糖尿病腎病的一體化治療

1、糖尿病腎病的一體化治療,宋光明內(nèi)蒙古中醫(yī)院腎病科,糖尿病腎病（DKD）,中國(guó) 9200萬(wàn)糖尿病患者1.48億糖尿病前期患者全球 糖尿病患者的不斷增加DKD的患病率也隨之提高,李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(22):344-346.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(2014年版)[J]. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792

2、-798.,我國(guó)糖尿病與糖尿病腎病概況,我國(guó)糖尿病病人逐年增加約有30%-50%的糖尿病病人存在腎臟并發(fā)癥低診斷率、低干預(yù)率是我國(guó)糖尿病腎病的特點(diǎn),JAMA，2013,糖尿病腎病與終末期腎病,中國(guó)現(xiàn)有CKD病人1.19億，發(fā)病率約為10.8%在中國(guó)DKD是CKD的第二常見(jiàn)的病因，約為16.4%中老年患者中DKD是導(dǎo)致CKD的最主要因素經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)DKD導(dǎo)致ESRD的比例較高,Nephrology in China.Li

3、u, ZH. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 23 July 2013; doi:10.1038/nrneph.2013.146,糖尿病腎?。―KD）,糖尿病腎病起病隱匿一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(2014年版)[J]. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792

4、-798.New Therapies for Diabetic Nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940,ΔGFR↑GFR惡化速度↑,糖尿病腎?。―KD）,20年以上病程的糖尿病腎病患者ESRD發(fā)生率 40.8/1000人年需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療,李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制

5、研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(22):344-346.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)(2014年版)[J]. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.,糖尿病腎?。―KD）,早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。,,,,,,糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機(jī)制,,保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展,,,,適時(shí)腎臟替代治療，提高生

6、活質(zhì)量,,糖尿病的定義、分類(lèi),糖尿病是一種以血糖水平升高為特征的疾病狀態(tài)。WHO（世界衛(wèi)生組織）和ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）對(duì)其進(jìn)行了分類(lèi)：依據(jù)其病因可分為1型糖尿病（T1DM）:胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿?。═2DM）：以胰島素抵抗為主伴進(jìn)行性分泌不足“特殊類(lèi)型”糖尿病妊娠糖尿病,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,糖尿病的臨床表現(xiàn)： 1 “三多一少”是糖尿病的典型癥狀，即多飲，多食，多尿，消瘦。 2 早期表現(xiàn)為疲勞

7、乏力，且休息后不易緩解 3 沒(méi)有明顯的臨床癥狀，多在體檢中偶爾發(fā)現(xiàn)。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ：（WHO糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)，1999年） 糖尿病癥狀加： 任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或 空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或 糖耐量實(shí)驗(yàn)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L。（排除其他原因高血糖）,糖尿病腎病定義（DKD）,糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用D

8、N(diabetic nephropathy)表示，2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì) (NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡(jiǎn)稱(chēng)NKF／ KDOQI。該指南建議DKD(diabetic kidney disease)取代 DN 。2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)與NKF達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括:1.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)低于60 ml·min～·1．73 m。

9、 2.尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g 持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。,,表1 尿白蛋白排泄異常的定義尿白蛋白排泄 單次樣本 24h樣本 某時(shí)段某時(shí)段 ACR(mg/g) 24hUAE(mg/24h) UAE(μg/min)正常白蛋白尿 ＜30 ＜30

10、 ＜20微量白蛋白尿 30～300 30～300 20～200大量白蛋白尿 ＞300 ＞300 ＞200注：ACR：尿白蛋白／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率,,,,,,,《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)（2014年版）》,,表2 慢性腎病的腎功能分期分期

11、 特點(diǎn)描述 GFR(ml·min-1·1.73m-1）1期 GFR增加或正常伴腎臟損傷 ≥902期 GFR輕度降低伴腎臟損傷 60～893期 3a GFR輕中度降低

12、 45～59 3b GFR輕中度降低 30～444期 GFR重度降低 15～295期 腎衰竭 ＜15或透析

13、注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢查的異常,,,,表3 糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟 在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI) 是由糖尿病引起的 指南標(biāo)準(zhǔn) (1)大量白蛋白尿

14、 (2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿 (3)在10年以上糖尿病病程的 l 型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管 (1)大量白蛋白尿并發(fā)癥學(xué)組工作建議 (2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病

15、 (3)在10年以上糖尿病病程的 l型糖尿病中出現(xiàn)微 量白蛋白尿,,,,《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)（2014年版）》,尿微量白蛋白作為DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的利弊,尿白蛋白的存在被認(rèn)為是觀察DKD進(jìn)展的臨床指標(biāo)微量白蛋白尿也可以被視為一個(gè)成熟的腎小球損傷的標(biāo)志

16、,,尿微量白蛋白不是DKD的特殊物質(zhì)只有30-45%的微量白蛋白尿患者超過(guò)10年才會(huì)出現(xiàn)明顯蛋白尿。有30％轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮宰鳛轭A(yù)后指標(biāo)仍有缺陷,,,,,,,,可反映腎臟纖維化水平。具有特異性只有當(dāng)微量白蛋白尿已經(jīng)出現(xiàn)才能被檢測(cè)。,Collagen IV,脂聯(lián)素,AGEs,足細(xì)胞,理想的尿蛋白標(biāo)志物：早發(fā)現(xiàn)！敏感度！特異性！,一種脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子與肥胖、胰島素抵抗有關(guān)T2DM患者的血和尿中脂聯(lián)素水平升高。,僅在有微量

17、蛋白尿的患者尿中發(fā)現(xiàn)正常人、沒(méi)有蛋白尿的糖尿病患者和慢性腎功能不全患者不能檢出,T2DM患者血及尿中AGEs顯著增高正常人及血糖正常的DKD患者AGEs增高不明顯,尿蛋白標(biāo)志物,Claude Granier,et al.Gene and protein markers of diabetic nephropthy,NDT(2008),23:792-799,糖尿病腎病的篩查,一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢： (1)所有2型糖尿

18、病患者應(yīng)從確診時(shí)和1型糖尿病患者病程超過(guò)5年時(shí)每年檢查1次以評(píng)估UAE／AER。 (2)所有成人糖尿病患者，不管UAE／AER如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計(jì)GFR。如果有CKD，需進(jìn)行分期?！短悄虿∧I病防治專(zhuān)家共識(shí)（2014年版）》 美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南（NKF-KDOQI）建議，1型糖尿病診斷5年后應(yīng)進(jìn)行DKD篩查，2型糖尿病診斷后應(yīng)立即進(jìn)行DKD篩查。篩查項(xiàng)目包括尿白蛋白肌酐比值（U

19、ACR）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。,糖尿病腎病,腎臟由血管、間質(zhì)、腎小管、腎小球構(gòu)成。,Vitamin D compounds and diabetic nephropathy[J]. Archives of Biochemistry and Biophysics 523 (2012) 87–94,,,,糖尿病腎?。―N）腎小球病理改變,糖尿病腎病腎小球病理改變,腎小球肥大系膜細(xì)胞增生腎小球基底膜增厚和K-W結(jié)節(jié)。細(xì)胞外基質(zhì)積聚

20、腎小球纖維化,,,,糖尿病腎病（DKD）腎小球病理改變,糖尿病腎病腎小球病理改變,腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)將腎小球損傷分為4級(jí)：I級(jí)：GBM增厚；II a級(jí)：輕度系膜增生；II b級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(K．w結(jié)節(jié))；IV級(jí)：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。,,糖尿病腎病臨床病理分期,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理,DKD

21、,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理,直接造成腎損害系膜增生基底膜增厚足狀細(xì)胞VEGF表達(dá),激活多種葡萄糖依賴(lài)的通路,,Potential New Therapies for Diabetic Nephropathy[J]. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940,注：VEGF血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理,,,Potential New

22、Therapies for Diabetic Nephropathy[J]. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940,注：PKC 蛋白激酶C； AGEs：糖基化終產(chǎn)物；TGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子；CTGF結(jié)締組織生長(zhǎng)因子；IL白細(xì)胞介素；TNF腫瘤壞死因子。,,,,,,糖尿病腎病概述及發(fā)病機(jī)制,,糖尿病腎病的一般及藥物治療,,,,糖尿病腎病的

23、替代治療,,,,,,,糖尿病腎病概述及發(fā)病機(jī)制,,糖尿病腎病的一般及藥物治療,,,,糖尿病腎病的替代治療,,《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識(shí)（2014年版）》糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段:第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防。第二階段為糖尿病腎病早期治療。第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療,糖尿病腎病的防治,DKD治療——生活方式干預(yù),控制體重：控制或至少維持體重是最重要的。飲食干預(yù)：因人而

24、異，制定個(gè)體化的飲食體力活動(dòng)：長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可通過(guò)提高胰島素敏感性、改善 糖耐量，減輕體 重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，戒煙：吸煙增加T2DM及心血管疾病患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)戒酒:健康宣教： 隨訪還沒(méi)有證據(jù)表明單純生活方式干預(yù)對(duì)微血管病變有預(yù)防作用。,DKD治療——生活方式干預(yù),醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：1.飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營(yíng)養(yǎng)素的管理，每日攝入的總熱量 應(yīng)使患者維持接

25、近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。2.蛋白質(zhì)每日攝人量，不超過(guò)總熱量的15％，微量白蛋白尿者，每千克體重應(yīng)控制在0．8～1．0 g， 顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0．6～0．8g。 攝人的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚(yú)、大豆及植物蛋白等中獲得3.低鈉飲食：每日攝人量控制在2000～2400mg

26、 有研究表明，ARB／ACEI類(lèi)藥物在低鈉飲食下對(duì)糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯，但在高鈉飲食下則可能存在危害。,,ADA/AHA/ACC DKD治療——控制血糖,指南建議： HbA1c ＜7%，空腹血糖＜6.7mmol/L，餐后血糖＜9-10mmol/L。對(duì)中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過(guò)7％～9％。胰島素及降糖藥被推薦使用。降糖過(guò)程應(yīng)個(gè)體化，預(yù)防低血糖的發(fā)生二甲雙胍有降低eGFR風(fēng)險(xiǎn)。,對(duì)于DK

27、D與DR等微血管病變并未制定特殊血糖標(biāo)準(zhǔn)。,ADA/AHA/ACC血糖控制目標(biāo)修訂共識(shí),特殊患者血糖控制目標(biāo)個(gè)體化 T2DM病程較短、預(yù)期壽命長(zhǎng)且無(wú)明顯心血管疾病者，HbA1c＜7%可能增加微血管獲益有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、已發(fā)生微血管或大血管并發(fā)癥、病程長(zhǎng)的T2DM患者，較寬松的HbA1c控制目標(biāo)（如＞7%）可能獲得益處 在制定個(gè)體化的血糖目標(biāo)時(shí)，需權(quán)衡控制血糖的風(fēng)險(xiǎn)與獲益,控制血糖,嚴(yán)格控制血糖可顯著減少腎損害，降低死亡

28、率臨床治療上的挑戰(zhàn): 腎功能不全胰島素半衰期延長(zhǎng)，腎臟排泄減少是導(dǎo)致低血糖的最常見(jiàn)病因之一 很多降糖藥在CKD禁用 部分降糖藥缺乏在CKD人群中的研究和臨床數(shù)據(jù),糖尿病降糖藥物,促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)DPP-4抑制劑,非促胰島素分泌劑雙胍類(lèi)噻唑烷二酮類(lèi)Α-糖苷酶抑制劑,常用磺脲類(lèi)藥物CKD患者應(yīng)用（促胰島素分泌劑）,促胰島素分泌劑-格列奈類(lèi),主要藥物瑞格列奈（諾和侖） 那格列奈

29、作用機(jī)制及特點(diǎn) 刺激胰島素早期分泌 吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c下降1.0%~1.5%不良反應(yīng)：可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度 較磺脲類(lèi)藥物輕那格列奈CKD1-3a不調(diào)整劑量，3b-4減量，5禁用瑞格列奈(諾和侖）是第一個(gè)FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥,促胰島素分泌劑--DPP-4抑制劑,主要藥物：西格列丁 沙格列丁 利格列丁通過(guò)抑制DPP-4而減少胰升

30、糖素樣肽-1（GLP-1） 在體內(nèi)的失活，增加體內(nèi)GLP-1的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量.DPP-4抑制劑降低HbA1c弱于其他胰島促泌劑 由于上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，因此用于合并CKD的患者時(shí)應(yīng)減量,(促胰島素分泌劑)常用DPP-4抑制劑CKD應(yīng)用范圍,,非促胰島素分泌劑--雙胍類(lèi),降糖機(jī)制：提高組織胰島素敏感性，部分抑制糖原

31、異性?xún)?yōu) 勢(shì)：唯一臨床證據(jù)表明能減少糖尿病大血管病變的降糖藥物 二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無(wú)效的2型糖尿病，尤其適用于肥胖患者，也與胰島素聯(lián)合用于1型和2型糖尿病 UKPDS研究顯示，二甲雙胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)” 。糖尿病結(jié)果預(yù)防試驗(yàn)(ADOPT)研究顯示，二甲雙胍可延緩糖尿病患者微量向蛋白尿的進(jìn)展。

32、 主要風(fēng)險(xiǎn)： 二甲雙胍不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒 二甲雙胍用于CKD 3a期以上的患者時(shí)應(yīng)減少劑量，eGFR<45 ml·min/1.73m時(shí)停用（2014年中國(guó)指南）,有關(guān)二甲雙瓜指南推薦演變,2012KIDGO(1C級(jí)推薦)GFR>45ml/min/1.73m2可使用GFR<45ml/min

33、/1.73m2需再評(píng)估GFR<30ml/min/1.73m2停用2014KIDGO（補(bǔ)充說(shuō)明）穩(wěn)定狀態(tài)下CKD 患者風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小急性腎損傷及容量丟失時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大GFR<45ml/min/1.73m2，建議二甲雙胍劑量小于1g/d,非促胰島素分泌劑：α-糖苷酶抑制劑,代表藥物：阿卡波糖(拜糖平）、伏格列波糖 其他作用降低餐后血糖效果好 不增加體重 不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用易引起低血糖1-

34、3期可用，禁用于4-5期,各種口服降糖藥在不同腎功能分期的使用推薦,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.,DKD患者胰島素應(yīng)用,胰島素是糖尿病的基礎(chǔ)用藥，適用于： l型糖尿病、 急性并發(fā)癥 嚴(yán)重合并癥 處于應(yīng)激狀態(tài) 口服降糖藥物療效不佳 口服降糖藥禁忌的2型糖尿病 妊娠糖尿病 繼發(fā)于嚴(yán)重胰腺疾病的糖尿病 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等

35、不良反應(yīng)：主要有低血糖發(fā)作、體重增加、治療初期的外周組織水腫、 過(guò)敏反應(yīng)等。,低血糖對(duì)腎臟的影響,低血糖減少導(dǎo)致的腎血流量腎小球?yàn)V過(guò)率降低19%加重腎功能不全,DKD患者胰島素應(yīng)用,腎功能不全者DKD患者應(yīng)用胰島素降糖有特殊要求：調(diào)整胰島素用量 腎功能不全時(shí)腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，半衰期延長(zhǎng). 腎功能不全病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量. 監(jiān)測(cè)病人血糖變化來(lái)調(diào)節(jié)劑量,DKD 患者降糖

36、藥物使用總體原則,僅有蛋白尿，GFR＞60ml/min患者：無(wú)特殊禁忌 GFR小于60ml/min（包括HD/PD）-推薦使用胰島素控制血糖-GFR在33-60ml/min，可選擇使用格列喹酮、格列奈類(lèi),雙胍類(lèi)，α糖苷酶抑制劑藥物.-GFR在<45ml/min雙胍類(lèi)藥物減量至1g/d. GFR在<30ml/min禁止使用雙胍類(lèi)、 α糖苷酶抑制劑藥物瑞格列奈(諾和侖）可在CKD全程使用,,50％-75％的慢性腎病患

37、者同時(shí)患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一,損傷,,,高血壓,蛋白尿,其他,,,,,GFR,,,,高血壓,蛋白尿,其他,,,,,腎衰,糖尿病腎病治療——控制血壓,血壓升高是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。T2DM患者收縮壓

38、≥140 mmHg 腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜140 mmHg 每年腎功能下降的速度是1%,糖尿病腎病治療——控制血壓,UKPDS{英國(guó)前瞻性糖尿病研究）在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀察嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降20%~

39、30%。,糖尿病腎病治療——控制血壓,降壓目標(biāo)：2013歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（EASD）/（歐洲心血管學(xué)會(huì)）ESC指南推薦 單純糖尿病降壓目標(biāo)為：140/85mmHg， 對(duì)于伴有蛋白尿的患者要求更為嚴(yán)格：收縮壓＜130mmHg降壓藥物中需包括ACEI/ARB類(lèi)藥物（尤其在有蛋白尿的情況下），與單純性高血壓的降壓藥物選擇（CCB類(lèi)）不同。,50,最新KDIGO和日本腎臟協(xié)會(huì)指南從腎科角度，對(duì)CKD患者降壓目標(biāo)根據(jù)蛋白尿水平進(jìn)

40、行細(xì)化,對(duì)非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2C）對(duì)糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量>30mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）,Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13. Japanese Society of Nephrology

41、. Clinical and Experimental Nephrology. 2014; 19(3): 346-423.,基于蛋白尿的危害，僅對(duì)出現(xiàn)蛋白尿的CKD患者建議強(qiáng)化降壓,對(duì)合并糖尿病的CKD患者，無(wú)論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在130/80mmHg以下（B類(lèi)）對(duì)于無(wú)糖尿病的CKD患者，強(qiáng)烈推薦無(wú)論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在140/90mmHg以下（A類(lèi)）對(duì)于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建議可降

42、低血壓至130/80mmHg以下（C1類(lèi)）,由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要問(wèn)題，因此JSN推薦對(duì)合并糖尿病的CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓由于證據(jù)缺乏，嘗試性的建議出現(xiàn)蛋白尿的非糖尿病CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓,2012年CKD血壓管理指南,2013年CKD管理循證指南,50,糖尿病腎病治療——控制血壓,降壓藥物的選擇:ACEI或ARB被推薦為糖尿病腎病一線藥物。糖尿病腎病合并高血壓患者首先使用其中一種，不能耐受時(shí)以另外一種替代。用藥

43、期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、噻嗪類(lèi)或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。,ACEI/ARB在糖尿病腎病中的作用,,,降低腎臟AGEs和局部RAS活性，抑制氧化應(yīng)激,抑制RAS，控制血壓，降低腎小球?yàn)V過(guò)壓，降低蛋白尿,新型ARB衍生物R-147176具有較強(qiáng)抑制AGEs和氧化應(yīng)激的作用選擇性拮抗，不結(jié)合AT-1受體降壓作用較奧美沙坦減弱6700倍使血壓正常的DN患者更耐受

44、,ACEI/ARB,Toshio Miyata and Charles van Ypersele de Strihou，Translation of basic science into clinical medicine:novel targetsfor diabetic nephropathy，Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1373–1377,,,53,RAS系統(tǒng)阻斷的差異:ACEI vs A

45、RB,ACEI/ARB類(lèi)藥物可延緩2型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿ACEI/ARB類(lèi)藥物可延緩1型糖尿病患者腎功能損害的速度ARB類(lèi)藥物可延緩微量蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅康鞍啄虿荒茴A(yù)防1型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿！,ACEI/ARB不同類(lèi)型糖尿病腎病的作用,ACEI 與 ARB生理作用的區(qū)別,ACEI ARB作用在ACE水平面 作用在A

46、ng-Ⅱ受體水平只阻斷Ang-Ⅱ增加的經(jīng)典合成途徑 同時(shí)阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典的途經(jīng)不影響AT-2受體 增加AT-2受體的作用阻斷緩激肽滅活 對(duì)緩激肽無(wú)作用副作用 干咳,血管神經(jīng)性水腫瘤 副作用少,糖尿病腎病治療—控制血脂,高脂血癥糖尿病胰島素抵抗、心血管并發(fā)癥LDL-C→腎小

47、球系膜細(xì)胞上的LDL受體→系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷→加重蛋白尿和腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展腎病綜合征和腎功能不全→加重高脂血癥,糾正脂代謝紊亂,血脂控制目標(biāo)糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)： 血LDL-C＞3.38mmol/L，TG＞2.26mmol/L。治療目標(biāo)：LDL-C降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病者降至1.86mmol/L），TG降至1.5mmol/L以下。,糾正脂代謝紊亂,藥物選擇糖尿病患者均應(yīng)首選口服

48、他汀類(lèi)藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類(lèi)降脂藥。2型糖尿病患者常見(jiàn)混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時(shí)不良反應(yīng)增加，為了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，往往需不同類(lèi)別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。他汀類(lèi)和貝特類(lèi)聯(lián)用：混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類(lèi)或貝特類(lèi)未達(dá)標(biāo)者，可考慮兩藥聯(lián)合治療。一般應(yīng)單藥治療；必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)?。粌伤幏珠_(kāi)時(shí)間服用。,糾正脂代謝紊亂,他汀類(lèi)和依折麥布聯(lián)用： 單用他汀類(lèi)調(diào)脂藥治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類(lèi)和依折麥布聯(lián)用。

49、 現(xiàn)有證據(jù)表明依折麥布和小劑量他汀類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)增加他汀類(lèi)劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。,降蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。,降低蛋白尿,運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,,高灌注、高濾過(guò)期 DM<5年,40-50%5-10年,,持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,,臨床蛋白尿期糖尿病腎病 DM15-2

50、5年,腎功能衰竭期(ESRD) DM>25年,50%,5-10年,,,微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志.,KDOQI 2007,影響蛋白尿緩解的因素,糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）,降低蛋白尿,藥物的選擇： ACEIARB,DKD其他藥物治療,微循環(huán)擴(kuò)張劑：胰激肽原酶腸溶片(怡開(kāi))：有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周?chē)窠?jīng)病、視網(wǎng)膜病

51、。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明)可用于糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基-威氏綜合征)，嚴(yán)重腎功能不全需透析的患者應(yīng)減量。,,,,,,糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機(jī)制,,保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展,,,,適時(shí)腎臟替代治療，提高生活質(zhì)量,,糖尿病腎病腎臟替代治療,GFR低于30 ml﹒min-1﹒1.73m-2的糖尿病腎病患者要開(kāi)始為透析做準(zhǔn)備。GFR低于15 ml﹒min-1﹒1.73m-2的糖

52、尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。,腹透是糖尿病ESRD的主要治療方法,能均衡有效地清除水、鈉 ，使血壓得到很好能均衡有效地清除水、鈉 ，使血壓得到很好的控制，可使降壓藥的使用量下降 腹透無(wú)需動(dòng)靜脈瘺，對(duì)心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使殘余腎功能得到一定的保護(hù) 腹透可使患者的視力得到一定的保護(hù),糖尿病腎病ESRD的腹透指征,當(dāng)患者的Scr>4mg/dl

53、后，疾病常迅速進(jìn)展，此時(shí)患者全身合并癥更為普遍也更加嚴(yán)重，上述合并癥嚴(yán)重影響糖尿病腎病ESRD的預(yù)后，為此它的替代療法應(yīng)早于非糖尿病者，透析指針征為：1. Scr ≥ 5-6mg/dl2. Ccr < 15ml/min3. 不存在腹透禁忌癥,糖尿病腎病ESRD的腹透,糖糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能無(wú)明顯區(qū)別 TambolameWV，通過(guò)對(duì)136例CAPD者進(jìn)行分析報(bào)道：糖尿病與非糖尿病ESRD

54、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能無(wú)明顯區(qū)別糖尿病ESRD腹透者在60個(gè)月內(nèi)，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能仍處于穩(wěn)定水平,,糖尿病腎病ESRD腹透時(shí)透析液的選擇糖尿病腎病ESRD腹透時(shí)仍選用葡萄糖透析液這一選擇 有可能加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂。 降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日 使用量不超過(guò)2升，加大胰島素用量，則可在一 定程度上控制糖及脂代謝紊亂。,,糖尿病腎病ESRD腹透時(shí)的-效果

55、血壓的控制 相當(dāng)一部分病人在開(kāi)始CAPD后,可以脫離降壓藥物, 并維持?jǐn)?shù)年. 心功能的改變 減輕了嚴(yán)重心腦血管癥負(fù)擔(dān)，繼而改善其功能.,,糖尿病腎病ESRD腹透時(shí)的效果殘余腎功能的保護(hù)使腎臟免于缺血及再灌注的損傷避免了血透管路系統(tǒng)濾器等一系列合成物對(duì)機(jī)體 的直接刺激無(wú)補(bǔ)體的激活及細(xì)胞因子的產(chǎn)生腎功能的喪失速度較血透緩慢CAPD能使殘余腎功能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定 （18至60個(gè)月不等）,,糖尿病腎病

56、ESRD腹透時(shí)的效果外周神經(jīng)病變 外周神經(jīng)病變?cè)诟雇负竽芊€(wěn)定相當(dāng)?shù)臅r(shí)間視力 CAPD可穩(wěn)定視網(wǎng)膜病變，能保持甚至改善視力 血透眼底出血發(fā)生率為平均3.4個(gè)病人月一次,而CAPD 為30.3個(gè)病人月CAPD對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變無(wú)明顯治療作用 70至84年，10位作者報(bào)告216例糖尿病PD者，心肌梗塞、 腦血管病的周?chē)懿〉陌l(fā)生率分別為6.5%，2.8%和5.6%,,糖尿病腎病ESRD腹透時(shí)的合并癥

57、胃腸道反應(yīng)可影響患者食欲多有外周神經(jīng)病變，甚至腸麻痹，尤其老年多見(jiàn)發(fā)生腸胃道癥狀，發(fā)生惡心嘔吐，甚至腸運(yùn)動(dòng)逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題低白蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良,,血透是治療糖尿病ESRD的主要手段，盡管在技術(shù)上有一定的困難.但大多數(shù)患者仍采取這種治療方式， 但與非糖尿病人比較，仍有許多不同之處。1.糖尿病人由于動(dòng)脈硬化，使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作更為復(fù)雜，且不易成熟，有文獻(xiàn)報(bào)告瘺的成熟時(shí)間顯著延長(zhǎng)。2.糖尿病人的高血糖也給治療帶來(lái)許多麻煩

58、。由于血糖升高，患者在透析間期飲水較多，體重增長(zhǎng)多，不得不在下次透析時(shí)更多的超濾，從而造成血壓下降。3.由于尿毒癥患者的胰島素受體較少,易導(dǎo)致低血糖發(fā)作。由于糖尿病存在，患者的飲食以及蛋白質(zhì)的控制較非糖尿病 患者更為困難。4.代謝對(duì)患者的影響也更為嚴(yán)重。,糖尿病患者的HD治療,糖尿病腎病腎移植,1.糖尿病腎病可以做腎移植，且早做比晚做，早做對(duì)手術(shù)的耐受和術(shù)后恢復(fù)是有利的。另外，早做移植，全身情況改善，生活質(zhì)量提高。2.單純做