論慢性腎臟病一體化治療

1、論慢性腎臟病一體化治療,湯顯湖贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學(xué)慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策,慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)定義:,腎臟損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個月， 可表現(xiàn)為以下任何一條：腎臟病理學(xué)檢查異常腎損害的實驗室檢查指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常  GFR<60mL/

2、(min·1.73m2)≥3個月，有或無腎臟損害證據(jù)。,引自National Kidney Foundation K-DOQI 定義,CKD分期,*注：目前認(rèn)為，透析治療的相對指征為GFR＝8-10 ml/min，絕對指征為GFR < 6 ml/min；但對晚期糖尿病腎病，則透析治療可適當(dāng)提前至10-15 ml/min。,5,,,,CKD與CRF的關(guān)系,CKD分級GFR(ml/min/1.73m2),CRF分級GFR

3、(ml/min),腎功能輕度下降,腎功能中度下降,腎功能重度下降,腎衰竭,正常,代償期,失代償期,腎衰竭期,尿毒癥期,一體化治療方案,估計疾病是否進(jìn)展和進(jìn)展速度,CKD分期,,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學(xué)慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策,我國CKD患病率,我國CKD的患病率約9.3%.從2001年到2006年，我國無論是血透、腹透，還是腎移植的患者數(shù)量都增加了11%左右。已發(fā)展為腎衰竭的患者有6萬余

4、，我國每年僅在腎衰竭透析方面的花費就超過60億元。 由于慢性腎臟病可能沒有足以引起警惕的癥狀，在我國呈現(xiàn)“高患病率，低知曉率”的狀態(tài)。 加強(qiáng)、改善CKD的防治，尤其是早期防治和綜合防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題 ！,王海燕，北京市慢性腎病發(fā)病情況的流行病學(xué)調(diào)查，2007,美國成人CKD患病率,--Coresh J. Am J Kidney Dis. 2003 Jan;41(1):1-12.,,,中國人群和美國人

5、群的CKD患病率的比較,美國人群和中國人群的CKD患病率是明顯不同的。中國人群CKD患病率較低的主要原因可能是中國人合并高血壓、糖尿病、高血脂和肥胖的比例較低。,——Nephrol Dial Transplant 2009;24:1220-1226.,-----2006年北京地區(qū)CKD調(diào)查數(shù)據(jù)與1999-2006年美國NHANES調(diào)查數(shù)據(jù)的橫向比較,實際上，慢性腎衰及其替代治療患者只是浮在水面上的“冰山一角”，而CKD患者群才是隱藏在

6、水面下的“巨無霸”。,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學(xué)慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策,影響CKD進(jìn)展的危險因素,不可逆因素,1. 種族與基因背景 有研究認(rèn)為，黑人CKD患者腎功能損害的速度快于白人。2. 性別 男性CKD患者GFR下降的速度快于女性。3. 年齡一般地，年齡越大，CKD患者GFR下降速度越快；但對糖尿病腎病患者而言，年齡越小，其GFR下降速度越快。,不可逆因素,4.

7、原發(fā)腎臟病的類型 糖尿病腎病、腎小球疾病和移植腎腎病患者，相對高血壓腎病和小管間質(zhì)腎病而言，其GFR下降速度更快。5. 基礎(chǔ)腎功能水平 CKD發(fā)病時腎功能越差，其GFR下降速度則越快。,可逆因素—高鹽攝入,食鹽飲食可升高血壓，增加尿微量白蛋白的排泄。動物實驗顯示，高鹽攝入可增加AT1受體表達(dá)、醛固酮的合成和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性。高鹽攝入時，蛋白激酶C和細(xì)胞外受體調(diào)節(jié)激酶活性上調(diào)，氧自由基生成增加，NO合成酶表達(dá)下降，從而誘發(fā)和

8、或加重腎功能損害。,可逆因素－高血壓,泰國的一個長達(dá)12年的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是腎臟疾病最重要的危險因素。他們發(fā)現(xiàn)SBP>159 mmHg者發(fā)生腎功能減退的0R是2.57。北京地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)SBP升高10 mmHg是白蛋白尿和腎功能下降的獨立危險因素。有文獻(xiàn)報告，20-40%未接受降壓治療的高血壓患者可出現(xiàn)尿微量白蛋白排泄率（UAE）的異常，且UAE隨著年齡、高血壓病程和嚴(yán)重程度而升高。,J Am Soc Nephr

9、ol，2005，16(3)：791—799．Hypertens Res，2007，30(1)：55—62．,高血壓是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位喪失的主要原因之一 。高血壓不僅可加快腎功能損害的進(jìn)展，而且損害心、腦和周圍血管等靶器官，從總體上影響患者的預(yù)后。總之，高血壓是糖尿病與非糖尿病慢性腎臟疾病患者最主要的危險因素，也是其進(jìn)展和惡化最主要的危險因素。,葉任高，臨床腎臟病學(xué)，第二版，533,平均動脈壓與CKD進(jìn)展的關(guān)系,---J

10、Am Soc Nephrol. 1996 Dec;7(12):2704-6 ---Nephrol Dial Transplant.1999;14:1360-4,,1996年Locatelli教授發(fā)表的一項研究顯示，平均基線血壓＜107 mmHg的患者生存狀況顯著優(yōu)于基線血壓≥107 mmHg的患者。隨后的MDRD研究表明，平均動脈壓從107 mmHg進(jìn)一步降至92 mmHg，可使基礎(chǔ)GFR為40 ml/min的患者進(jìn)展至ESRD的時

11、間延遲1.24年。,可逆因素－蛋白尿,蛋白尿的作用,加重CKD的疾病進(jìn)程，直至發(fā)展成為ESRD蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測因子，蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重對于糖尿病和非糖尿病CKD患者，蛋白尿基線水平是獨立的判斷預(yù)后的指標(biāo)是非糖尿病CKD患者唯一與GFR下降相關(guān)的因素對心血管及其它腎衰相關(guān)死亡率也有預(yù)測價值,Kidney Int 2004，65:2309–2320,蛋白尿與腎臟終點和ESRD終點的關(guān)系,可逆因素—吸煙,吸煙可升高血壓，誘

12、發(fā)或加重心律失常，升高兒茶酚胺濃度，增加尿白蛋白的排泄，降低腎血流量，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致GFR下降。,可逆因素－高尿酸血癥,其可通過腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、引起血壓升高、尿白蛋白增加等途徑而引起腎臟損害。約有20%-60%的痛風(fēng)患者發(fā)生輕中度的腎功能異常， 10%-25%的患者發(fā)生終末期腎?。‥SRD）。,可逆因素—血脂異常,高膽固醇血癥引起腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 一定濃度的氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）可刺激系膜細(xì)胞

13、分泌細(xì)胞外基質(zhì)，或誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞凋亡。,可逆因素-低白蛋白血癥,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者，尤其糖尿病腎病患者，血漿白蛋白水平的高低與GFR下降速度有關(guān)，低血漿白蛋白者，其GFR下降速度更快。,可逆因素－糖尿病,美國糖尿病協(xié)會（ADA）提供的資料顯示Ⅰ型糖尿病患者中，80%持續(xù)微量白蛋白尿患者在10-15年后可發(fā)生糖尿病腎病，其中50%發(fā)生腎功能損害Ⅱ型糖尿病患者中，20%-40%微量白蛋白尿患者可發(fā)生糖尿病腎病，其中20%發(fā)生

14、腎功能損害。,,腎血漿流量增加,腎單位丟失腎小球濾過率降低,可逆因素－高蛋白攝入,,腎臟體積和重量增加,,腎小球濾過率增加蛋白尿排泄增加,,,,,高蛋白攝入,,,,,腎小球硬化,腎功能減退,可逆因素－肥胖,肥胖可增加CKD患者的微量白蛋白和尿蛋白的排泄率。肥胖本身可引起局灶節(jié)段性腎小球硬化，加速CKD腎功能進(jìn)展。,可逆因素—尿毒癥毒素,如高磷血癥、甲狀旁腺激素(PTH)等對腎組織具有損害作用，可能是CKD病程進(jìn)展的因素之一。CKD

15、過多的PTH可引起軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，致腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鈣沉著增多，引起小管-間質(zhì)鈣化，致腎單位損害。,影響CKD進(jìn)展的其它因素,貧血、高同型半胱氨酸血癥（HHcy）等，也可能在CKD的病程中起一定作用。HHcy是血栓栓塞性心腦血管病的重要危險因素, CKD患者普遍存在HHcy。HHcy是否是導(dǎo)致CKD的獨立危險因素,還有待進(jìn)一步研究。,CKD急劇加重的危險因素,腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重嚴(yán)重高血壓未能控制急性血容量不足 腎臟局

16、部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB） 感染,尿路梗阻 組織創(chuàng)傷或大出血其它器官功能衰竭（如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭）腎毒性藥物的使用不當(dāng)其它藥物的使用不當(dāng)?shù)?CKD急劇加重的危險因素,在上述危險因素中，因血容量不足或腎臟局部血供減少，是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對CKD病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化，如處理及時，往往具有一定的可逆性；如延誤診治，或?qū)@種急劇惡化極為嚴(yán)重，則腎功能衰竭的加重可能呈不可逆性發(fā)展

17、。,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學(xué)慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的防治對策,對易患慢性腎臟病人群，首先要做好初級預(yù)防（一級預(yù)防），即防止CKD的發(fā)生。對已患慢性腎臟病人群，要做好二級預(yù)防，即防止或逆轉(zhuǎn)CKD轉(zhuǎn)歸。,初級預(yù)防（一級預(yù)防）（primary prevention） 對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病，等）進(jìn)行及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生。二級預(yù)防（secondar

18、y prevention） 對輕、中度CRF及時進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生。,慢性腎臟病的的防治對策,篩查高危人群：糖尿病高血壓年齡 >60家族史,減少CKD危險因素CKD篩查,診斷和治療治療合并癥減慢進(jìn)展,估計進(jìn)展治療并發(fā)癥準(zhǔn)備腎臟替代治療,透析或移植,CKD進(jìn)展模式及干預(yù)措施,CKDdeath,Complications,,,,,,,Normal,Increasedri

19、sk,Kidneyfailure,,,,,,Damage,? GFR,CKD防治的主要措施,改變生活方式（戒煙、控制體重、限制鹽的攝入）病因治療嚴(yán)格控制高血壓嚴(yán)格控制血糖水平低蛋白飲食糾正高脂血癥,糾正鈣磷代謝紊亂糾正腎性貧血糾正高尿酸血癥其他腎臟替代治療中醫(yī)中藥治療（中國獨有）,38,慢性腎臟病與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系,1.改變生活方式,戒煙控制體重限制鹽的攝入,戒 煙,吸煙的危害加重蛋白尿加速各種原因所致C

20、KD病情進(jìn)展增加健康人群發(fā)生微量白蛋白尿的危險,控制體重,體重指數(shù)增加是CKD進(jìn)展的獨立危險因素肥胖增加腎小球內(nèi)壓，改變腎臟血流動力學(xué)，增加腎損害發(fā)生的危險性。體重減輕可改善血流動力學(xué)、減少蛋白尿,限制鹽攝入,控制CKD患者鹽攝入可改善蛋白尿 降低蛋白尿與降低血壓、改善腎臟的血流動力學(xué)有關(guān)限鹽的目標(biāo)值：氯化鈉5-6g/d ，80-110mmol/d,Hypertension，2005;46;308-312,,,,,,,,,,3

21、0,50,70,90,110,130,UPE(mg/24h),,,,,,,,,,,低鹽飲食可降低尿蛋白,限鹽組,未限鹽組,Baseline and After 4 Weeks of Therapy,150,蛋白尿達(dá)標(biāo)的意義,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,應(yīng)盡可能減少蛋白尿的程度 理想目標(biāo)是使尿蛋白減至＜0.3g/天,,2.病因治療,消除或控制引起腎損害的因素（如糖尿病

22、、高血壓病、自身免疫病等）治療各種類型的腎臟疾?。ㄈ绺鞣N腎小球、腎小管-間質(zhì)、腎血管性疾?。?3.嚴(yán)格控制高血壓,控制血壓是降低CKD患者蛋白尿的第一步降壓是控制蛋白尿的有效方法降壓目標(biāo)值：尿蛋白＜ 1g/d—血壓＜130/80mmHg 尿蛋白＞ 1g/d—血壓＜125/75mmHg收縮壓小于110mmHg可能加重腎損害,,,,,抗RAS系統(tǒng),降低血壓,,保護(hù)腎功能,ACEI或/和ARB的應(yīng)用,,AC

23、EI/ARB,,減少蛋白尿,ACEI/ARB用法,從小劑量開始 逐漸加量至起效，對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免降壓過度足量維持 足量ACEI/ARB降蛋白尿作用更明顯，且不依賴于降壓作用 用藥時間持久,ACEI/ARB降蛋白尿療效,ACEI和ARB降蛋白尿效果與蛋白尿中蛋白質(zhì)的相對分子量和種類密切相關(guān)。白蛋白占主要成分者效果好。DN早期病理改變主要為高灌注者效果好，后期療效不如早期。良性腎動脈硬化、

24、高灌注為主的反流性腎病，有效率為55－65％。,ACEI/ARB降蛋白尿療效,REIN 研究表明，長期應(yīng)用ACEI，可降低原發(fā)性腎小球腎炎患者蛋白尿。55%的患者蛋白尿減少，GFR下降速率從0.88ml/min降至0.53ml/min。進(jìn)展至ESRD患者明顯減少。進(jìn)一步研究表明，合理使用大劑量ACEI或聯(lián)合ACEI與ARB，一定程度上可阻斷腎功能進(jìn)展，血壓并沒有明顯降低。,降低腎血管阻力，減輕腎組織缺血性損害具有利尿鈉作用拮抗多種生

25、長因子與細(xì)胞因子的作用減輕系膜捕捉大分子物質(zhì)，抑制血管內(nèi)膜增生減少腎小球囊容積抗氧化作用,鈣通道阻滯劑保護(hù)腎臟作用機(jī)制,4.嚴(yán)格控制血糖水平,使糖尿病患者血糖水平和糖化血紅蛋白濃度達(dá)標(biāo)，對防治糖尿病腎病有著非常重要的意義。美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議，糖尿病患者血糖目標(biāo)值是：空腹90-130 mg/dl睡前110-150mg/dl平均糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%。,糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）研究表明：

26、 與HbA1c<9.0%相比較，HbA1c<7.2% I 型糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)生率及其進(jìn)展分別降低40%和60%。 對II型糖尿病的研究，與平均HbA1c水平9.4%組比較，HbA1c水平7.2%組微量白蛋白的發(fā)生率及其進(jìn)展均明顯降低。,血糖控制與糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)系,糖尿病腎病的血糖控制,CKD3－5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加： 胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降 腎臟糖異生功能受損對策： 加

27、強(qiáng)血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量 避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物：第一代磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等,5.低蛋白飲食,應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或合用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/KA）,可能具有減輕腎小球高濾過和腎小管高代謝的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對延緩CRF進(jìn)展有效，但效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。,包括MDRD研究在內(nèi)的共1413例患者的薈萃分析顯示：低蛋白飲食組患者腎衰或死亡發(fā)生率下降30

28、%。且低蛋白飲食加酮酸的作用要優(yōu)于低蛋白飲食加必需氨基酸。,Nephrol Dial Transplant.1999;14:1360-4,蛋白攝入量一般為0.6-0.8/kg.d，以滿足其基本生理需要。 病人飲食中動物蛋白與植物蛋白（包括大豆蛋白）應(yīng)保持合理比例，一般兩者各一半。對蛋白攝入量限制較嚴(yán)格（為0.6/kg.d左右 ）的病人，動物蛋白可占50-60%，以增加必須氨基酸的攝入比例。 如有條件，病人在低蛋白飲食(0.4-0

29、.6/kg.d)的基礎(chǔ)上，可同時補(bǔ)充適量的(0.1-0.2/kg.d)必需氨基酸或/和α-酮酸,以改善病人蛋白營養(yǎng)狀況，這些病人可不必限制飲食中動物蛋白、植物蛋白的比例,長期限制蛋白攝入量，會使CKD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)會增加，因此，CKD患者在低蛋白飲食的同時，必需攝入足量熱卡，一般30-35kcal/kg/d，以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。,低蛋白飲食中的營養(yǎng)監(jiān)測,6.糾正高脂血癥,有研究表明，糾正

30、高脂血癥，可降低尿蛋白，延緩腎病進(jìn)展。臨床上尚需要更大樣本、前瞻性、隨機(jī)、對照研究以驗證降脂治療對延緩CKD進(jìn)展有效。,CKD患者的LDL目標(biāo)值,從已發(fā)表的他汀類藥物試驗得出結(jié)論高危患者（動脈粥樣硬化、糖尿?。┬枰抵委?，無論CKD是輕度還是中度，目的在于大幅度降低LDL-C糖尿病和透析前CKD患者，LDL目標(biāo)值為70mg/dL對于更加嚴(yán)重腎損傷者，證據(jù)不肯定，尚難得出目標(biāo)值,7.糾正鈣磷代謝紊亂,當(dāng)GFR<50ml/m

31、in時，即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量（<800-1000mg/日）。 當(dāng)GFR<30ml/min時，單靠限制磷攝入量，有時難以完全防止高磷血癥的發(fā)生。此時除了限制磷攝入以外，可應(yīng)用腸道磷結(jié)合劑，以碳酸鈣、醋酸鈣和sevelamer(司維拉姆，Renagel，一種樹脂)較好。,血磷水平的目標(biāo)值,美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南,血鈣水平的目標(biāo)值,注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正，公式：

32、校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.8?[4-血清白蛋白(g/dl)],鈣磷乘積目標(biāo)值,血鈣磷乘積應(yīng)<55mg2/dl2 （證據(jù)） 最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積,iPTH水平的目標(biāo)值,注：正常值：10-65 pg/ml,8.糾正腎性貧血,貧血定義成年男性Hb<13.5g/L，成年女性Hb<12.0g/L貧血治療目標(biāo)Hb 11.0～12.0g/dLHb目標(biāo)值不應(yīng)超過13.0g/dL，并不改善預(yù)后，并使心

33、腦血管疾病風(fēng)險增加Hb監(jiān)測頻率 紅細(xì)胞生成刺激劑治療患者監(jiān)測Hb至少每月1次,重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）使用時機(jī),無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于11 g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始實施rHuEPO治療。,重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）使用途徑,對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。對血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥

34、可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費用。對腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推薦腹腔給藥。對于rHuEPO誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。,鐵劑治療的靶目標(biāo)值,rHuEPO治療期間，應(yīng)該補(bǔ)充足夠的鐵劑以維持鐵狀態(tài)的以下參數(shù)：血液透析患者：血清鐵蛋白＞200 ng/ml，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＞20%或單個網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量 （CHr) ＞29 pg/紅細(xì)胞。非透析患者或腹膜透析患者：血清鐵蛋白＞100n

35、g/ml，且TSAT＞20%。,血清鐵蛋白上限,鐵蛋白>500ng/dL時，沒有足夠證據(jù)建議靜脈鐵治療靜脈鐵治療需權(quán)衡紅細(xì)胞生成刺激藥物（ESA）治療反應(yīng)、Hb、TSAT、臨床狀況,鐵劑給藥途徑,HD-CKD患者最佳鐵劑給藥途徑為靜脈（強(qiáng)證據(jù)）PD-CKD患者靜脈或者口服鐵劑均可,靜脈鐵劑的不良事件概況,各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng)：肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過敏反應(yīng)的臨床綜合征游

36、離鐵反應(yīng)：鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓,9.糾正高尿酸血癥,促進(jìn)尿酸排泄的藥物主要制劑有苯溴馬隆、丙磺舒和磺吡酮等，此類藥物刻增加尿酸的排泄量，故可能使腎組織尿酸結(jié)晶析出增多而加重腎損害，或促進(jìn)尿路結(jié)石形成，故宜限用于無嚴(yán)重腎功能損害、無腎結(jié)石且尿尿酸排泄小于7mmol/日者，服用過程中應(yīng)大量飲水，堿化尿液，使每日尿量達(dá)2L以上。,對于血尿酸輕度增高(7～10mg/dl)的無癥狀患者是否給予積極治療仍有爭議降尿

37、酸治療對預(yù)防心血管事件究竟起到多大作用尚不清楚首選非藥物方法將尿酸水平控制在正常范圍，如多喝水，避免高嘌呤飲食，糾正相關(guān)因素（利尿劑、肥胖、飲酒、高血壓、高脂血癥等）,10.其他,避免使用腎毒性藥物使用造影劑是宜充分水化；糾正電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂,11.腎臟替代治療：——血液透析、腹膜透析和移植,當(dāng)CKD患者進(jìn)展至GFR<10-15ml/min(或相應(yīng)的血肌酐水平)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)藥物治療不能緩解時，則應(yīng)讓患者做

38、好心理準(zhǔn)備，及時進(jìn)行透析治療。,對非糖尿病腎病患者，當(dāng)GFR<10-8ml/min時進(jìn)行透析較為適合；當(dāng)GFR<6ml/min時，則是透析治療的絕對指征。對晚期糖尿病腎病，根據(jù)病情需要，透析治療可適當(dāng)提前（一般GFR為10-15ml/min，或相對應(yīng)的血肌酐水平）。在透析治療的主要指征中，除GFR水平嚴(yán)重降低外，還應(yīng)當(dāng)包括嚴(yán)重高鉀血癥、急性左心衰竭等，可參照透析治療的臨床指南或相關(guān)技術(shù)規(guī)程執(zhí)行。,血液透析和腹膜透析,血

39、液透析和腹膜透析的療效相近，但各有優(yōu)缺點，在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。透析療法僅可部分替代腎臟的排泄功能（對小分子溶質(zhì)的清除僅相當(dāng)于正常腎臟的10-15%），而不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。病人通常應(yīng)先作一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合相關(guān)條件后，則可考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。 中醫(yī)中藥的治療,12.中醫(yī)中藥治療,—尿毒清治療CKD的機(jī)理及應(yīng)用價值,,脾主運化,運化水谷，將水谷精微物質(zhì)（營養(yǎng)）輸送到全身,運化水濕，把人體所需的水

40、液送到全身各處,脾虛濕阻,小便不通，出現(xiàn)水腫等癥狀,小便不下，必上逆，造成惡心嘔吐納差等癥狀,嘔吐必然引起食欲不振,食欲不振引起身體虛弱,面色萎黃，四肢無力,氣血運行停滯，氣滯血瘀,,,,中醫(yī)將CKD納入“關(guān)格”等病范疇，關(guān)格為“不通”的意思，病因病機(jī)為“脾虛、濕阻”,治療立法：健脾利濕、通腑降濁、活血化瘀,CKD的中醫(yī)辯證,82,肌酐/尿素氮清除是保護(hù)腎功能的重要途徑！,,,腎功能好（GFR值高）,毒素清除（肌酐、尿素氮等）,,慢性腎

41、病,,,83,肌酐/尿素氮清除不是保護(hù)腎功能的唯一途徑,,,,,,,,穩(wěn)定腎功能,提高血鈣，降低血磷,降低尿蛋白,改善腎性貧血,改善脂質(zhì)代謝,抗氧化應(yīng)激,降低糖基化產(chǎn)物,84,保護(hù)腎臟 ，穩(wěn)定腎功能不能成為口號,需要證據(jù)來支持！,尿毒清顆粒組方分析,大黃 —— 通腑瀉濁黃芪 —— 補(bǔ)氣升陽、益氣固表、利水退腫 黨參 —— 補(bǔ)氣升陽、益氣補(bǔ)血茯苓 —— 利水滲濕，健脾安神白術(shù) —— 補(bǔ)氣健脾，燥濕 利水川芎 —— 活血行氣,菊花

42、 —— 疏散風(fēng)熱，平肝明目丹參 —— 活血化瘀、養(yǎng)血安神姜半夏 —— 降逆止嘔何首烏 —— 補(bǔ)益精血甘草 —— 調(diào)和藥性,,研究證明尿毒清在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中可以起如下作用——,,尿毒清對抗糖尿病腎病模型動物的腎肥大、高過濾早期病理改變。提高尿肌酐的排出，降低血肌酐的水平。輔助降低血糖。降低模型動物尿蛋白、微量白蛋白。明顯降低模型動物血膽固醇、低密度脂蛋白。尿毒清可以直接干預(yù)高糖引起的系膜細(xì)胞內(nèi)醛糖還原酶的激活

43、，干擾山梨醇代謝通路，干預(yù)腎臟增生性病變。尿毒清明顯降低模型動物血液AGES，改善RBC的功能。尿毒清明顯抑制由AGEs介導(dǎo)的系膜細(xì)胞增殖（TGFβ-1、CTGF的高表達(dá))。尿毒清抑制巨噬細(xì)胞活化后釋放的炎癥因子如TNF-α,IL-1。尿毒清明顯抑制高糖介導(dǎo)的系膜細(xì)胞IV型膠原沉積的增加。,轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)和結(jié)締組織生長因子（CTGF,腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素lp(IL-1β),慢性腎臟病分期是腎