或腎盂為逐漸長(zhǎng)大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰

5、部持久性疼痛。5.全身表現(xiàn) 不明原因的發(fā)熱、貧血,還會(huì)出現(xiàn)高血壓、乏力、體重減輕、食欲不振、咳嗽和咳血等稱副瘤綜合癥。6.內(nèi)分泌紊亂的癥狀,TEXT,,TEXT,腎癌的輔助檢查,（1）X線平片（2）靜脈尿路造影（3）腎動(dòng)脈造影：在比較大的腎癌。選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)亦可隨之進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，可減少手術(shù)中出血。腎癌不能手術(shù)切除而有嚴(yán)重出血者可行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)作為姑息性治療。（4）超聲掃描：超聲檢查是最簡(jiǎn)便無創(chuàng)傷的檢查方法，腎臟內(nèi)

6、超過lcm腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現(xiàn)（5）CT掃描：CT對(duì)腎癌的診斷有重要作用，可以發(fā)現(xiàn)未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準(zhǔn)確的測(cè)定腫瘤密度，并可在門診進(jìn)行，CT可準(zhǔn)確分期。,TEXT,腎癌的治療,最主要的治療方法是手術(shù)治療：1、根治性腎切除 整個(gè)腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個(gè)腎臟來過濾尿液。2、腎部分切除術(shù) 切除含有腫瘤部分腎臟組織3、腹腔鏡下腎切除術(shù) 這種治療方式的優(yōu)點(diǎn)包括：較

7、短的住院時(shí)間，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛減少。 放射治療、免疫治療、化學(xué)治療等效果不理想。,TEXT,TEXT,用心耳鉗控制腎蒂血管,剝離腎包膜，切除病極,結(jié)扎切面血管,縫合腎盂,開放心耳鉗，斷面縫扎止血，重疊縫合腎包膜,住院經(jīng)過,患者4.13入院給予二級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，監(jiān)測(cè)血壓BID等 于4.16在全麻下行“左腎部分切除術(shù)” ，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，絕對(duì)臥床，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理。 在4.18號(hào)20:1

8、0訴心慌、胸悶，醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)， 急診心電圖示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。（約180次/分）急查心肌酶譜 ：乳酸脫氫酶209（100--190U/L）肌酸激酶442（21--232U/L) 21:10時(shí)訴心慌較前好轉(zhuǎn)，急診心電圖示：竇性心動(dòng)過速（約104次/分）,TEXT,住院經(jīng)過,4.19 5：10訴心慌、胸悶。心率約170次/分 急查心肌酶譜 ：乳酸脫氫酶235（100--190U/L）肌酸激酶516（21--232U

9、/L)6:10好轉(zhuǎn)心率約90次/分11:50訴心慌、胸悶。心率約180次/分醫(yī)囑給予5%GS100ml+可達(dá)龍300mg靜滴（半小時(shí)內(nèi)）12:30好轉(zhuǎn)心率約86次/分,TEXT,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見于無器質(zhì)性心臟病。心動(dòng)過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識(shí)喪失。 絕大多數(shù)竇性心律不齊無需治療，都與呼吸和迷走神經(jīng)張力變化有關(guān)，此種心跳快慢的變化是隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈周期性改

10、變，屏息時(shí)心律不齊消失。少數(shù)竇性心律不齊與呼吸無關(guān)。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是一種陣發(fā)性的室上性心動(dòng)過速。主要特點(diǎn)為突然發(fā)作和突然停止，心率每分鐘200次以上，如不及時(shí)處理可引起心力衰竭。,TEXT,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療,1．興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作對(duì)無器質(zhì)性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。2．以上方法無效或當(dāng)即有效但很快復(fù)發(fā)時(shí)，可考慮下列藥物治療。

11、（1）洋地黃類藥物適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，室性心動(dòng)過速或洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。（2）β受體阻滯劑 可試用心得安靜注，重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。（3）異搏定此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，療效顯著。不良反應(yīng)為血壓下降，并能加重房室傳導(dǎo)阻滯。,TEXT,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療,4．

12、電學(xué)治療對(duì)個(gè)別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點(diǎn)同步電擊轉(zhuǎn)律。有條件者，可使用經(jīng)食管心房調(diào)搏或經(jīng)靜脈右房?jī)?nèi)調(diào)搏終止室上速度。6. 無血流動(dòng)力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：（1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐；（2）無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時(shí)可追加，一般總量不超過15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時(shí)2小時(shí)后追加0.2mg，24

13、小時(shí)總量不超過1.2mg?？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或上述方法無效時(shí)可選用同步直流電復(fù)律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。,TEXT,術(shù)前護(hù)理診斷,護(hù)理診斷 1、焦慮 與疾病診斷和手術(shù)有關(guān)2、知識(shí)缺乏 與缺乏手術(shù)的注意事項(xiàng)等知識(shí)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)

14、 1、患者焦慮緩解 增強(qiáng)信心2、患者了解手術(shù)相關(guān)知識(shí),TEXT,護(hù)理措施,1、做好入院宣教，介紹環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術(shù)過程2指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥3指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。,TEXT,術(shù)后護(hù)理診斷,護(hù)理診斷1、疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。2、生活自理缺陷 與術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)3、舒適的改變 與心慌、胸悶有關(guān)4、

15、知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí),護(hù)理目標(biāo)1、患者疼痛減輕2、病人臥床期間基本生活需要得到滿足3、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)患者心慌、胸悶有所改善4、患者能復(fù)述術(shù)后相關(guān)知識(shí),TEXT,潛在并發(fā)癥,,TEXT,,護(hù)理措施,,1、全麻清醒后給予半臥位。以利于病人的呼吸，并促進(jìn)充分引流。2、遵醫(yī)囑給予測(cè)血壓、脈搏、呼吸qh。密切觀察生命體征3、觀察術(shù)后有無出血：注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉(zhuǎn)、折疊，阻

16、礙引流，及時(shí)觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時(shí)，伴血壓下降等，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。4、遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量，觀察腎臟功能：保證病人每天尿量在1000ml以上。,TEXT,護(hù)理措施,,5、術(shù)后禁食期間靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，必要時(shí)給與輸血患者術(shù)后2 d-3 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可開始進(jìn)食。先進(jìn)少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐漸改為普食。飲食應(yīng)營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，

17、保持排便通暢，預(yù)防便秘。6、術(shù)后病人抵抗力較低，加之留置的各種管道都會(huì)增加病人感染的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)保持病人清潔、床單位整潔，每日做好基礎(chǔ)護(hù)理，并監(jiān)測(cè)病人體溫變化。7、術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床兩周，預(yù)防出血。定時(shí)翻身，保持床單位及衣物整潔干燥，避免壓瘡的發(fā)生。8、術(shù)后避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物。,TEXT,出院指導(dǎo),,1.指導(dǎo)患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲

18、食習(xí)慣。2.3個(gè)月內(nèi)以少量的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)15～30分鐘/次，1～2次/日，并循序漸進(jìn)逐漸加量至機(jī)體能耐受。3.80%男性患者有吸煙飲酒習(xí)慣，應(yīng)勸其戒煙限酒。指導(dǎo)患者培養(yǎng)積極樂觀的情緒和人生觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.避免使用腎毒性藥物，同時(shí)主動(dòng)配合免疫調(diào)節(jié)藥物的治療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生命。5.注意天氣變化，預(yù)防感冒，術(shù)后定期到院復(fù)查腎功能及B超，了解腎臟情況,TEXT,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的預(yù)防,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，

19、雖較多見于無器質(zhì)性心臟病患者，但亦見于器質(zhì)性心臟病，因此，有過心動(dòng)過速發(fā)作者應(yīng)首先注意查明原因，并及時(shí)去除病因。同時(shí)心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間久者可引起低血壓、休克、心力衰竭因此，不能掉以輕心。發(fā)作時(shí)立即停止各種活動(dòng)，平躺，可自己或由他人協(xié)助輕壓眼球，深吸氣后屏住氣，然后用力作呼氣動(dòng)作，可連續(xù)作數(shù)次，或直接刺激咽后壁誘發(fā)惡心反射，并盡快到附近醫(yī)院就診，發(fā)作頻繁者須住院進(jìn)行系統(tǒng)診治。因藥物只能終止或減少發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)，不能根治，對(duì)預(yù)激綜合征及房室結(jié)