肇事肇禍精神病患者的排查和管理

1、1,肇事肇禍精神病患者的 排查和管理,,,“重性精神病”，是一類嚴(yán)重的精神疾病主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性興奮（如哭笑無常、亂喊亂叫、沖動(dòng)毀物、打人罵人等）、嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)抑制（如不吃不喝、不語不動(dòng)）等癥狀。發(fā)病時(shí)可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害?；颊咦灾适?2,精神活動(dòng)異常的判定,判定某一精神活動(dòng)是否異常從三個(gè)方面分析：  ①縱向比較，與其過去的一貫表現(xiàn)

2、相比較，精神狀態(tài)是否有明顯改變； ②橫向比較，與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比較，差別是否有顯著性，持續(xù)時(shí)間是否超出一定限度； ③應(yīng)注意結(jié)合當(dāng)事人的心理背景和所處的具體環(huán)境進(jìn)行具體分析和判斷，避免主觀片面,3,,4,,5,6,排查對(duì)象,排查重點(diǎn)曾經(jīng)肇事肇禍的精神病人可能肇事肇禍的精神病人評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的精神病人,7,排查對(duì)象,疑似重性精神病病人:家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒有被專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)

3、療?？茩C(jī)構(gòu)明確診斷的患者,,6個(gè)重點(diǎn)疾病精神分裂癥雙相情感障礙偏執(zhí)性精神障礙分裂情感性精神障礙癲癇所致精神障礙嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯,8,9,疑似重性精神病人,曾經(jīng)住精神病院，目前在家因精神異常而被關(guān)鎖在家經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因?yàn)楹茸砹司疲┙?jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪,10,疑似重性

4、精神病人,在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）過分話多（說個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等對(duì)人過分冷淡，寡言少語、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上自殺，或者自殘無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸,11,,以上為疑似病人的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)精神疾病的癥狀,12,重性精神疾病的概念,具有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀患者社

5、會(huì)生活能力嚴(yán)重受損主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯等,簡要認(rèn)識(shí)一下吧,,(1)幻聽：幻覺是指沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時(shí)出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)，是一種虛幻的知覺憑空聞?wù)Z，帶有評(píng)論性和命令性 (2)幻視：一般都是見到陌生人像、動(dòng)物等。嚴(yán)重腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致意識(shí)障礙時(shí)常出現(xiàn)幻覺，內(nèi)容以小動(dòng)物、魔鬼等多見。（3）幻嗅：聞到特別難聞的氣味，可因此產(chǎn)生被人下毒的被害妄想

6、并導(dǎo)致危害后果。（4）幻味：吃食物時(shí)，體驗(yàn)到十分難吃的怪味，而別人吃不出來這種味道。（5）幻觸：體驗(yàn)到皮膚上被外界事物刺激的感覺，如各種刺痛、螞蟻爬等。,13,14,如何評(píng)估,診斷工具《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》參考《國際疾病診斷分類(ICD-10)》,精神分裂癥,是一組病因未明的精神病，多起病于青少年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病

7、過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,15,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 至少有下列兩個(gè)一、反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽二、明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或 思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；三、思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或 強(qiáng)制性思維；四、被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)五、原發(fā)性妄想或其他荒謬的妄想六、思維邏輯倒錯(cuò)、病

8、理性象征性思維，或語詞新作七、情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；八、緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；九、明顯的意志減退或缺乏,16,17,雙相障礙,也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但不出現(xiàn)精神衰退,18,妄想,妄想是診斷精神病的分水嶺妄想的三大特征：歪曲事實(shí)、

9、堅(jiān)信不移、個(gè)人獨(dú)有常見的妄想有：關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想等,19,躁狂狀態(tài),心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達(dá)樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強(qiáng)，社交活動(dòng)多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……,20,這樣不是挺好嗎？,但是……夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境

10、轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng),21,抑郁狀態(tài),3個(gè)典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評(píng)價(jià)降低無用感和自罪觀念認(rèn)為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降,22,雙相障礙的診斷,躁狂狀態(tài)持續(xù)1周以上抑郁狀態(tài)持續(xù)2周以上影響生活、工作有反復(fù)發(fā)作傾向,23,偏執(zhí)性精神障礙,以系統(tǒng)妄想為主要癥狀主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等可有幻覺，但歷時(shí)短暫且不突出在不涉及妄想的情況下，無

11、明顯的其他心理方面異常30歲以后起病者較多病程至少3月,24,偏執(zhí)性精神障礙,偏執(zhí)狂訴訟狂色情狂嫉妒狂夸大狂偏執(zhí)狀態(tài)系統(tǒng)性擴(kuò)大性虛構(gòu)性幻想性,25,分裂情感性精神障礙,同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的分裂癥狀與情感癥狀在整個(gè)病程中同時(shí)存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時(shí)間接近排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂癥、或情感性精神障礙,26,癲癇所致精神障礙,有

12、原發(fā)性癲癇的證據(jù)精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關(guān)病程發(fā)作性：突然性、短暫性、反復(fù)發(fā)作一定時(shí)間內(nèi)的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或短暫的分裂癥樣發(fā)作持續(xù)性：分裂癥樣障礙、人格改變、智能改變,27,癲癇所致精神障礙,人格障礙（尤其是顳葉癲癇）智力情感兩極化易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動(dòng)、敏感多疑過分客氣、溫順、親切、贊美常因瑣事發(fā)生沖突及攻擊性粘滯性或爆發(fā)性比一般的腦器質(zhì)性人格改

13、變更為明顯,28,嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯,總的臨床特征：顯著的智力發(fā)育落后，社會(huì)適應(yīng)困難，起病于18歲以前。輕度:85%,IQ50-69中度:10%, IQ35-49重度:3-4% ,IQ20-34語言發(fā)育水平低，有的容易沖動(dòng)、自殘極重度: 1-2% IQ20以下大多不會(huì)說話，聽不懂別人的話，生活完全不能等自理。,29,重性精神疾病的非藥物治療,電療心理社會(huì)干預(yù)環(huán)境支持重性精神疾病患者不吃藥是不行的，光靠吃藥也是不夠的！,3

14、0,排查對(duì)象,曾經(jīng)肇事肇禍的病人可能肇事肇禍的病人幾個(gè)概念輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。,31,如何評(píng)估,對(duì)重性精神疾病患者肇事肇禍行為產(chǎn)生的機(jī)制目前知之甚少，預(yù)測有較

15、大的困難。根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關(guān)系：男性，青壯年既往有攻擊、沖動(dòng)行為或犯罪史既往有嚴(yán)重自傷、自殺行為史既往有藥物、酒精濫用史,32,如何評(píng)估,根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關(guān)系：目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀目前有攻擊性、威脅性語言或行為目前有明顯的社會(huì)心理刺激目前有藥物、酒精濫用史目前缺乏較好的社會(huì)支持系統(tǒng)具有沖動(dòng)、判

16、斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會(huì)型、沖動(dòng)型人格障礙早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待,33,注意事項(xiàng)1,一般的安全技巧：與對(duì)方保持一定的距離避免直接的目光對(duì)視不要隨便打斷患者的談話要有安全的逃離通道及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象取走患者攜帶的兇器等,34,注意事項(xiàng)2,檢查技巧避免給患者過度的刺激（聲光）予以足夠的個(gè)人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認(rèn)可患者的感受向患者表示隨時(shí)愿意提供幫助多做言語的安撫，

17、以減少患者的恐懼勸阻患者停止暴力無效時(shí)，則予以身體約束,,危險(xiǎn)性評(píng)估工具中國CDC精神衛(wèi)生中心制定分級(jí)：0-5級(jí)，輕-重,35,36,如何評(píng)估,危險(xiǎn)性評(píng)估共分為6級(jí)0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。5

18、級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合一罵二摔三家外，四、五級(jí)邀警察來。,37,如何評(píng)估,在以上因素中，男性患者，既往攻擊沖動(dòng)行為、嚴(yán)重自傷、自殺史，目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語言或行為對(duì)于評(píng)估、預(yù)測肇事肇禍行為較為重要。高風(fēng)險(xiǎn)3-5級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)0-2相對(duì)的可變的除非是0級(jí)，1-5級(jí)都要納入一級(jí)管理,如何評(píng)估,排查對(duì)象如何評(píng)估后續(xù)工作與《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》相

19、銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）與《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》相銜接資料收集,38,如何評(píng)估,誰來評(píng)估評(píng)估工具危險(xiǎn)性評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高 低,39,如何評(píng)估,組織在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下基層精防機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)組織有資質(zhì)的專業(yè)人員參加排查行動(dòng)小組依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》先診斷、復(fù)核，再評(píng)估，提出指導(dǎo)就診意見評(píng)估證明編號(hào)等（病例資料）,40,如何評(píng)估,診斷工具《中

20、國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》參考《國際疾病診斷分類(ICD-10)》危險(xiǎn)性評(píng)估工具中國CDC精神衛(wèi)生中心制定分級(jí)：0-5級(jí)，輕-重,41,如何評(píng)估,診斷要嚴(yán)格審慎復(fù)核診斷會(huì)診省級(jí)專家技術(shù)指導(dǎo)組危險(xiǎn)性評(píng)估責(zé)任意識(shí)綜合考慮準(zhǔn)確預(yù)測靈敏度假陰性,42,后續(xù)工作-常規(guī)工作,經(jīng)排查確診，尤其是肇事肇禍病人、可能肇事肇禍病人、評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的病人要逐人制定救治、服務(wù)、看護(hù)管理措施與《重性精神疾病患者管

21、理服務(wù)規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）重性精神疾病管理對(duì)轄區(qū)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理；在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo),43,,后續(xù)工作-常規(guī)工作,診斷和評(píng)估資質(zhì)精神科主治醫(yī)師或有5年以上的臨床診療經(jīng)驗(yàn)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師縣（市、區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)組織診斷和復(fù)核診斷條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級(jí)（市級(jí)）精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。省專家技術(shù)指導(dǎo)組，承擔(dān)全省培訓(xùn)、巡回指

22、導(dǎo)、病例復(fù)核等工作,44,后續(xù)工作-常規(guī)工作,與《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）重性精神疾病管理建立居民健康檔案重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。,45,后續(xù)工作-常規(guī)工作,與

23、《重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）危重情況緊急處理：出現(xiàn)暴力、自殺、自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病分類干預(yù)（無上述危重情況）對(duì)病情穩(wěn)定的患者：精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）3個(gè)月時(shí)隨訪對(duì)病情基本穩(wěn)定的患者：調(diào)整，觀察4-6周對(duì)病情不穩(wěn)定的患者：精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)

24、重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病。建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況,46,資料收集,排查行動(dòng)公安部門負(fù)責(zé)填寫的表格衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)填寫的表格,47,資料收集,公安負(fù)責(zé)填寫表格—了解精神病人信息采集表（評(píng)估醫(yī)生）肇事肇禍精神病人排查情況統(tǒng)計(jì)表以縣(市、區(qū))單位，排查行動(dòng)小組公安牽頭，衛(wèi)生配合（無病名）集中開展走訪，逐門逐戶調(diào)查逐人診斷評(píng)估，掌握現(xiàn)實(shí)狀況出具診斷證明和危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告（醫(yī)生）,48,資料收集,與《重性精神疾病管理治

25、療工作規(guī)范》相銜接（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》）社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者基礎(chǔ)管理危重情況處置分類干預(yù)其他要求記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）患者個(gè)案管理社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則應(yīng)急醫(yī)療處置 ……,49,資料收集,衛(wèi)生部門各級(jí)各類精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)2008年1月1日后接收到診治的重性精神病人由近及遠(yuǎn)梳理登記參加調(diào)查組，盡可能多的掌握、發(fā)現(xiàn)病人,50,資料收集,衛(wèi)生負(fù)責(zé)填寫表格（有疾病名稱）各市重性精神病人排查行動(dòng)