血小板臨床應用

1、1,血小板臨床應用,鐵友醫(yī)院,2,一、認識血小板,圖1 血細胞,3,圖2 血小板起源,4,圖3 巨核細胞各階段示意圖,5,,圖4 骨髓片中產板型巨核細胞,6,,圖5 電鏡下的血細胞,7,,圖6 電鏡下的血小板(激活的血小板),8,循環(huán)血中正常狀態(tài)的血小板呈兩面微凹、橢圓形或圓盤形，叫做循環(huán)型血小板。人的血小板平均直徑約2～4微米，厚0.5～1.5微米，平均體積7立方微米。血小板雖無細胞核，但有細胞器，此外，內部還有散在分布的顆

2、粒成分。,9,血小板一旦與創(chuàng)傷面或玻璃等非血管內膜表面接觸，即迅速擴展，顆粒向中央集中，并伸出多個偽足，變成樹突型血小板，大部分顆粒隨即釋放，血小板之間融合，成為粘性變形血小板。樹突型血小板如及時消除其刺激因素還能變成循環(huán)型血小板，粘性變形的血小板則為不可逆轉的改變。,10,血小板有復雜的結構和組成。血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白Ⅰb與粘附作用有關，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與聚集作用有關，糖蛋白Ⅴ是凝

3、血酶的受體。血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統(tǒng)有關分子組成的血漿層（血小板的外覆被）。,11,圖7 血小板結構示意圖,12,圖8 血小板超微結構模式圖,13,二、血小板功能,（一）維護血管內皮的完整性；（二）粘附、聚集、釋放形成血小板血栓止血；（三）促凝功能。,14,圖9 血小板功能機制示意圖,15,三、血小板制備,,,濃縮血小板,單采血小板,,,16,(一) 常用的血小板制劑的種類1、單采血小板 2、

4、去白細胞單采血小板3、濃縮血小板4、混合濃縮血小板 5、去白細胞濃縮血小板6、洗滌血小板7、輻照血小板,,,,17,（二） 血小板的制備方法1、 單采血小板（ apheresis platelets；single-donor platelets； SDPs）用血細胞分離機采集。本省血站常用的設備有：MCS+、Trima、Amicus和配套的耗材。,18,（Trima是美國CaridianBCT公司生產的Trima型號的血

5、細胞分離機,MCS+是美國Haemonetics公司生產的MCS+型號的血細胞分離機 ，Amicus是美國enwal(汾沃)公司生產）2、去白細胞單采血小板 使用血細胞分離機在全封閉的條件下自動將符合要求的獻血者血液中的血小板分離并去除白細胞后懸浮于一定量血漿內的單采成分血。,19,3、濃縮血小板（whole blood-derived platelets; WBDPs）兩種類型：離心后手工分和離心后機器分,20,①富

6、血小板血漿 (platelet-rich plasma；PRP)法 第1次輕離心后全血可分為3 層，最底層是沉降系數(shù)最大的紅細胞，最上層是富血小板血漿，交界處有一薄膜層，是白細胞層。收集富血小板血漿，然后重離心，棄去上清液（乏血小板血漿，鮮漿），即得到濃縮血小板。PRP法仍是目前制備濃縮血小板的常用方法。,21,②白膜層（buffy coat；BC）法 收集血小板，通過對全血重離心后分離出BC

7、，再將BC輕離心分離出上層血漿4、混合濃縮血小板 采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內的成分血。 手工匯集濃縮血小板的制備，多采用血漿作為稀釋劑保存血小板。,22,5、去白細胞濃縮血小板 濃縮血小板貯存前（或輸注時）過濾白細胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細胞含量。6、洗滌血小板 洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度

8、上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分。,23,7、輻照血小板 使用血液輻照儀制備。 利用放射性同位素產生的γ射線照射血小板。 通過γ射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細胞和其他抗原呈遞細胞。,24,四、血小板臨床應用,（一）輸注原則血小板減少血小板功能障礙,25,（二）血小板輸注指針1、預防性血小板輸注閾值 2007年美國血液病協(xié)會（ASH）血小板輸注指南推

9、薦在下列情況時，預防性血小板輸注的閾值為10X109／L。 化療引起的慢性血小板減少；骨髓移植引起的血小板減少；骨髓自身因素(如AA或MDS)引起的血小板減少。,26,2、治療性血小板輸注： 如果慢性血小板減少患者輸注血小板是為了控制由于血小板減少和／或血小板功能障礙導致的活動性出血，則被認為是“治療性”的。,27,3、《江蘇省臨床合理、科學用血考核評價標準（試行）》關于血小板輸注要求： ①外科輸血

10、：血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸注；血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸注；血小板計數(shù)在50～100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,28,②內科輸血：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板。血小板計數(shù)＞50×109/L 一般不需輸注；血小板計數(shù)10-50×109/L 根據(jù)臨床出血

11、情況決定,可考慮輸注；血小板計數(shù)＜5×109/L 應立即輸注血小板防止出血；預防性輸注不可濫用,防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應一次足量輸注并測CCI值。,29,③兒科輸血：新生兒血小板減少癥血小板預防性輸注適應證：常規(guī)血小板＜20×109/L。以下特殊情況下，閾值調整為早產兒＜50×109/L；正在出血的患兒＜50×109/L；病態(tài)早產兒或需作侵入性操作術患兒＜100×10

12、9/L。,30,④移植輸血：骨髓移植患者血小板使用適應證：血小板＜15×109/L時可預防性輸注，有出血傾向者應及時輸注。 對于慢性PLT減少癥患者，當有完整的血管系統(tǒng)時，只有在PLT＜5×109／L時才會發(fā)生顯著的自發(fā)性出血。,31,（三）血小板輸注方法： 輸血小板要使用ABO配合血的血小板， 急癥除外。單采血小板同型輸注，不需配血；濃縮血小板同型輸注，應配血。RhD陰性病人應當盡可能輸R

13、hD陰性血小板，尤其未達到更年期的婦女。 使用輸血器輸注。 以病人能夠耐受的較快速度輸入，建議輸注時間不少于30分鐘，不超過有效期。,32,血小板未及時輸注應室溫保存，不可放入冰箱保存。,33,(四)血小板制劑規(guī)格1、單采血小板：1個治療量/200ml/袋，血小板含量≥2.5×1011 個。2、濃縮血小板：1U/30ml±/袋，2U/60ml±/袋。1U血小板含量≥2.0

14、5;1010 個；3、混合濃縮血小板：血小板含量≥2.0×1010 個×混合單位數(shù),34,（五）血小板用量1、血小板用量計算公式所需血小板單位數(shù)=（注：機采PLT分母不乘0.5，1U=0.1治療量） 2、 濃縮血小板 2 U /10kg體重。,,35,一般輸10U濃縮血小板可升高血小板36×109 /L。輸1個治療量的單采血小板可升高血小板50×109 /L。但實際情況與病情和輸血

15、史等有關。 3、兒童用量5-10×1010個/Kg體重。（將1治療量分2～4次輸注）4、當用于治療活動性出血，輸注劑量和頻率應個體化。,36,（六）輸注血小板療效觀察：1、血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR ） ： 輸注血小板前、輸注后1小時、24小時檢測血小板計數(shù)，計算血小板回收率。血小板回收率=,37,是通過檢測患者輸注血小板1小時或24小時后的血小板計

16、數(shù)來評價血小板輸注后的實際效果。通常認為，輸注1小時后的PPR＜30%或輸注24小時后的PPR＜20%，應考慮血小板輸注無效(platelet refractoriness；PTR)。,38,2、CCI(校正的血小板計數(shù)增加指數(shù)；Corrected count index)CCI＝ 中國人體表面積計算法： 體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529,

17、,,,,,,39,CCI是個相對值, 沒有單位。輸注后1小時CCI≥10,或輸注24小時后的CCI ≥ 5為輸注有效。輸注后1小時CCI＜10,或24小時CCI＜5 提示輸注無效。在排除活動性出血、感染炎癥、DIC和脾腫大等因素后，考慮病人有針對血小板的HLA抗體或血小板特異抗原的抗體，可選擇HLA配型、血小板交叉配型相合供者。,40,例：某患者身高170cm,體重65Kg,輸血小板前PLT10×109/L,輸注1個治療量

18、的單采血小板后1小時查PLT50×109/L ，計算CCI值。 體表面積（m2）=0.0061×170（cm）＋0.0128×65（kg）－0.1529=1.7161 CCI= =,2.5,1.7161,27.46＞10,40,41,3、預防性輸注以觀察血小板計數(shù)為主，治療性輸注以觀察出血改善為主。 大量輸血,當輸紅細胞量

19、約相當于1.5倍循環(huán)血量時,血小板低下，應輸血小板，應維持 PLT＞50×109/L,42,（七）禁忌癥： 凡因血小板破壞增加而引起的血小板減少，輸注血小板不僅無效也沒有指征。 1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥禁忌； 2、特發(fā)性血小板減少性紫癜相對禁忌； 3、血栓性血小板減少性紫癜禁忌輸血小板。,43,（八）聯(lián)合其它綜合治療1、糾正伴發(fā)的凝血障礙2、盡可能術前停用阿司匹林或其它抗血小板藥，術中使用

20、氨甲環(huán)酸3、化療或干細胞移植后，使用細胞生長因子；或使用氨甲環(huán)酸4、外科出血盡早處理,44,（九）注意事項 輸前應監(jiān)測血小板計數(shù)，當病人疑有血小板功能異?；蛩幬镏卵“骞δ墚惓r，還應加做血小板功能試驗。,45,五、常用的血小板制劑簡介,（一）單采血小板（apheresis platelets； single-donor platelets; SDPs ） 1、概念： 使用血細胞分離機在全封閉的條件下自動將符合要求的獻

21、血者血液中的血小板分離并懸浮于一定量血漿內的單采成分血。,46,2、計量單位：“治療量”（或“人份”） 每袋約200ml，為1個治療量，內含≥2.5×1011個血小板（1個治療量=10個單位，一人份）,從一名獻血者3000ml左右的循環(huán)血液中分離而得。3、質量要求：單采血小板質量控制項目和要求按照表1執(zhí)行。,47,表1單采血小板質量控制項目和要求,48,單采血小板優(yōu)點：1、從單個個體采集所得2、血小板的數(shù)量和質量均可得到

22、保障3、可采集1-2個治療劑量4、去除白細胞,49,SDPs可以常規(guī)性去除白細胞，可減少因白細胞混入所引起的同種異體免疫反應，減少了血小板輸注無效的幾率。,50,（二） 去白細胞單采血小板（apheresis platelets leukocytes reduced ） 去白細胞單采血小板質量控制項目和要求按照表1執(zhí)行。,51,,（三） 濃縮血小板（platelets ） 1、 概念 ： 采集后置于室溫保存和

23、運輸?shù)娜诓杉?h內，或采集后置于20℃ 一24℃保存和運輸?shù)娜?4h內，在室溫條件下將血小板分離出來，并懸浮于一定量血漿內的成分血。,52,2、計量單位： 濃縮血小板是手工制備，用200 ml全血制備的血小板為1個單位，內含2.0×1010個血小板 。 3、質量要求：濃縮血小板質量控制項目和要求按照表2執(zhí)行。,53,表2 濃縮血小板質量控制項目和要求,54,4、保存期：儲存于普通血袋時保存期24h。儲存于血小板

24、專用血袋時保存期5d。 當密閉系統(tǒng)變?yōu)殚_放系統(tǒng)，保存期6h，且不超過原保存期。 當數(shù)個濃縮血小板匯集到同一個血袋，須保持可追溯性，匯集后保存期6h，且不超過原保存期。,55,當無專用血小板保存設備進行持續(xù)輕緩振搖時，保存期24h，且不超過原保存期。 5、血小板運輸要求：運輸血小板時，需特殊固定冰點材料；或用20℃～24℃盛裝液體的密閉容器代替。盡可能維持在20℃～24℃ 。,56,（四）混合濃縮血小板（pooled

25、platelets） 采用特定的方法將2袋或2袋以上的濃縮血小板合并在同一血袋內的成分血。 混合濃縮血小板質量控制項目和要求按照表3執(zhí)行。,57,表3混合濃縮血小板質量控制項目和要求,58,混合性手工分濃縮血小板制劑的缺點： 與SDPs相比，手工分濃縮血小板制劑在制備過程中有較高的細菌污染機率，絕大多數(shù)污染細菌為皮膚污染的細菌 。,59,（五）去白細胞濃縮血小板（platelets leukocyt

26、es reduced ） 1、概念：濃縮血小板貯存前（或輸注時）過濾白細胞，可大大降低濃縮血小板制劑中的白細胞含量。白細胞殘留量： 用于預防巨細胞病毒（CMV）感染或人白細胞抗原（HLA）同種免疫≤ 5×106個/袋，用于預防非溶血性發(fā)熱反應≤ 5×108個/袋。,60,引起TA-GVHD淋巴細胞數(shù)量為107 /kg受者體重。 預防TA-GVHD用輻照血最有效。2、儲存條件：儲存溫度20℃～24℃

27、，并持續(xù)輕緩振搖。3、保存期：不超過原保存期。,61,（六）洗滌血小板 1、概念： 洗滌血小板用生理鹽水或其他等營養(yǎng)溶液將機采血小板通過洗滌去除血漿蛋白等成分，并可在一定程度上洗去血小板表面吸附的血漿中的可溶性抗原成分。,62,2、適應癥：洗滌血小板適用于對血漿蛋白過敏的患者（如IgA缺乏癥）。并在一定程度上降低血小板抗原引起的同種免疫。3、儲存條件：儲存溫度20℃～24℃，并持續(xù)輕緩振搖。4、保存期：懸浮于0.9%氯化鈉溶液后

28、保存期24h。,63,（七）輻照血小板1、概念：利用放射性同位素產生的γ射線 照射血小板。 通過γ射線照射血小板制劑，破壞其有免疫活性的淋巴細胞和其他抗原呈遞細胞(antigen-presenting cell；APC)。通過控制射線劑量抑制細胞抗原性而不影響血小板功,64,能，從而大大降低同種免疫和輸血相關移植物抗宿主病(transfusion-associated graft-versus-host diseas

29、e ，TA-GVHD)。若將白細胞過濾和射線照射結合起來．可預防絕大多數(shù)因血小板輸注而引起的同種免疫。,65,2、適應癥：輻照血小板適用于有輸血相關移植物抗宿主病(TA-GVHD)危險的患者。 包括：先天性免疫缺陷癥、骨髓移植受者、實體器官移植的免疫低下受者、接受直系親屬血液者等,66,3、儲存條件：儲存溫度20℃～24℃，并持續(xù)輕緩振搖。 4、保存期：不超過原保存期。,67,六、輸注血小板的風險,（一）細菌污染：

30、 血小板制劑，儲存溫度在20℃—24℃時細菌生長的危險大大增加。,68,（二）感染性疾病： 人類免疫缺陷病毒(HIV) 肝炎病毒(HV) 西尼羅河病毒 (West Nile virus，WNV ) 巨細胞病毒（CMV） 梅毒（syphilis ）等,69,（三）過敏反應（四）同種異體免疫反應（五）輸血相關的移植物抗宿主?。═A-GVHD）（六）血小板輸注

31、無效,70,七、輸注血制品不良反應的預防,(一) 嚴格掌握輸注血制品的適應證，選用所需成分血，能不用則盡量不用。(二) 對經產婦、有輸血制品史的病人，要查詢有無輸注反應史，并進行抗體篩查，以便選用合適的血制品。(三) 嚴格執(zhí)行輸血制品查對制度，不允許有任何差錯。,71,(四) 在實施前護士要再次查對，并檢查血制品袋和管道器材的密封性。(五) 血小板制品取出后應在2小時內(且不超過原保存期)輸注完畢。(六) 掌握輸注速度，全程監(jiān)護