重癥腦干梗死和出血的研究新

1、重癥腦干梗死和出血的研究,李燕梅教授,概述,突然意識(shí)喪失 四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直腦干 生命中樞 瞳孔縮小如針尖樣 起病急驟 有明顯呼吸障礙及中樞性高熱 危重 病情危重 嘔吐咖啡樣物質(zhì) 病死率高 病情進(jìn)展迅速。,,,,概述,腦干梗塞占

2、腦梗塞的22% 腦橋梗塞占腦梗塞的4%重癥腦干梗塞約占8% 延髓占3% 中腦占1% 橋腦出血約占顱內(nèi)出血的10%腦干出血占全腦出血的11% 中腦出血占顱內(nèi)出血的1.1%

3、 延髓出血少見(jiàn),占全部腦出血的0.2%,,,發(fā)病機(jī)理,動(dòng)脈硬化、高血壓　　　腦干梗死和出血 基底部動(dòng)脈管腔狹窄腦 大量粥樣物質(zhì)的沉積干 甚至有內(nèi)膜出血，新鮮的機(jī)化血栓梗 部分是動(dòng)脈硬化性梭形動(dòng)脈瘤改變死 Willis環(huán)處后交通動(dòng)脈均纖細(xì)如線，呈先天變異 基底動(dòng)脈及遠(yuǎn)端分支有粥樣硬化，管腔狹

4、窄，甚 至只有正常的1/4左右,,,發(fā)病機(jī)理,腦干出血主要來(lái)自基底動(dòng)脈的橋腦支,尤其是其中的旁正中動(dòng)脈.實(shí)際上該動(dòng)脈為一組細(xì)小動(dòng)脈,每側(cè)約4-6支,呈直角形從基底動(dòng)脈發(fā)出,自基底溝兩側(cè)進(jìn)入橋腦,再?gòu)幕撞肯虮簧w部走行.由于其呈直角走行,故所承受的壓力最大，當(dāng)基底動(dòng)脈發(fā)生硬化時(shí),橋腦旁正中動(dòng)脈最易發(fā)生破裂出血,該動(dòng)脈因此獲橋腦“出血?jiǎng)用}”之稱.其次為腦干的長(zhǎng)周邊及短周邊動(dòng)脈.,癥狀研究,(一).癥狀特點(diǎn)　

5、 眾多的顱神經(jīng)核團(tuán) 運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)通路 結(jié)構(gòu)復(fù)雜→ 腦干網(wǎng)狀內(nèi)的上、下行交感神經(jīng)纖維 腦干上行激活系統(tǒng) 呼吸、循環(huán)中樞 因此，腦干病變所表現(xiàn)出的臨床癥狀復(fù)雜、多樣，嚴(yán)重程度差異很大，與病變部位及病變范圍關(guān)系

6、密切。,,癥狀研究,1.眼部癥狀(1)瞳孔變化腦干網(wǎng)狀 直徑可小于1mm，呈“針尖樣瞳孔”。雙側(cè)不對(duì)稱下行交感 雙側(cè)受損表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小纖維受損 一側(cè)受損表現(xiàn)為單側(cè)瞳孔縮小而雙瞳孔不等大 部分患者表現(xiàn)為瞳孔散大，一側(cè)瞳孔散大可由病灶對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫所致，也可因海馬鉤回疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)受壓引起 雙瞳散大提示小腦扁桃疝形成，預(yù)后極差。,,癥狀研究,(2)眼球運(yùn)動(dòng)障礙： ①水平凝視麻痹：由于腦橋中線旁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

7、內(nèi)的水平凝視中樞損害，引起雙眼向病灶側(cè)水平注視麻痹。 ②垂直注視麻痹：垂直凝視中樞位于中腦頂蓋四疊體上、下丘及其附近的Darkchewitsch氏核，當(dāng)腦干出血和梗塞累及或壓迫此部位時(shí)出現(xiàn)垂直注視麻痹。 ③核間性眼肌麻痹：表現(xiàn)為向患側(cè)注視時(shí)對(duì)側(cè)眼球內(nèi)收不能，但會(huì)聚動(dòng)作存在，患側(cè)眼球外展時(shí)有水平眼震，系由于病變損傷內(nèi)側(cè)縱束所致。,癥狀研究,④一個(gè)半綜合征：表現(xiàn)為雙眼向患側(cè)的水平協(xié)同運(yùn)動(dòng)不能，同時(shí)患側(cè)眼球的內(nèi)收也不能。因此，雙眼

8、的水平運(yùn)動(dòng)中只留有健側(cè)眼球的外展功能存在，故稱之為一個(gè)半綜合征。系由病灶側(cè)橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的水平注視中樞及中線旁雙側(cè)內(nèi)縱束損傷所導(dǎo)致。⑤其他的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：可有孤立的單神經(jīng)損傷，如Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ顱神經(jīng)的損傷，表現(xiàn)為相應(yīng)的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)然，對(duì)于一個(gè)有病灶側(cè)注視麻痹的患者來(lái)說(shuō)，患側(cè)外展神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的麻痹檢出較為困難。,癥狀研究,(3)眼球震顫：腦干內(nèi)前庭神經(jīng)核或前庭小腦聯(lián)系纖維損傷可產(chǎn)生眼球震顫。前庭內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核損傷時(shí)產(chǎn)生水平性眼

9、震,前庭上核損傷時(shí)產(chǎn)生垂直性眼震.(4)眼球跳動(dòng)：表現(xiàn)為雙眼球先是向下轉(zhuǎn)動(dòng)，而后緩慢的恢復(fù)到原位，較一般眼震粗糙而不規(guī)律，偶爾可雙側(cè)不對(duì)稱。見(jiàn)于橋腦水平凝視功能完全喪失而垂直凝視功能存在的情況。上述眼部癥狀和體征由于患者的意識(shí)狀態(tài)及合作程度較差而難以檢出。,癥狀研究,2.其他顱神經(jīng)癥狀、體征病灶累及橋腦面神經(jīng)核及跟絲可出現(xiàn)周?chē)悦姘c血腫壓迫或侵及延髓可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。如吞咽困難，構(gòu)音障礙，軟鄂運(yùn)動(dòng)障礙等。若三叉神經(jīng)脊

10、速核或其傳導(dǎo)纖維受損則出現(xiàn)面部感覺(jué)障礙。,癥狀研究,3.肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙病灶累及錐體束則產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體偏癱。若還侵及同側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或根絲，則會(huì)產(chǎn)生同側(cè)顱神經(jīng)及對(duì)側(cè)肢體的交叉性癱瘓。其中以Millard－Gubler綜合征及Foville綜合征等腦橋綜合征最為多見(jiàn)，部分患者可表現(xiàn)為Weber綜合征或Wallenberg綜合征等。若病灶侵及雙側(cè)腦干錐體束，臨床上則表現(xiàn)為四肢癱及雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。,癥狀研究,4.去腦強(qiáng)制狀態(tài)四肢強(qiáng)直

11、性伸展 提 病灶阻斷大腦與中腦頸后伸甚至成角弓反張 示 橋腦之間的聯(lián)系。,,,,癥狀研究,5.感覺(jué)障礙偏身感覺(jué)障礙多見(jiàn)，主要由腦干內(nèi)脊髓丘系受損所致。三叉神經(jīng)脊髓束核及脊髓丘系同時(shí)受損，臨床上則表現(xiàn)為患側(cè)面部及對(duì)側(cè)肢體的交叉性淺感覺(jué)障礙。病灶影響內(nèi)側(cè)丘系可產(chǎn)生對(duì)側(cè)半身的深感覺(jué)障礙，但臨床上不易檢出。,癥狀研究,6.意識(shí)障礙腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng) 出現(xiàn)意識(shí)障礙

12、 立即昏迷病灶大者 或歷時(shí)數(shù)小時(shí)候后既進(jìn)入昏迷凡侵及雙側(cè)腦干中央性病灶，一般說(shuō)來(lái)患者總是昏迷的。,,,癥狀研究,7.精神障礙 視幻覺(jué) 可能與橋腦下部網(wǎng)狀核（具體內(nèi)容的 外側(cè)膝狀體成形的） 枕葉皮層間的通路發(fā)生 病

13、變有關(guān),,癥狀研究,8.中樞性高熱患者體溫達(dá)39－40℃以上，甚至可達(dá)42－43℃，尤以臨終前最為明顯。系由腦干病灶侵及或壓迫體溫調(diào)節(jié)中樞或腦干內(nèi)其下行交感纖維所致。,癥狀研究,9.呼吸功能異常由于病灶對(duì)腦干呼吸中樞，尤其是延髓呼吸中樞的直接壓迫，也可由于腦水腫、高顱壓對(duì)呼吸中樞的間接性壓迫所致。臨床上可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，陳－施呼吸，呼吸深慢，雙呼氣，嘆氣樣呼吸等。嚴(yán)重者呼吸表淺，以至呼吸停止。此外，腦干病變時(shí)常合并的中樞性高熱，可

14、使呼吸頻率加快.低氧血癥，腦脊液中電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)以及合并肺部感染時(shí)的呼吸道阻塞等均可造成呼吸功能障礙。而上述原因常是一種或數(shù)種同時(shí)存在，使得患者呼吸功能障礙的程度更加嚴(yán)重，病情更加復(fù)雜。,癥狀研究,（二） .常見(jiàn)綜合征 (1)延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome) (2)延髓旁正中綜合征(Dejerine): (3) 腦橋的腹外側(cè)綜合征(Millard – Gubler syndrome) (4)腦

15、橋背蓋下部綜合征: (5)閉鎖綜合征 (6) 大腦腳綜合征(weber綜合征) (7)紅核綜合征:,癥狀研究,延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg syndrome)①前庭神經(jīng)核損害:眩暈、惡心、嘔吐、眼震;②疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害:吞咽困難、構(gòu) 音障礙,同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失; ③繩狀體損害:病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào);④交感神經(jīng)下行纖維損害: Horner 綜合征;⑤三叉神經(jīng)脊束及脊束核損害:同側(cè)面部疼溫 度

16、覺(jué)缺失;⑥脊髓丘腦側(cè)束損害:對(duì)側(cè)偏身痛覺(jué)、溫度覺(jué) 減退或喪失。,癥狀研究,延髓旁正中綜合征(Dejerine):①舌下神經(jīng)損害: 病灶側(cè)舌肌癱瘓及萎縮;②椎體束損害: 對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓;③內(nèi)側(cè)丘系: 對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙.,癥狀研究,腦橋的腹外側(cè)綜合征 (Millard – Gubler syndrome①展神經(jīng)核損害:病灶側(cè)展神經(jīng)麻痹②面神經(jīng)損害:病灶側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹③椎體束損害:對(duì)側(cè)中樞性偏癱④如累及脊

17、髓丘腦側(cè)束:對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙;⑤如病變波及腦橋內(nèi)側(cè),同時(shí)損傷了內(nèi)側(cè)縱束, 則還可表現(xiàn)兩眼向病側(cè)對(duì)側(cè)偏視, 稱為Foville綜合征.,癥狀研究,腦橋背蓋下部綜合征:①展神經(jīng)核損害:病灶側(cè)展神經(jīng)癱瘓;②面神經(jīng)核損害:病灶側(cè)面神經(jīng)核性癱瘓;③內(nèi)側(cè)縱束損害:眼球震顫、向病灶側(cè)注視不能;④小腦中腳損害:同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào);⑤脊髓丘腦束損害:對(duì)側(cè)痛溫度覺(jué)障礙;⑥內(nèi)側(cè)丘系損害:觸覺(jué)、位置覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)減退.,,閉鎖綜

18、合征 為雙側(cè)腦橋基底部病變所致, 雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損, 表現(xiàn)為雙側(cè)中樞性偏癱?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害,因此意識(shí)保持清醒,對(duì)語(yǔ)言理解無(wú)障礙,由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車(chē)神經(jīng)的功能保留,故能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意與周?chē)h(huán)境建立聯(lián)系.,癥狀研究,大腦腳綜合征(weber綜合征)①動(dòng)眼神經(jīng)損害: 病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹②皮質(zhì)脊髓束損害: 對(duì)側(cè)中樞性癱瘓③皮質(zhì)核束損害: 中樞性面

19、、舌肌癱瘓④如累及黑質(zhì): 對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直.,癥狀研究,紅核綜合征:①動(dòng)眼神經(jīng)損害:病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;②累及黑質(zhì):對(duì)側(cè)肢體震顫、強(qiáng)直;③累及紅核:對(duì)側(cè)肢體舞蹈、手足徐動(dòng)及共濟(jì)失調(diào).,癥狀研究,（三）.重癥病情判斷 (1)癥狀、體征神經(jīng)功能缺損較多單側(cè)或雙側(cè)肢體完全癱瘓 病情昏迷、球麻痹、不能飲食 較重年齡較大者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病者,癥狀研究,

20、(2) 病變部位、范圍：大面積腦干梗死 病情兇險(xiǎn) 大量血腫、血腫擴(kuò)大腦疝形成 病死率高病變波及呼吸、循環(huán)中樞,,癥狀研究,患者田震山，男性，56歲，06年6月6日突然出現(xiàn)頭暈，兩小時(shí)后逐漸出現(xiàn)昏迷，病情進(jìn)展性加重，,癥狀研究,,癥狀研究,腦干梗死直徑大于腦干橫徑50％，（中腦、延髓）腦干出血量> 5 ml 時(shí), 臨床表現(xiàn)復(fù)

21、雜、昏迷發(fā)生早、昏迷程度深, 早期即可發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭,上消化道大出血等嚴(yán)重腦干功能衰竭的表現(xiàn), 病死率高, 幾乎為100 % 。血腫直徑大于腦干橫徑50％，直徑大于2cm時(shí)預(yù)后不良。報(bào)道：橋腦出血較多（85％）出血量小于2ml臨床表現(xiàn)不典型，預(yù)后好出血量2～5ml，臨床表現(xiàn)典型，死亡率低（12.2％）出血量5～10ml，預(yù)后差，死亡率（78.6％）出血量大于10ml，死亡率高、顱腦CT快速診斷腦出血，為首選，但對(duì)小量

22、出血需MRI確診。MRI是診斷腦干梗死的最佳方法。,癥狀研究,血腫擴(kuò)大：傳統(tǒng)認(rèn)為腦出血后由于血液凝固和周?chē)X組織的壓迫，出血很快停止。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，人們發(fā)現(xiàn)腦出血后水腫擴(kuò)大是一種常見(jiàn)現(xiàn)象。出血后血腫擴(kuò)大與患者神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，使病情嚴(yán)重惡化甚至死亡。血腫擴(kuò)大發(fā)生時(shí)間：高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后6小時(shí)，少數(shù)發(fā)生在6－24小時(shí)，24小時(shí)幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。,癥狀研究,血腫擴(kuò)大的影響因素： 血壓增高的程度（收縮壓

23、大于220mmHg) 凝血功能 出血部位（腦干、丘腦、殼核） 血腫形態(tài)（不規(guī)則血腫） IOFC,,癥狀研究,血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙突然或逐漸加重血壓持續(xù)性升高病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。,癥狀研究,血腫擴(kuò)大的防治：個(gè)體化治療：減少酒精攝入量，預(yù)防腦梗死、對(duì)有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài)血壓控制：平均動(dòng)脈壓低于130mmHg以下，收縮壓

24、降至150mmHg以下止血：發(fā)病3－4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行止血治療阻止繼續(xù)出血，減少出血量，改善預(yù)后。藥物選擇重組活化因子Ⅶa（rF Ⅶa),對(duì)凝血因子正常和異常者都可以，起效快，作用時(shí)間短，抑制血腫擴(kuò)大，并不激活全身凝血功能。,癥狀研究,原發(fā)性橋腦出血: 在腦干出血中發(fā)病率最高, 臨床表現(xiàn)也最復(fù)雜。常突然起病, 先有劇烈頭痛、嘔吐、頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、同側(cè)面部麻木和對(duì)側(cè)偏身麻木。早期意識(shí)常部分保留, 一般在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷。(1) 出血量

25、少時(shí), 患者可無(wú)意識(shí)障礙, 出現(xiàn)腦橋一側(cè)受損體征, 表現(xiàn)為典型的交叉性癱瘓; (2) 出血量大時(shí), 常迅速波及對(duì)側(cè), 出現(xiàn)雙側(cè)面部及四肢癱瘓, 大多數(shù)呈弛緩性, 少數(shù)為痙攣性或呈去腦強(qiáng)直, 雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。,癥狀研究,原發(fā)性延髓出血:少見(jiàn), 臨床上常急驟發(fā)病, 突然昏迷和偏癱而死亡。若為小灶性出血, 意識(shí)清楚時(shí)可出現(xiàn)延髓定位癥狀: 如病變同側(cè)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)麻痹, 對(duì)側(cè)偏癱、痛溫覺(jué)障礙, 聲音嘶啞、飲水嗆咳、頻繁呃逆和眩暈等

26、癥狀。大量延髓出血較延髓梗死更容易發(fā)生去腦強(qiáng)直、肢體癱瘓、真性球麻痹、上消化道出血、大小便失控等。延髓小量出血可沒(méi)有臨床癥狀。,癥狀研究,原發(fā)性中腦出血　 較少見(jiàn), 表現(xiàn)為突然發(fā)病 昏迷或暈倒 雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性 四肢癱瘓 一側(cè)或雙側(cè)眼肌麻痹,瞳孔散大, 光反射減

27、 弱或消失, 去腦強(qiáng)直 急性顱內(nèi)壓增高,呼吸障礙 終因腦干功能衰竭而死亡,,癥狀研究,一側(cè)中腦出血　多表現(xiàn)為病灶同側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)中樞性偏癱。雙側(cè)中腦出血:　 ① 雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹; ② 雙側(cè)中樞性偏癱; ③ 顱內(nèi)壓增高和昏迷: 因?qū)芄Ｗ瓒?意識(shí)喪失和顱內(nèi)壓增高的癥狀, 常病情 危重。,癥狀研究,繼發(fā)性腦干出血　意

28、識(shí)障礙癥狀出現(xiàn)早而且嚴(yán)重, 是由于上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到不同程度破壞或受壓, 容易引起昏迷、呼吸不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓, 大多數(shù)呈弛緩性、少數(shù)呈去大腦強(qiáng)直, 雙側(cè)病理征陽(yáng)性、上消化道出血、中樞性高熱、出汗異常。如兩側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓失調(diào)提示病情迅速惡化。,癥狀研究,腦梗死繼發(fā)腦干出血　一般發(fā)病較急, 進(jìn)展迅速, 多數(shù)患者在病后數(shù)小時(shí)內(nèi)昏迷, 短時(shí)間因腦疝致死。臨床表現(xiàn)四肢癱瘓、深昏迷、中樞性

29、高熱及呼吸衰竭等腦干受損征象, 部分患者有去腦強(qiáng)直發(fā)作, 可因腦疝而死亡。顱腦CT掃描主要表現(xiàn)為幕上大灶腦梗死、明顯的腦室受壓、中線移位等占位效應(yīng), 有時(shí)繼發(fā)性腦干出血因出血灶小及骨質(zhì)干擾看不到腦干出血的改變, 所以大灶腦梗死患者不能僅根據(jù)CT 未見(jiàn)腦干高密度病灶而排除繼發(fā)性腦干出血, 必要時(shí)做顱腦MRI檢查。,,(3)并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍中樞性高熱中 樞性低鈉血癥 抗利尿激素分泌異常綜合癥

30、 病情嚴(yán)重 腦性鹽耗綜合癥應(yīng)激性高血糖 預(yù)后不良肺部感染呼吸循環(huán)衰竭者,,重癥腦干梗塞和出血搶救治療的研究,重癥腦干病變的搶救應(yīng)抓住主要矛盾，首先解決生死尤關(guān)的問(wèn)題。,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,1．院前搶救關(guān)系到病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 ①醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速使患者平臥位，腦干出血患者頭墊高15° ②保持呼吸道通暢，清除嘔吐物，頭偏向一

31、側(cè)防窒息，舌后墜著用舌板按壓固定，吸氧。,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,2．早期給予降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，控制高血壓措施，選用脫水劑，首選甘露醇，甘露醇是非常有效的脫水劑,有較強(qiáng)的清除自由基的作用，增加紅細(xì)胞的變形性，降低血粘度，改善微循環(huán)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷。但會(huì)引起腎功能損害,在應(yīng)用中注意:①發(fā)現(xiàn)尿量減少, 應(yīng)及時(shí)給予處理,有報(bào)道小劑量多巴胺[1.5～2. 0ug(kg.m in) ]與速尿聯(lián)合治療對(duì)腎功能有改善作用, 能促進(jìn)腎功

32、能儲(chǔ)備的代償作用。②已發(fā)生器質(zhì)性腎功能損害者應(yīng)及早行血液透析治療, 透析可清除甘露醇, 降低其血漿濃度, 使?jié)B透壓間隙減小和血肌酐下降。,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,③靜脈滴注甘露醇速度不宜快,提倡用小劑量, 甘露醇輸入速度和劑量在急性腎功能衰竭發(fā)生中起重要作用, 一般以5～10ml/min 為宜。國(guó)外研究結(jié)果顯示,0.25g/kg和0.5～1.0g/kg 同樣有效, 并主張每4小時(shí)0.25g/kg。對(duì)于日尿量少于1500ml及老年

33、患者尤其要慎重;④使用甘露醇過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水和電解質(zhì), 動(dòng)態(tài)觀察尿量、尿常規(guī)、腎功能, 必要時(shí)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓, 如出現(xiàn)少尿、無(wú)尿或血尿及逐漸加重的腎損害, 應(yīng)考慮及時(shí)停用甘露醇, 改用其他脫水劑。,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,3．頭部降溫非常必要，有利于止血和縮小血腫，保持并防止病變?nèi)毖氚祹У膼夯l(fā)展，收縮腦干血管，減少腦血流量過(guò)度灌注，降低毛細(xì)血管內(nèi)壓力，減輕腦水腫，最大限度地減少腦組織耗氧和耗能，減輕對(duì)丘腦、下丘腦植物神經(jīng)

34、功能損害，穩(wěn)定生命體征和內(nèi)臟器官，進(jìn)一步減少并發(fā)癥，,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,亞低溫治療:應(yīng)用冰毯機(jī)將病人肛溫控制在34～35℃,連續(xù)應(yīng)用48h ,能保護(hù)重癥腦血管病患者的神經(jīng)元,改善其臨床癥狀,降低死亡率,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù),對(duì)急性期重癥腦血管病是一種安全、有效的治療手段。在應(yīng)用中應(yīng)注意：①應(yīng)早期應(yīng)用，盡量在發(fā)病4h以內(nèi)給予，超過(guò)8h腦保護(hù)作用較差.②復(fù)溫要慢，采用大約4h復(fù)溫1℃的方法，③在實(shí)施亞低溫治療中，應(yīng)用人工呼吸

35、機(jī)輔助通氣，吸入氣溫度高低可直接影響機(jī)體溫度。應(yīng)適時(shí)調(diào)整吸入氣溫度，使之與降溫、復(fù)溫過(guò)程同步。并勤聽(tīng)兩肺呼吸音，因?yàn)槲霘鉁囟容^低時(shí)，可影響氣道濕化，且可能刺激呼吸道，引起氣道痙攣。必要時(shí)應(yīng)用加支氣管擴(kuò)張藥的霧化劑進(jìn)行霧化，加強(qiáng)濕化與解痙，保持氣道通暢。,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,4.有研究認(rèn)為側(cè)腦室穿刺持續(xù)腦脊液引流術(shù)對(duì)重型腦干出血有效,即對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行積極內(nèi)科治療+側(cè)腦室穿刺持續(xù)腦脊液引流術(shù)(≤72小時(shí)) ,再經(jīng)腦室引流管注入東

36、菱精純克栓酶或尿激酶溶解血塊,然而,這一結(jié)論仍須進(jìn)行前瞻性、大樣本臨床研究證實(shí)。,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,5.降纖酶合并高壓氧治療重癥腦干梗死 在入院24小時(shí)內(nèi)重癥腦干梗死給予降纖酶治療,對(duì)半暗帶有治療意義,可使新鮮血栓溶解,縮小梗塞面積,在降纖治療的同時(shí)及時(shí)使用高壓氧治療,使缺血半暗帶區(qū)氧供增加,挽救死亡的腦組織及其功能。高壓氧下血管收縮使血壓升高,而降纖酶有改善循環(huán)降粘的作用,可降低血壓,二者在療效機(jī)制上有互補(bǔ)作用。,重癥腦

37、干梗塞和出血搶救的研究,6.由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)不容易定位,腦干出血一般以內(nèi)科保守治療為主, 目前由于神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步及監(jiān)護(hù)條件的改善,腦干已不再是外科手術(shù)的禁區(qū),國(guó)內(nèi)已有重型腦干出血顱內(nèi)血腫清除、立體定向手術(shù)成功的報(bào)道,因此,外科手術(shù)治療本病的方法值得臨床積極探索。早期總結(jié)外科手術(shù)治療重型腦干出血患者的方法，以利于臨床推廣。7.并發(fā)癥的治療,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,8.中醫(yī)中藥治療： 病機(jī)特點(diǎn)： 初：風(fēng)動(dòng)、火

38、熱、痰濕、腑實(shí) 蒙蔽清竅 正脫晚期： 腦失神機(jī) 氣脫 治療特點(diǎn)：熄風(fēng)、瀉火、豁痰、通腑、固 脫、開(kāi)竅,,,,,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,熄風(fēng) 天麻、鉤藤、石決明、龍骨 開(kāi)竅辨 豁痰 竹茹、川貝、全瓜蔞、礞石證 瀉火 牛黃、水牛角、

39、黃連、羚羊角粉 麝香 冰片 治 通腑 大黃、芒硝、檳榔、火麻仁 郁金石菖蒲療 固脫 附子、當(dāng)歸、赤芍 蘇合香 化瘀 川芎、當(dāng)歸、赤芍、水蛭、土元,,,,,,,,,,重癥腦干梗塞和出血搶救的研究,中藥注射劑： 清開(kāi)靈注射液：板藍(lán)根、金銀花、梔子、水牛角、黃芩、膽酸等 醒腦靜注射