精神病患者常共患的電解質(zhì)紊亂

1、主要內(nèi)容,第一部分 脫水定義病因和可能機(jī)制診斷治療 第二部分 低血壓,,概述,脫水的定義 脫水即指體液的丟失，臨床上單純的失水較少見，一般合并電解質(zhì)紊亂， 根據(jù)水和鈉的丟失情況分為：高滲性脫水、等滲性脫水和低滲性脫水。 根據(jù)水丟失的程度分為：輕度、中度、重度,脫水是精神病人常共患的水電解紊亂類型，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常人群，在藥物治療過程中發(fā)生的低血壓對(duì)病人危害極大，也是導(dǎo)致患者常見的死亡病因之一。,病因

2、,患者因精神癥狀影響導(dǎo)致飲食不正常，不能保證正常的水和電解質(zhì)的攝入；興奮患者的水的損耗大大增加；精神科藥物通過對(duì)體內(nèi)激素、腎臟功能等等影響，從而影響軀體水電解質(zhì)的代謝，導(dǎo)致紊亂；,發(fā)病機(jī)制,精神癥狀影響,,1、食欲下降，甚至拒食拒飲；2、興奮狀態(tài)，飲食不能保證，消耗過大；3、生活不能自理，飲食差；,精神科藥物的影響1、 刺激ADH過多的釋放：多巴胺拮抗劑引起低鈉血癥一般認(rèn)為是直接或間接地刺激ADH過多釋放所致。服用大劑量抗精

3、神病藥物的患者有超過25%的病人發(fā)生低鈉血癥； 氯氮平、利培酮均可引起低鈉血癥。慢性精神病患者有煩渴感者占20%， 三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和文拉法辛(venlafaxime)刺激ADH過多釋放而引起低鈉血癥?？拱d癇藥物引起低鈉血癥較常見。,精神科藥物的影響,2、引起藥源性獲得性腎性尿崩癥 鋰劑、去甲金霉素科引起引起嚴(yán)重口渴、尿

4、量明顯增多、乏力、情緒激動(dòng)等等癥狀藥源性獲得性腎性尿崩癥。3、可抑制“納泵”供應(yīng)的ATP酶 氟奮乃近、氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇等抗精神病藥可抑制“納泵”供應(yīng)的ATP酶，阻止細(xì)胞外鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或可致胃腸道功能紊亂等失鉀而致藥源性低鉀血癥。,精神科藥物的影響,4、抗精神病藥可致胃腸道功能紊亂 臨床上在應(yīng)用某一抗精神病藥物的過程中，藥物導(dǎo)致了如腹瀉等胃 腸道功能的紊亂造成失鉀、失水； 5、抗精

5、神病藥如在飢餓、腹瀉、疲勞等時(shí)應(yīng)用可誘發(fā)血壓下降 如奮乃近、氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇,三、醫(yī)源性原因,1、影響水電解藥物使用 利尿劑，沒有合理搭配使用，沒有定期復(fù)查；2、正確的補(bǔ)液 不合理選擇補(bǔ)液量和液體種類,臨床特點(diǎn),起病隱匿，癥狀不典型 起病隱匿，水電解質(zhì)紊亂的癥狀可能不典型；患者因精神癥狀影響，自訴能力差，影響病史采集和病情發(fā)現(xiàn)；患者常常合并營養(yǎng)不良低蛋白血癥；早期病情輕時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，

6、水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的精神障礙可能會(huì)給精神癥狀掩蓋，或會(huì)誤診；,,2、常以危重癥為首發(fā)精神科藥物的使用加重水電解紊亂，常常在病情嚴(yán)重時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能以出現(xiàn)昏迷、休克等等，如不及時(shí)治療搶救可能導(dǎo)致病人死亡。,高滲性脫水,定義：指缺水大于缺鈉，導(dǎo)致細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度增高處于高滲狀態(tài)。精神病患者常見此類型，因早期癥狀不典型，漏診和誤診率高。,診斷,1、有失水誘因2、臨床表現(xiàn)：輕度：失水量約為體重1-2%,口渴，尿量減少中度： 失

7、水量約為體重3-6%, 煩渴、聲音嘶啞、乏力、面色蒼白、皮膚干燥、無汗、少尿、性情改變重度：失水量大于體重6%, 出現(xiàn)無尿、體溫升高、眼球塌陷、皮膚無彈性、意識(shí)障礙、煩躁不安及昏迷，嚴(yán)重死亡。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血鈉大于145mmol/L，血漿滲透壓大于310mmol/L血漿滲透壓計(jì)算：2[na]+2[k]+Glu+Bun（所以單位均為mmol/L),治療,1、病因治療2、評(píng)估失水量補(bǔ)液3、補(bǔ)充途徑：允許口服，不行就靜脈；

8、4、補(bǔ)液量：包括丟失量和生理需要量（1500ml）、當(dāng)天額外丟失量輕度脫水：1000-1500ml。中度：1500-3000ml；重度3000ml以上計(jì)算：補(bǔ)液量=（實(shí)測(cè)鈉值-142）*體重（kg）*4（女性3）,治療,6h補(bǔ)1/3-1/2,24小時(shí)逐漸補(bǔ)足監(jiān)測(cè)鈉值，每小時(shí)下降2mmol為宜；補(bǔ)5%-10%葡萄糖，生理鹽水忌過多補(bǔ)充低滲液體,低滲性脫水,定義：缺鈉大于缺水，造成鈉及伴隨陰離子的降低而使機(jī)體處于低滲狀態(tài),診斷

9、,1、消化液丟失過多；高熱；高糖狀態(tài)等；2、臨床表現(xiàn)：皮膚彈性差。眼球塌陷、眩暈少尿和直立性低血壓；嚴(yán)重脫髓鞘病變、四肢癱、吞咽困難；3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉低于135mmol/L，血液濃縮白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白升高，酸中毒,治療,1：輕度給予生理鹽水，腦水腫給予治療中重度糾正血容量不足，快速補(bǔ)等張氯化鈉溶液，適當(dāng)補(bǔ)充膠體2、補(bǔ)鈉：男性：體重*60%*（143-實(shí)測(cè)鈉值）女性：體重*55%3、嚴(yán)重低鈉：小于115mmol/L,及

10、時(shí)提升血鈉125mmol/L，以后每小時(shí)1-2mmol/L,,24小時(shí)不超過12mmol/l;4、補(bǔ)堿,等滲性脫水,定義：失水和失鈉成比例，血漿滲透壓正常。臨床表現(xiàn)：血容量不足表現(xiàn)，伴有口渴、尿少等脫水表現(xiàn)。,治療,1、根據(jù)病情口服或靜脈補(bǔ)液2、補(bǔ)液種類：生理鹽水、5%葡萄糖氯化鈉注射液，膠體3、補(bǔ)液速度：快后慢，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP.,防治）,1、注意患者平時(shí)的飲食情況，尤其在精神癥狀波動(dòng)和服用精神科藥物期間；2、定期監(jiān)測(cè)血電解

11、質(zhì)情況，尤其飲食不能保證和服用對(duì)電解質(zhì)有影響的藥物的患者；3、對(duì)病史不清、目前軀體情況欠佳的患者及時(shí)復(fù)出水電解質(zhì)情況；4、在補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)的時(shí)候定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；5、臨床要密切觀察患者病情；,低血壓,定義：正常人群收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，高血壓患者血壓下降基礎(chǔ)血壓20%，不伴有微循環(huán)障礙表現(xiàn)。精神病患者較常見，跟患者血容量、藥物使用有關(guān)。,,生理性低血壓：多見于老年人、體弱患者、女性、低體重患者體位