貧血和惡性腫瘤的治療策略

1、貧血及惡性腫癌的治療策略,陳明聰,臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院,2016年7月,簡(jiǎn)介,1999年1月至1999年12月浙一醫(yī)院血液科進(jìn)修；2000年1月至2000年6月浙江省腫瘤醫(yī)院進(jìn)修；2008年10月至11月在上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進(jìn)修；2010年10月至12月在上海～放療科進(jìn)修。 浙江省癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)委員； 浙江省基層醫(yī)院癌痛協(xié)作用組委員； 臺(tái)州市腫瘤學(xué)組委員； 臺(tái)州市腫瘤放、化療及內(nèi)分

2、泌治療學(xué)組委員； 臺(tái)州市血液病學(xué)組委員。,,,貧血,接下去應(yīng)進(jìn)一步查什么？貧血原因：造血原料不夠、血液丟失、溶血、骨髓性、,,外周血鏡檢可能出血原因、部位的檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白 葉酸 VIT12骨穿：骨髓常規(guī)及鐵染色,常見(jiàn)貧血類型,IDA 1. 小細(xì)胞低色素 男 Hb<120g/L ，女性 <110g/L，孕婦<100g/L ，MCV<80fl,MCH<26pg,

3、 2. 血清鐵蛋白 <14ug/L 3. 骨髓外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵<15% 治療 1. 原發(fā)原因治療 2 . 補(bǔ)鐵 一周內(nèi)ret上升，一周末HB上升，正常需繼續(xù)補(bǔ)鐵3-6個(gè)月，以補(bǔ)足貯存鐵。,常見(jiàn)貧血類型,鐵粒幼細(xì)胞性貧血：三類 1，遺傳性多為性聯(lián)部分隱性遺傳，多為男性；2，MDS-∥型，多見(jiàn)于中、老年；3，繼發(fā)于類風(fēng)關(guān)等自身免疫性疾病、惡性腫瘤、藥物如異煙胼、氯霉素等

4、、中毒如鉛、酒精等診斷：小細(xì)胞低色素貧血 骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞〉5% 血清鐵、鐵蛋白增高,常見(jiàn)貧血類型,巨幼細(xì)胞性貧血 再障溶貧,,出血原因的初步分析,止血系統(tǒng)：血小板數(shù)量與質(zhì)量 骨髓性、免疫性、消耗凝血系統(tǒng)：凝血因子活性不夠、數(shù)量不夠血管內(nèi)皮通透性增加,腫瘤治療理念的改變,傳統(tǒng)醫(yī)療：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、理論推導(dǎo)；證據(jù)級(jí)別：D級(jí)循證醫(yī)學(xué)：大型臨床研究得出結(jié)論；證據(jù)

5、級(jí)別：A、B、C 級(jí)精準(zhǔn)醫(yī)療：也為個(gè)體化治療，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是將復(fù)雜的癌癥從基因水平細(xì)化為多種不同類型的疾病并分別給予更精準(zhǔn)的、有針對(duì)性的個(gè)體化治療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)給臨床腫瘤學(xué)帶來(lái)改變，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床研究也帶來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。,腫瘤治療理念的改變,腫瘤治療：多學(xué)科討論綜合規(guī)范精準(zhǔn)或個(gè)體化,腫瘤治療分類,根治：治療手段：手術(shù)、放療、化療。Tubiana 1999年報(bào)告45%的惡性腫瘤可治愈，其中手術(shù)治愈22%，放療18%，化療5%；姑

6、息：手術(shù)、放療、化療外還有免疫、靶向，后者是目前發(fā)展最快也是最有前景的治療手段，2008年WTO提出的腫瘤為慢性病，可帶瘤生存，,治療方法,手術(shù)：目前還是主要手段，特別是能根治的病人主要手段，但對(duì)惡性淋巴瘤、鼻咽癌例外，對(duì)早期大多數(shù)頭頸部腫瘤來(lái)講并不是最好選擇，更多的選擇是能保留器官功能、美容的同步放化療；目前手術(shù)做得越來(lái)越 精細(xì)，切得越來(lái)越少，更注重功能器官的保留，微創(chuàng)、達(dá)芬奇機(jī)器手術(shù)，但也達(dá)到了一個(gè)瓶頸，很難有明顯的OS提高。,治療

7、方法,放射治療：用放射線殺滅腫瘤細(xì)胞，放療是一把雙刃劍，既有殺癌作用，又有致癌作用，我們無(wú)時(shí)無(wú)處都在接受放射線的照射，太空輻射、天然本底輻射；兒童拍片、乳腺鉬靶檢應(yīng)少做；放射治療：65%－75%的腫瘤患者在治療過(guò)程中接受過(guò)放療；Tubiana 1999年報(bào)告45%的惡性腫瘤可治愈，其中手術(shù)治愈22%，放療18%，化療5%,放療輔助設(shè)備(1),影像輔助設(shè)備 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 核磁共振(MRI) 腫瘤的大小,侵

8、潤(rùn)范圍 正電子發(fā)射斷層掃描(PET),,放療輔助設(shè)備(2),治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS) 利用數(shù)學(xué)模型,計(jì)算劑量分布的計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 幫助比較、確定合理的放療計(jì)劃 逆向計(jì)劃系統(tǒng)可以按照給定條件優(yōu)化放療計(jì)劃,治療計(jì)劃系統(tǒng),放療輔助設(shè)備(3),模擬機(jī)(Simulator) 傳統(tǒng)模擬機(jī)是一套能重復(fù)治療機(jī)的所有運(yùn)動(dòng), 并模擬治療機(jī)幾何條件的 X 線透視裝置 在模擬的治療條件下,確定照射范圍 可攝片留作資料 CT模擬機(jī),可三維重建患者結(jié)

9、構(gòu),并確定照射野,模擬機(jī),直線加速器治療病人,,射線作用的分類,,射線直接破壞DNA,,直接作用,,,射線作用產(chǎn)生的自由基破壞DNA,間接作用,H+OH-,,,,,受損傷細(xì)胞的轉(zhuǎn)歸,分裂死亡凋亡分裂畸變不能分裂, 但保持生理功能分裂一代或幾代失去分裂能力沒(méi)有改變或改變很少,,放射治療的臨床應(yīng)用,放射治療方式,外照射，或稱遠(yuǎn)距離放射: 放射源位于體外一定距離, 集中照射某一處組織, 是最常用的方式內(nèi)照射，或稱近距離

10、放射：指放射源密閉后直接放在人體表面、自然腔道內(nèi)或組織內(nèi),前列腺癌的外照射與內(nèi)照射,四野外照射,后,前,I125粒子植入內(nèi)照射,,前列腺輪廓,I125粒子,,,,,,1,2,3,4,放射治療分類,根治性放療--患者可生存較長(zhǎng)時(shí)間,且無(wú)嚴(yán)重的后遺癥姑息性放療--以解除病人痛苦，提高生存質(zhì)量為目的，如清潔潰瘍、解除疼痛或壓迫,放射治療為首選根治療法,1. 顏面部皮膚癌2.鼻咽癌3. 扁桃體癌、口咽癌4. 口腔癌(除齒齦癌以外)5.

11、 喉癌6. Hodgkin氏病7. 宮頸癌,放射治療為次選療法,以手術(shù)治療為佳，但因?yàn)椴≡钶^大沒(méi)有手術(shù)可能，而作放射治療，其治療目的仍為根治性,食管癌,下胸段食管癌和賁門(mén)癌應(yīng)當(dāng)手術(shù)中胸段食管癌如病灶無(wú)外侵，手術(shù)治療效果較好如因外侵等原因不能手術(shù), 根治性放療有一定療效，但5年生存率較低, 僅15%-20%后程加速超分割放射治療，5年生存率可以達(dá)到30%以上,肺癌,常分為的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)與小細(xì)胞肺癌(SCLC)僅約

12、20%的非小細(xì)胞肺癌患者有手術(shù)機(jī)會(huì),SCLC,NSCLC,姑息性放射治療(Palliative Radiation Therapy),目的: 緩解癥狀, 如止痛、止血、 清潔潰瘍，改善生活質(zhì)量要點(diǎn): 不因治療而增加痛苦對(duì)象: 無(wú)法治愈的晚期癌癥患者 不是簡(jiǎn)單的推遲死亡, 而是延長(zhǎng)有意義的生命,姑息性放療的常見(jiàn)指征,顱內(nèi)轉(zhuǎn)移(腦水腫)食管阻塞尿道/陰道出血骨轉(zhuǎn)移(預(yù)防病理性骨折、截癱、止痛),放射

13、副反應(yīng),,1896 Drury 描述放射性皮膚壞死 1901Becquerel & Curie 放射性皮膚損傷 1903第一起訴訟 1916 第一例文獻(xiàn)記載死亡,放射副反應(yīng),全身反應(yīng)：惡心、嘔吐、乏力、食欲下降局部反應(yīng)：因照射的部位而異急性反應(yīng)：放射治療開(kāi)始三個(gè)月內(nèi)發(fā)生后期反應(yīng)：放射治療開(kāi)始三個(gè)月后發(fā)生,Leopold Freund,多毛痣治療70年后,,,歷史上首位放療患者的隨訪,纖維化,背部

14、內(nèi)凹,化療,通過(guò)化學(xué)藥物治療腫瘤，是一種非常成熟的治療手段，自第一次世界大戰(zhàn)無(wú)意發(fā)現(xiàn)芥子氣使淋巴瘤縮少，發(fā)展很快，目前研發(fā)成功在臨床使用的都是高選擇性的藥物，殺敵一千，自毀一百。單化根治的占5%，絕大多數(shù)與手術(shù)、放療聯(lián)合，或姑息時(shí)單用，提高OS 及PFS，改善QQL,化療常見(jiàn)不良反應(yīng)處理,惡心嘔吐,25種抗腫瘤藥致吐性比較,順鉑氮烯咪胺放線菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺環(huán)磷酰胺卡鉑環(huán)己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）

15、阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷去碳長(zhǎng)春花堿絲裂霉素C鬼臼乙叉甙長(zhǎng)春花堿酰胺博萊霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春花堿三苯氧胺,,,,,急性惡心/嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。遲發(fā)性惡心/嘔吐：用藥24小時(shí)后出現(xiàn)。順鉑“雙相反應(yīng)” 。預(yù)期性惡心/嘔吐：條件反射，在前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的病人，年輕人發(fā)生率高于老年人。突破性惡心/嘔吐：指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的

16、且需解救治療的惡心/嘔吐。難治性惡心/嘔吐：預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗的病人。,化療所致惡心/嘔吐的分類,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2014: Antiemesis. NCCN, 2014,止吐治療研究的發(fā)展史,1979 類固醇1981 大劑量胃復(fù)安1983 大劑量胃復(fù)安與類固醇并用1987 5-HT3拮抗劑1990 5

17、-HT3拮抗劑與類固醇并用1993 5-HT3與多巴胺D2拮抗劑并用2003 第二代5-HT3拮抗劑(帕洛諾司瓊)、NK-1拮抗劑,NCCN推薦選擇止吐藥物原則,在應(yīng)用中度或高度致吐化療藥物前一天應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑每天口服或靜脈使用地塞米松，最后一次化療結(jié)束后繼續(xù)使用2-3天地塞米松。在三天化療方案前可一次靜脈或口服應(yīng)用帕洛諾司瓊，代替其它5-HT3受體拮抗劑每天口服和靜脈使用在應(yīng)用高度致吐化療方案和可導(dǎo)致遲

18、發(fā)性惡心嘔吐的多日化療方案時(shí)，可選用阿瑞吡坦。在化療前1小時(shí)口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松。開(kāi)始化療后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。,骨髓抑制,分級(jí)與藥物種類、劑量、化療時(shí)間、骨髓儲(chǔ)備功能相關(guān)10-14天最低期，在此之前1-2度也要處理，14天后1-2度不需處理，G-CSF用后單核細(xì)胞上升說(shuō)明處于恢復(fù)期， G-CSF二個(gè)作用：促釋放及刺激骨髓造血；貧血恢復(fù)慢，中度以下可用EPO；血小板少恢復(fù)快，首先恢復(fù)，T

19、PO及IL-11,靶向治療,靶向治療，是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來(lái)識(shí)別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長(zhǎng)的基因或基因譜，以此確定針對(duì)特異性靶點(diǎn)的治療方法。是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來(lái)相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周?chē)恼＝M織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”,靶向治療,乳腺