趙堪興斜視矯正術設計的思考

1、斜視矯正術設計的思考,趙 堪 興,手術目標,恢復雙眼視覺 美容,術前檢查,感覺功能運動功能,術前檢查,感覺功能：視力屈光雙眼視覺狀態(tài)網膜對應融合范圍立體視覺有無抑制,術前檢查,運動功能：斜視角測定兩眼分別注視、檢查裸眼戴鏡、遠近單眼運動雙眼運動牽拉試驗有無眼震有無分離運動,術前檢查,術者對從病人獲取的以上資料認真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充分的理解。,術前檢查,結合自己的相關知識和臨床經驗做

2、出合乎邏輯的診斷，提出恰當的治療方案：保守治療/手術治療？何時手術？手術眼？手術肌肉？術式？手術量？,一、手術起點,水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△為手術起點垂直斜視<10△，下斜視亢進明顯，也可以行下斜肌減弱術。下斜肌減弱術的效果與下斜肌亢進的程度密切相關旋轉偏斜超過10 o，提示存在旋轉斜視。常見外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術,二、再次手術,影響眼位穩(wěn)定的因素：術后組織水腫、局部疼

3、痛、有弱視、沒有融合能力等等。再次手術不僅是為解決欠矯或過矯問題，還可能是垂直斜視與水平斜視需分期手術，或為了避免眼前節(jié)缺血需分期手術。,二、再次手術,對于術后繼發(fā)性斜視的再次手術：內斜矯正術后繼發(fā)外斜視，看近>看遠，內轉有一定程度限制，應首選內直肌復位若外斜視看遠>看近，則應首選外直肌后徙,二、再次手術,外斜視術后繼發(fā)性內斜視看遠>看近，且外轉有某種程度限制，應首選外直肌復位看近>看遠，則應選擇內直肌

4、后徙術繼發(fā)性斜視，遠近斜視角相同者，均首選原后徙的直肌復位術,二、再次手術,再次手術的時機欠矯過矯,三、對稱手術,選擇對稱性手術的情況：分開過強型和基本型的間歇性外斜視，斜視角≤40△高AC/A比率內斜視，斜視角不超過40△超過40△，而小于60△者適于單眼一退一截手術；超過60△者需做三條肌肉。此時，則無法安排對稱性手術,三、對稱手術,有些病人，術前存在非共同性，安排對稱性手術，意味著術后繼續(xù)保留非共同性。而此類病人，可以

5、通過非對稱性手術，使術后達到或接近對稱，眼球運動協(xié)調。例如：術前檢查： 左轉15O 正前方 右轉15O -20△ -30△ -45△ 可行非對稱手術, 達到對稱之目的單眼視力差者,更提倡只在患眼手術,四、超常量手術,直肌常規(guī)后徙手術量最大為：內直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌為7毫米。超過了即為超常量手術 “功能性赤道”,選擇

6、超常量后徙術,內直肌：von Noorden 先天性內斜 內直肌后徙8毫米,選擇超常量后徙術,下直?。阂话闱闆r,下直肌后徙不超過5毫米,選擇超常量后徙術,上直肌對DVD病人，后徙起點應為7毫米，甚至達12-14毫米。但是對一般垂直斜視，上直肌不宜選超常量后徙。否則在雙眼共同運動時，上直肌方向會出現運動落后,選擇超常量后徙術,外直肌把外直肌后徙常規(guī)從5毫米改為7毫米，減少了內直肌的截除量，增加了外斜視矯正術一次成功率，術后

7、外觀也好。超常量后徙對≤40△的間歇性外斜視，特別是分開過強型者，收到了滿意的效果。后徙量一般不超過9毫米。,選擇超常量后徙術,對單眼視力差，大斜視角的外斜病人要求手術只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加內直肌截除可以收到良好的效果。對動眼神經麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使這一最為困難的外斜視矯正成為可能。,外直肌超常量后徙手術面臨的問題,集合不足型外斜視，選擇雙眼外直肌超常量后徙導致術后視近欠矯，而視遠明顯過矯正，視遠復視干擾

8、視近外斜視30△—40△，視遠只有15△—20△，應考慮雙內直肌截除術,外直肌超常量后徙手術面臨的問題,術前檢查向兩側注視斜視角小于正前方者，雙眼外直肌超常量后徙術會出現過矯有屈光調節(jié)因素的間歇性外斜視，超常量后徙術后易出現繼發(fā)性調節(jié)性內斜,五、水平肌肉手術視遠視近效果是否一致,雙眼內直肌的手術效果，視近比視遠多10△左右雙眼外直肌的手術效果，視遠比視近多10△左右無論是減弱術還是加強術都符合此規(guī)律。,六、間歇性外斜視術前訓練,

9、研究表明，術前做集合訓練者，術后容易過矯正。,七、調節(jié)性斜視的手術,完全性屈光性調節(jié)性內斜視不能手術治療部分調節(jié)性內斜視,八、關于水平斜視合并垂直斜視的處理,異常視網膜對應，無融合能力，以水平斜視為主，垂直斜視度較小，可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視正常視網膜對應，有融合能力，垂直斜視需手術或用三棱鏡處理沒有潛在的雙眼視功能，但是存在下斜肌亢進，應在水平斜視矯正術中，先做下斜肌減弱，再做水平肌肉,九、關于術后近期過矯的理解,沒有雙

10、眼視功能的斜視，手術設計應保守一些，術后近期正位或欠矯5△—10△為好有雙眼視功能的間歇性斜視，手術設計量應為術后近期過矯10△左右為好。此類設計可以獲得遠期滿意的正位,十、關于垂直斜視手術設計原則,先天性垂直麻痹性斜視 代償頭位為主要特征盡早手術后天性垂直麻痹性斜視 復視為主要特征病因清楚，病情穩(wěn)定6個月,手術,十、關于垂直斜視手術設計原則,術前必要檢查：三棱鏡中和/同視機 診斷眼位定量檢查分析非共同性，找出主要矛盾

11、牽拉試驗,手術肌肉選擇的一般原則,加強受累肌減弱配偶肌減弱拮抗肌加強間接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,保護主要視野,主要視野: 即功能視野，眼球運動15O以內的視野。主要視野的另一層含義，系指前方及前下方視野。上斜肌不全麻痹手術選擇同眼下斜肌減弱同眼上斜肌加強對眼下直肌減弱同眼上直肌減弱？,保護主要視野,旋轉斜視手術選擇Harada-Ito手術,手術分期進行,由于垂直斜視的復雜性及受累肌肉常為不全麻痹，為了恢復主要視野

12、的功能，手術要從肌肉運動功能平衡考慮，分期進行。對有功能的垂直斜視，一般不在同眼同期行上、下直肌一退一截手術,十一、關于上斜肌減弱術,適應證：任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進禁忌證：有雙眼視功能，甚至有正常立體視者禁忌,十一、關于上斜肌減弱術,上斜肌亢進達到或超過++者，均可選擇上斜肌斷腱術正常視網膜對應，主覺檢查（用雙馬氏桿和同視機檢查）和客觀檢查（眼底攝影）均能證實有內旋偏斜者，也可選擇上斜肌減弱術,十二、關于水平斜視A.V

13、征的處理,水平斜視A.V征，是指水平斜視在垂直注視方向上存在非共同性,十二、關于水平斜視A.V征的處理,斜肌學說： V征：一定要做雙下斜肌減弱術，而不能用水平肌肉移位代替,十二、關于水平斜視A.V征的處理,A征：以下兩種情況可用水平肌肉移位代替上斜肌亢進程度輕者，雙眼視功能好，又未能查到內旋者上斜肌明顯亢進者，行雙側上斜肌減弱術,十二、關于水平斜視A.V征的處理,水平肌學說：單純外直肌后徙肌肉移位：內直肌向尖端移位，外直肌