抗血小板藥與臨床監(jiān)測(cè)

1、抗血小板藥物及臨床監(jiān)測(cè),2017-10,血栓形成因素,血栓形成機(jī)制,機(jī)械、化學(xué)、免疫因素、感染等,血小板凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng),血液動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué),,,,1846年 德國(guó)病理學(xué)家Virchow,血管壁改變,促凝劑前體變化（即VWF，釋放增加，膜凝血調(diào)節(jié)蛋白減少）,,血 栓,動(dòng)脈粥樣硬化,血管痙攣,血管內(nèi)膜增生、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能障礙,高血壓,,,,ET/NO,,,,,,,,,血液成分改變,高纖維蛋白原血癥,吸煙、感染,血

2、液的可溶性成分（即纖維蛋白原）,被激活的血小板,血液的細(xì)胞成分（即血小板）,,,,,血液成分,血栓,,,血流改變,血液粘稠、緩慢、渦流形成,高脂血癥,高粘血癥,脂質(zhì)代謝紊亂,血流經(jīng)靜脈瓣后形成渦流,血小板粘集形成血栓的頭部,血小板粘集形成珊瑚狀的小梁,小梁間纖維素網(wǎng)羅大量的紅細(xì)胞，形成混合血栓的體部局部血流停滯形成血栓的尾部,,,,,,,,,血小板粘附,血小板聚集,血小板釋放、分泌,血小板凝塊,血小板的生理功能,,,,,血栓形成機(jī)制

3、,,,,,血管內(nèi)皮損傷,激活,,,,,,,,,,內(nèi)源性ADP釋放,TXA2,花生四烯酸,磷脂酶,血小板膜磷脂,纖維蛋白原,血小板聚集,粘附于內(nèi)皮下膠原纖維,VWF,血小板膜糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）,血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成復(fù)合物（GPⅡb/Ⅲa）纖維蛋白受體,血小板,,,,,,,,,,,,,,凝血酶系統(tǒng),血管收縮,內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素,,,,血栓形成,阿司匹林(—),,潘生丁(—),力抗栓,Ⅱb/Ⅲa

4、(—),阿司匹林(—),抗血小板藥物發(fā)展,抗血小板藥物種類,,PGI2 PGE1,,促進(jìn),腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,西洛他唑,Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5－羥色胺等,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,二次聚集,,,,,,,誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮,,,血栓素合成酶,,,氯吡格雷,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,纖維蛋白原,GPIIb/II

5、Ia受體拮抗劑,,,作用靶點(diǎn),作用機(jī)制： 1.抑制COX，阻礙AA演變成TXA2 2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶 3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放臨床評(píng)價(jià)： 1.最經(jīng)濟(jì)、應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑 2.抗血小板作用相對(duì)較弱，胃腸道副作用,阿司匹林,阿司匹林,1、阿司匹林口服約30-40分鐘達(dá)峰（阿司匹林和水楊酸分別為10-20分鐘和0.3-2小時(shí)），1h出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，2、腸溶制劑

6、需3-4h達(dá)峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若為達(dá)到速效，而且在用腸溶片時(shí)，應(yīng)嚼碎服用。3、早晨服藥與晚間服藥（PGI2VSHP）尚存爭(zhēng)論，但均應(yīng)飯前服。4、清除半衰期可從低劑量的2-3小時(shí)到高劑量的15小時(shí)5、抗血小板作用可持續(xù)7d，（血小板平均生存期7-10d，循環(huán)的血小板每日更新約10%），停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復(fù)正常。6、ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板

7、占到整體的10%時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以ASA需每日持續(xù)服用。,,,,,,,,,,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,<75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%),Odds Ratio,,0,,,,出血發(fā)生率,,≥ 200mg 3.7%

8、,< 200mg 2.8%,< 100mg 1.9%,,Any aspirin65 23 （P<.0001）,阿司匹林用量,低劑量阿司匹林的患者前12個(gè)月內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率最高可聯(lián)合應(yīng)用抑酸劑及胃黏膜保護(hù)劑，此后應(yīng)注意隨訪，按需服用。潰瘍出血，潛血陽性，暫停服用至潰瘍愈合。潰瘍治愈8周后可恢復(fù)抗血小板治療。同時(shí)加用抑酸劑及胃黏膜保護(hù)劑。,阿司匹林用量與出血關(guān)系,,阿司匹林潰瘍的機(jī)理,抑制

9、PGE2合成,粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成,,胃粘膜保護(hù)作用,,胃粘膜損傷,直接毒性作用,在胃粘膜堆積,阿司匹林緩慢釋放,抗血小板藥,阿司匹林 氯吡格雷西洛他唑替格瑞洛阿替普酶替羅非班奧扎格雷,胃腸道潰瘍（6％-31％）胃腸道出血（2％）嘔血（<2％）黑便（<2％）出血（4％）胃腸道出血（5％）潰瘍出血（4％）胃腸道出血（2％）,消化道出血高危人群,潰瘍病史,65歲以上,聯(lián)合使用NSAIDs

10、 /糖皮質(zhì)激素,聯(lián)合多種抗血小板 或抗凝藥,上消化出血病史,合并HP感染,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),3、ADP受體拮抗劑（噻吩吡啶類藥）,1、主要通過與血小板的ADP受體（P2Y1 和P2Y12受體）特異性結(jié)合，抑制血小板膜ADP受體的表達(dá)、結(jié)合及其活性2、能夠減弱其他激活劑（膠原和凝血酶等）

11、通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集。3、抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚集，對(duì)已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久，通常停藥后仍持續(xù)7-10天。臨床評(píng)價(jià)：A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B 起效慢, 偶可引起粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。,抗血小板藥物作用靶點(diǎn),氯吡格雷作用模式圖,300mg負(fù)荷劑量在3h內(nèi)可達(dá)到抑制血小板聚集功能,,1.

12、Data on file, Sanofi-Synthélabo, 1999, internal report PDY 3494.,,100,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,時(shí)間 (h),Mean inhibition (%),氯吡格雷,75 mg,,氯吡格雷,300 mg,*,*p < 0.002 vs clopidogrel

13、75 mg,(n = 20/group),*,*,*,*,*,健康受試者,,,氯吡格雷：藥代動(dòng)力學(xué)特性,前體藥：85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物，肝功能不良者藥效減低。半衰期6-8h，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活。2H起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天產(chǎn)生25%-30%抑制率，第3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)（40%-60% 抑制率），停藥5天恢復(fù)負(fù)

14、荷量300mg在3h內(nèi)達(dá)到全面抑制血小板聚集作用，一般先采用300mg負(fù)荷劑量，然后每日75 mg，至少1個(gè)月，可持續(xù)9個(gè)月。女性作用弱于男性，腎功能障礙病人作用減弱,,P2Y12受體抑制劑發(fā)展史,Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb. 2011;18(6):431-42. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm26

15、3964.htm,替格瑞洛的藥理作用,替格瑞洛是一種環(huán)戊三唑嘧啶化合物。替格瑞洛及其主要的代謝產(chǎn)物能可逆地與血小板P2Y12受體相互作用，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化。,ADP,二磷酸腺苷van Giezen JJ et al. J Thromb Haemost 2009;7:1556–1565,,替格瑞洛 與P2Y12 受體結(jié)合,可逆結(jié)合 血漿濃度反映抑制水平 比氯吡格雷更快失效 循環(huán)血小板的功能恢復(fù)更快,* 除外無癥狀心梗,P

16、LATO研究的其他有效性終點(diǎn),百分比是12個(gè)月時(shí)根據(jù)終點(diǎn)事件發(fā)生率的K-M評(píng)估。,Wallentin L,et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.,,替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué),吸收： 替格瑞洛吸收迅速，中位Tmax 約為1.5小時(shí)?？煽焖偕善渲饕h(huán)代謝產(chǎn)物（活性物質(zhì)），中位Tmax約為2.5小時(shí)。替格瑞洛的平均絕對(duì)生物利用度約為36%（范圍為25.4%-64%），攝食高脂肪

17、食物可使替格瑞洛的AUC增加21%，活性代謝產(chǎn)物的Cmax下降22%，但對(duì)替格瑞洛的Cmax或活性代謝物的AUC無影響。一般認(rèn)為這些微小變化的臨床意義不大，因此替格瑞洛可以在飯前或者飯后服用。,替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué),分布：替格瑞洛的穩(wěn)態(tài)分布容積為87.5L。替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物與人血漿蛋白廣泛結(jié)合（＞99%）。代謝：主要經(jīng)CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。替格瑞洛的主要代謝產(chǎn)物為AR-C124910XX，經(jīng)體外試驗(yàn)

18、評(píng)估其亦有活性。,P2Y12 受體抑制劑的主要代謝途徑,Giorgi MA, et al. Expert Opin Pharmacother 2011;12:1285-1295,替格瑞洛無需活化，不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響,替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué),排泄：替格瑞洛主要通過肝臟代謝消除。活性代謝產(chǎn)物的主要消除途徑為經(jīng)膽汁分泌。替格瑞洛的平均t1/2 約為7小時(shí)活性代謝產(chǎn)物為9小時(shí)。,三種P2Y12 受體抑制劑藥理和藥代動(dòng)

19、力學(xué)的比較,Wijns W, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.Mega JL, et al. N Engl J Med. 2009;360(4):354-362 Mega JL, et al. Circulation. 2009;119(19):2553-2560Wallentin L. et al. Lancet. 2010;376(9749):1320-8,,圍手術(shù)期的

20、停藥時(shí)間,雙嘧達(dá)莫--磷酸二酯酶抑制劑,雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，DPM）又名潘生丁（Persantin）藥理作用：抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集。（1）通過抑制血小板內(nèi)磷酸二酯酶（AC）的活性和抑制腺苷酸攝取，進(jìn)而激活血小板腺苷酸環(huán)化酶使cAMP濃度增高，而cAMP又可抑制和阻止血小板內(nèi)TXA2 的生成。（2）此外它還可增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2 的活性，亦可誘發(fā)血管內(nèi)膜釋放PGI2 以減少血小板聚集。（3）它還能抑制紅

21、細(xì)胞和血管內(nèi)皮對(duì)腺苷的攝取和代謝，使血管內(nèi)皮中腺苷水平增加，從而激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制血小板聚集。高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板的釋放反應(yīng)。,,PGI2 PGE1,,促進(jìn),腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,西洛他唑,Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5－羥色胺等,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,二次聚集,,,,,,,誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮

22、,,,血栓素合成酶,,,氯吡格雷,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,,,作用靶點(diǎn),雙嘧達(dá)莫：藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),口服后吸收迅速，血漿半衰期為2-3h，每次50-100mg，4次/d，如與ASA合用，劑量可減至100-200mg/d。無心臟血栓的腦缺血患者，建議合用小劑量ASA+緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg bid）但不建議在缺血性心臟病患者聯(lián)合應(yīng)用。副作用為頭痛、頭暈、惡心和輕度胃腸不適，減量后可緩解。

23、急性心肌梗死不宜使用。進(jìn)行腦卒中防備可降低腦卒中發(fā)作和病死率。,西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制劑：抑制PDE活性和阻礙環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解及轉(zhuǎn)化，它抑制血小板聚集和直接舒張血管。進(jìn)入可以使游離鈣更多地變成鈣的儲(chǔ)存顆粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板內(nèi)TXA2生成減少，使ADP和5HT釋放減少，從而使血小板的二次聚集量減少。,磷酸二酯酶抑制劑--西洛他唑,西洛他唑：藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),在吸收后

24、6h內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用。它是一種可逆性血小板抑制劑，停藥后48h內(nèi)血小板凝集恢復(fù)到用藥前水平。它在肝臟中代謝，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。該藥耐受性較好，不良反應(yīng)少，危險(xiǎn)性低。大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示，服用100mg每日1-2 次，有效率達(dá)76%-88%。用藥過程中可出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸等現(xiàn)象，這可能和西洛他唑的擴(kuò)張血管作用有關(guān)，大多為一過性的。,,PGI2 PGE1,,促進(jìn),腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,西洛他

25、唑,Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5－羥色胺等,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,二次聚集,,,,,,,誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮,,,血栓素合成酶,,,氯吡格雷,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,,,作用靶點(diǎn),TXA2合成酶抑制劑--奧扎格雷,奧扎格雷為血栓烷（TX）合酶抑制劑，能阻礙前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2 （TXA2），促

26、使血小板所衍生的PGH2轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞用以合成PGI2，從而改善TXA2與前列腺素PGI2的平衡異常。能抑制血小板的聚集和擴(kuò)張血管作用。,,PGI2 PGE1,,促進(jìn),腺苷酸環(huán)化酶,,ATP,,cAMP,,5’AMP,,PDE,,西洛他唑,Ca2+,,,,Ca,,Ca2+,Ca,,貯藏顆粒,,釋放ADP，5－羥色胺等,膜磷脂,,花生四烯酸,,PGG2(H2),,TXA2,二次聚集,,,,,,,誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮,,,

27、血栓素合成酶,,,氯吡格雷,阿司匹林,環(huán)氧化酶,,,,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,,,作用靶點(diǎn),1、能改善腦血栓急性期的運(yùn)動(dòng)障礙，改善腦缺血急性期的循環(huán)障礙及改善腦缺血時(shí)能量代謝異常。對(duì)不同誘導(dǎo)劑所致血小板聚集均有抑制作用，對(duì)大鼠中腦動(dòng)脈阻塞引起的腦梗塞有預(yù)防作用。 　2、本品對(duì)人血小板聚集的半數(shù)抑制濃度IC50較低，為4nM。用自身血注入蛛網(wǎng)膜下腔出血模型的試驗(yàn)表明，本品持續(xù)注入靜脈，具有抑制血中TXB2濃度及腦

28、血管攣縮等作用。 　3、現(xiàn)主要用于進(jìn)展性卒中,奧扎格雷鈉,改善腦血栓癥(急性期)：每次40-80mg，溶解到適量的電解質(zhì)液或糖液中，并以每次2h持續(xù)靜脈滴注，每日2次，連續(xù)進(jìn)行1-2周。改善蛛網(wǎng)膜下出血手術(shù)后的腦血管痙攣收縮以及伴隨而產(chǎn)生的腦缺血癥狀：每天一次，每次用量80mg，并以24h持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)用藥2周?？筛鶕?jù)年齡及癥狀適當(dāng)增減劑量。與其他抗血小板藥合用時(shí)，可減量。避免與含鈣液體(林格溶液等)混和注射以免發(fā)生混濁。,

29、奧扎格雷鈉,奧扎格雷鈉,不良反應(yīng)： 血液：有出血的傾向。肝腎：偶有GOT、GPT、BUN升高。消化系統(tǒng)：偶有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、脹滿感。 過敏反應(yīng)：偶見蕁麻疹、皮疹等，發(fā)生時(shí)停止給藥。循環(huán)系統(tǒng)：偶有室上心律不齊、血壓下降，發(fā)現(xiàn)時(shí)減量或終止給藥。其他：偶有頭痛、發(fā)燒、注射部位疼痛、 休克及血小板減少等。嚴(yán)重不良反應(yīng)可出現(xiàn)出血性腦梗塞、硬膜外血腫、腦內(nèi)出血、消化道出血、皮下出血等 。某些出血性疾病患者(如出血性腦梗死、硬膜外出血、顱

30、內(nèi)出血或并發(fā)有原發(fā)性腦室內(nèi)出血的患者)禁用。患有腦梗死癥的患者禁用。對(duì)本品有過敏史的患者禁用。有出血傾向的患者、有消化道出血、皮下出血者、重癥高血壓患者、重癥糖尿病、血小板減少的患者慎用。與抗血小板劑、血栓溶解劑、抗凝血?jiǎng)┖嫌脮r(shí)應(yīng)慎用，并注意監(jiān)測(cè)調(diào)整用藥劑量。,GP Ⅱ b／Ⅲa受體拮抗劑,GPⅡb／Ⅲa受體是血小板聚集的最后共同通路，阻斷GPⅡb／Ⅲa受體即可消除任何激活劑引起的血小板聚集。引起血小板聚集的黏附蛋白含有精-甘-天冬氨

31、酸（RGD）序列，也是血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體特導(dǎo)性的識(shí)別、結(jié)合位點(diǎn)。一旦血小板被激活，血小板表面的GP Ⅱ b／Ⅲa受體形態(tài)發(fā)生變化，呈活化狀態(tài)，能夠和纖維蛋白原及vw因子等結(jié)合，使相鄰的血小板之間形成聯(lián)結(jié)，從而引發(fā)血小板的聚集臨床應(yīng)用：溶栓后復(fù)發(fā)的腦梗死臨床評(píng)價(jià)：直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強(qiáng)，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。其抑制血小板聚集作用明顯，對(duì)防止血栓形成、溶栓治療、預(yù)防血管內(nèi)再閉塞有明顯治療作用。因其口服

32、制劑出現(xiàn)較多副作用，現(xiàn)均為靜脈給藥。,血小板IIb/IIIa受體拮抗劑,單克隆抗體：ReoPro （abciximab 阿昔單抗） 肽類：KGD環(huán)肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽） 非肽類衍生物：Tirofiban（替羅非班）,GPIIb/IIIa受體拮抗劑--替羅非班,替羅非班（欣維寧） 4h內(nèi)按每分鐘靜脈輸注0.15μg/kg，可產(chǎn)生97% 的ADP引起的血小板聚集的抑制

33、，血漿半衰期1.6h，停藥后1.5h血小板聚集恢復(fù)正常； 詳細(xì)用法為10μg/kg靜脈推注繼以0. 15μg/(kg·min)靜脈滴注24 -36h；,急性期抗血小板治療,2014 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南,(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者： 發(fā)病后：盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 急性期后：改為預(yù)防劑量50~325mg

34、mg/d。 (2)溶栓治療者：阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 (3)不能耐受阿司匹林者：考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范（2016-5）,中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范（2016-5）,氯吡格雷+ASA聯(lián)用，早期短期聯(lián)用，可能獲益 但是：必須強(qiáng)調(diào)的是低危出血風(fēng)險(xiǎn)病人！

35、 特別是小卒中/TIA這樣早期高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者！,急性期抗血小板治療,雙聯(lián)抗血小板大型臨床試驗(yàn),ASA與氯吡格雷用量？,雙重抗血小板治療增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn),BMJ 2006;333:726–732,,藥物,阿司匹林單藥,VKA單藥,阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+VKA,阿司匹林+雙嘧達(dá)莫,OR（95%CI）,調(diào)整OR （95%CI）,以人口為基礎(chǔ)的安慰劑對(duì)照試驗(yàn),阿司匹林與氯比格雷合用的上消化道出血的

36、 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍,,基于缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制的特異性治療,缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防,中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015,阿司匹林用于腦卒中一級(jí)預(yù)防,缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防,中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015,無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者,缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防,中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014,,缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防,中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性

37、腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014,缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防,中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014,腦微出血患者的抗栓治療,1.合并微出血似乎并不增加IS患者急性期“抗栓相關(guān)腦出血”以及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 2.長(zhǎng)期接受抗血小板或抗凝治療時(shí)，“抗栓相關(guān)腦出血”風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 3.腦微出血的負(fù)荷是決定患者能否從長(zhǎng)期抗栓治療中獲益的重要因素。 4.腦微出血患者能否長(zhǎng)期從抗栓治療中獲益也與其病因有關(guān)（高血壓

38、性小動(dòng)脈病變？腦淀粉樣血管??？）。 5.以腦葉為主的微出血在接受長(zhǎng)期抗栓治療時(shí)可能面臨較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。 6.當(dāng)深部微出血患者存在明確抗栓治療指正時(shí)，從抗栓治療中獲益的可能性更高。 7.多數(shù)情況下，腦微出血還不足以作為改變抗栓治療策略的依據(jù)。,伴有消化道出血或潰瘍病史,消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化,哪些人受益？哪些人受害？,基因檢測(cè)應(yīng)運(yùn)而生,氯吡格雷,中間代謝產(chǎn)物2-氧氯吡格雷,對(duì)氧磷酶1,羧酸酯酶1,

39、活性代謝產(chǎn)物,氯吡格雷,檢測(cè)位點(diǎn)：A：CYP2C19*2 B：CYP2C19*3C：CYP2C19*17機(jī)制：a.CYP2C19及PON1酶活性影響氯吡格雷活化；b.ABCB1 3435C>T影響P-gp表達(dá)，進(jìn)而影響氯吡格雷轉(zhuǎn)運(yùn) 檢測(cè)指征：初次用藥前；反復(fù)出現(xiàn)血栓事件 (Genetic testing recommended)結(jié)果解讀：根據(jù)基因型制定抗血小板治療方案,可選項(xiàng)：D：PO

40、N1 Q192R E：ABCB1 3435C>T,基因檢測(cè)的問題,基因突變效果一定差？基因正常效果一定好？如何更好評(píng)判藥物對(duì)血小板聚集的抑制程度,彈力圖儀如何工作,測(cè)試杯震動(dòng)杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到凝血開始到纖溶原始的物理信息進(jìn)行分析,,,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG® 反應(yīng)凝血的那些部分？,時(shí)間 (min

41、),探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm),以高嶺土樣本為例,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,4-8 min,47°- 74°,1-4 min,55-73 mm,-3.0 – 3.0,0-8%,0-15%,,血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能,正常圖形,,正常范圍,血小板圖檢測(cè)(Platelet Mapping ®),分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效Aspirin阿司匹林，Clopidogr

42、el (Plavix)波立維，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制劑 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等血栓事件分層使用過抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性,,,,,血樣本的組成,,PlateletMapping? 檢測(cè)示意圖,A – 激活劑F?ADP – ADP 激活劑AA – AA 激活劑,,,,,枸櫞酸

43、化血樣,,肝素化血樣,,Kaolin,PlateletMapping血小板圖檢測(cè)圖形,KH,ADP,A,,,,,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,血小板圖檢測(cè)計(jì)算公式,% Inhibition = 100 -,% Aggregation = 100% - % Inhibition,MApi – MAfMAt - MAf,X 100%,,MApi ? MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板強(qiáng)度

44、）MAf ? MAfibrin (只有纖維蛋白的MA 值)MAt ? MAthrombin or MAK (最大血小板強(qiáng)度）,PlateletMapping血小板圖檢測(cè)結(jié)果,% Inhibition: 21.5,,血小板圖藥物檢測(cè)分類,AA %抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率： Clopidogrel (Plavix)波立維Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa