腦干梗死課件

1、腦干梗死護理查房,2014-8-1彭曉曉,,腦干梗死是腦梗死的一種，是局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死，從而導致一系列的臨床癥狀。 腦干是位于脊髓和間腦之間的較小部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。腦干的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，均與腦干的功能有關。,主 要 內(nèi) 容,,（一）病 例 匯報,床號：46床姓名：李軍性別：男年齡：46歲入院時間：2013-9

2、-4診斷：腦干梗死,既往史：否認“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病史” 個人史：無吸煙史，飲酒，每日500ml，酒齡20年 過敏史：否認藥物食物及其他過敏史。 家族史：否認家族遺傳病史。,,病史簡要,患者于2013-9-1無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，未治療；9-2出現(xiàn)頭暈加重，伴視物成雙，飲水嗆咳；9-3 20:00病情加重，出現(xiàn)吞咽、言語明顯障礙，出現(xiàn)四肢無力，左側肢體無力明顯?；颊咭蝾^暈3天，飲水嗆咳2

3、天，四肢無力12小時，突發(fā)言語含糊，于9-4平車入ICU63床。門診以“腦干梗死”收住院。,,2013-9-5 患者入院后，經(jīng)積極治療后病情平穩(wěn)，醫(yī)囑給予停特護改為一級護理，搬至普通病房11床。夜間突發(fā)高熱，達40℃，肢體無力較前加重，左側肢體僅能抬離床面，右側肢體完全不能活動，并于9-6早晨出現(xiàn)呃逆，并抽出咖啡色內(nèi)容物約30ml。給予對癥處理。做肺部CT:示雙肺感染性病變，考慮炎癥。做MRI示：腦干區(qū)多發(fā)性腦梗塞。,2013-9-8

4、患者體溫再次升高至39.4℃，醫(yī)囑給予亞胺培南/西司他丁鈉500mg 1/6h VD抗感染治療，并給予冰毯、冰帽降溫治療，體溫控制在37.3℃左右。 患者于2013-9-14出院，出院時病情穩(wěn)定，四肢活動仍無明顯改善，言語、吞咽不能。,,,入院護理查體,T:36.5℃ P:78次/分 R:19次/分 BP：150/78mmHg 患者意識清，精神差，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應靈敏

5、。生命體征平穩(wěn)，頭暈、言語含糊、吞咽困難、四肢無力，活動不靈。,,（二）與疾病相關的醫(yī)學知識,腦干的位置,腦分為：大腦、間 腦、小腦、腦干。 腦干位于顱后窩內(nèi)， 在斜坡之上，是脊 髓向顱腔內(nèi)延伸的 部分。,腦干的解剖結構,腦干的結構及功能,1．延髓（medulla）延髓居于腦的最下部，與脊髓相連；其主要功能為控制呼吸、心跳、消化等。 2．腦橋（pons）腦橋位于中腦與延腦之間。腦橋的白質神經(jīng)纖維，通到小腦皮質，可將神經(jīng)沖動

6、自小腦一半球傳至另一半球，使之發(fā)揮協(xié)調身體兩側肌肉活動的功能。,,3．中腦（midbrain）中腦位于腦橋之上，恰好是整個腦的中點。中腦是視覺與聽覺的反射中樞，凡是瞳孔、眼球、肌肉等活動，均受中腦的控制。 4．網(wǎng)狀系統(tǒng)（reticular system）網(wǎng)狀系統(tǒng)居于腦干的中央，是由許多錯綜復雜的神經(jīng)元集合而成的網(wǎng)狀結構。網(wǎng)狀系統(tǒng)的主要功能是控制覺醒、注意、睡眠等不同層次的意識狀態(tài)。損傷中腦的網(wǎng)狀結構可導致昏睡不醒。,腦干梗死的病因,1

7、、腦動脈粥樣硬化：最常見的病因。 高血壓常與腦動脈硬化并存，兩者相互影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病等則往往加速腦動脈硬化的進展。2、頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞。3、膠原系統(tǒng)疾病、先天性血管畸形、腫瘤、血液高凝狀態(tài)、真性紅細胞綜合癥。,發(fā)病機制,在顱內(nèi)血管壁病變的基礎上，如動脈內(nèi)膜損害破 裂或形成潰瘍，在睡眠、失水、心衰、心律失常等情況時，出現(xiàn)血壓下降，血流緩慢，膽固醇易于沉積在內(nèi)膜下層，引起血管壁脂肪透明

8、變性、纖維增生、動脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻、血小板及纖維素等血液中有形成分粘附、聚集、沉著、形成血栓，血栓逐漸擴大，使動脈管腔變狹窄，最終引起動脈完全閉塞。,臨床表現(xiàn),常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復視、構音障礙、吞 咽困難、共濟失調等，嚴重者出現(xiàn)昏迷、 四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓，即 病變同側受損平面的周圍性腦神經(jīng)麻痹和 對側肢體的中樞性偏癱，偏身感覺障礙。,實驗室及其他檢查,1、血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、血液

9、流變學、凝血功能2、影像學檢查：CT檢查、MRI檢查、TCD、DSA、放射性核素檢查,治療要點,1、急性期治療 （1）早期溶栓 （2）調整血壓 （3）防治腦水腫 （4）抗凝治療 （5）血管擴張劑,（6）高壓氧艙的治療（7）抗血小板聚集治療（8）腦保護治療（9）中醫(yī)治療（10）血管內(nèi)介入治療,2、恢復期治療,主要目的是促進神經(jīng)功能恢復?？祻椭委熀妥o理應貫穿于起病至恢復期的過程，全員應積極參

10、與，系統(tǒng)地為病人進行肢體運動和語言功能的康復訓練。,溶栓治療的適應癥,年齡18~75歲。發(fā)病在4.5h以內(nèi)，治療前無明顯改善。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過30min，且比較嚴重者（NIHSS7~22分）。CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它明顯早期腦梗死改變。首次發(fā)病或既往卒中未遺留明顯后遺癥（mRS≤1),溶栓的禁忌癥,既往有腦出血，包括可疑SAH；既往3個月有頭外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行

11、過大的外科手術；近1周內(nèi)有非壓力性血管穿刺。近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）證據(jù)的。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計數(shù)180mmHg，舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。,溶 栓 的 優(yōu) 點,rtPA不僅是一個溶栓藥物，

12、同時對血管內(nèi)皮細胞也有保護作用。靜脈溶栓越早（90分鐘內(nèi)），可能獲得的轉歸越好。缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應用靜脈溶栓治療不僅顯著減少患者死亡及嚴重殘疾的危險性，還能大大改善生活質量。病歷研究提示，對基底動脈閉塞時間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救辦法，因而溶栓治療的時間窗和適應癥可以適當放寬。,溶栓患者的護理,將患者收到ICU或卒中單元進行監(jiān)測。藥物配置：推薦劑量為0.

13、9 mg/kg,，最大劑量為90 mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在超過60分鐘時間內(nèi)靜脈滴注，治療應在癥狀發(fā)生后的4.5小時內(nèi)開始。定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中2h內(nèi)1次/15min；隨后6h內(nèi)1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出現(xiàn)嚴重的頭疼、急性血壓升高、惡心嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭CT檢查。,溶栓患者的護理,血壓監(jiān)測：溶栓最初2h內(nèi)1次/15min；隨后6h內(nèi)， 1次

14、/30min；此后1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥ 105nnHg，應密切觀察血壓變化，可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。如果收縮壓>230mmHg，舒張壓>140mmHg，可靜點硝普鈉。觀察出血情況：因溶栓藥物為抗凝劑，治療過程中必須密切觀察全身皮膚情況，有無出血點。如出現(xiàn)片狀紅斑者應即停藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間，并隔日檢查凝血酶原時間。,溶栓患者的護理,溶栓治療

15、后24h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為持續(xù)量75~100mg/d。溶栓治療后繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。不要太早放置鼻胃管、尿管或動脈內(nèi)測壓導管。,（三） 護 理,護理問題及護理措施,軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關,,1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法

16、是從小到大，循序漸進。,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關,1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背每2小時一次，口腔護理每天兩次。3）有效氧氣吸入，調節(jié)氧流量為2升每分4）口腔覆蓋濕紗布，防止口腔干燥破潰4）遵醫(yī)囑給予消炎藥和鹽酸氨溴索注射液抗炎祛痰治療。5）給予間斷吸痰，觀察痰液的性質和量,護理診斷/問題,營養(yǎng)失調：低于機體需要量1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質

17、。 3）保證每日的輸液量。 4）每次鼻飼前觀察胃液的性質,護理診斷/問題,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關1）使用氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處 3）進高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 6)抬高雙下肢，利于水腫消散,護理診斷/問題,便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維

18、有關1）行順時針腹部按摩。 2）定時鼻飼溫開水。 3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。,潛在并發(fā)癥1）清理呼吸道無效2）窒息的危險3）口腔感染4）電解質紊亂5）誤吸6）腦疝7）糖尿病足8）低血糖危險,健康教育,1、疾病知識和康復指導應指導病人和家屬了解本病的基本原因、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，掌握本病的康復治療只是和自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復的因素，落實康

19、復計劃。偏癱康復和語言康復都需要較長的時間，致殘率較高且容易復發(fā)。應鼓勵病人樹立信心，循序漸進，堅持鍛煉。家人應體貼關心病人，給予精神支持和生活照顧，但要避免養(yǎng)成病人的依賴心理，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增強自我照顧能力。,,,2、合理飲食 指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。 3、預防復發(fā) 遵醫(yī)囑正確

20、服用降壓藥、降糖和降脂藥物；定期門診檢查，動態(tài)了解血壓、血脂變化和心臟功能情況；預防并發(fā)癥和腦卒中復發(fā)。當病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、一側肢體麻木無力、講話吐詞不清或進食嗆咳、發(fā)熱、外傷時，家屬應及時協(xié)助就診。,宣教工作：定期體檢。高血脂癥、血糖增高、高血壓、肝功能異常、乙型肝炎、腫瘤等病癥在早期并無不適癥狀，特別是不少惡性腫瘤在早期沒有明顯的臨床癥狀，常常是在進行健康普查或在看其他疾病時被發(fā)現(xiàn)的。如果發(fā)現(xiàn)過晚，往往會失去治療的時機而遺憾終生。