逸搏及逸搏心律

1、逸搏及逸搏心律,四川大學(xué)華西醫(yī)院王宏治,華西醫(yī)院王宏治,2,逸搏及逸搏心律發(fā)生的條件,自律性的異常：高位起搏點(diǎn)未能按時(shí)發(fā)放激動(dòng)或者受到抑制而出現(xiàn)停搏，導(dǎo)致節(jié)律明顯減慢（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征）；傳導(dǎo)性的異常：高位起搏點(diǎn)激動(dòng)由于傳導(dǎo)障礙而不能正常下傳（如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），出現(xiàn)長(zhǎng)間歇；其他原因如心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)、早搏后代償間歇。,華西醫(yī)院王宏治,3,逸搏及逸搏心律發(fā)生的基礎(chǔ),P細(xì)胞：為起搏細(xì)胞，主要分布于竇房結(jié)內(nèi)，少數(shù)見(jiàn)于房室結(jié)，房?jī)?nèi)傳

2、導(dǎo)束罕見(jiàn)，其電生理特點(diǎn)是動(dòng)作電位具有舒張期自動(dòng)除級(jí)即在4相位自動(dòng)發(fā)生緩慢除級(jí)，達(dá)到閾電位水平激活離子通道，產(chǎn)生新的動(dòng)作電位，這是P細(xì)胞自律性的電生理標(biāo)志；浦肯野細(xì)胞：也叫傳導(dǎo)細(xì)胞，主要分布于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中，分布于房室束，束支中，在竇房結(jié)和房室結(jié)的邊緣和房?jī)?nèi)束中也可見(jiàn)，其電生理特性傳導(dǎo)性強(qiáng)，并有潛在自律性；,華西醫(yī)院王宏治,4,逸搏及逸搏心律發(fā)生的基礎(chǔ),普通心肌細(xì)胞：也叫工作細(xì)胞，是心臟的絕大多數(shù)細(xì)胞，完成心臟的收縮與舒張功能；移行細(xì)

3、胞：是介于P細(xì)胞與其他二種細(xì)胞之間，主要存在于房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)見(jiàn)于竇房結(jié)中，構(gòu)成竇房結(jié)傳播線(xiàn)路，將竇房結(jié)內(nèi)P細(xì)胞激動(dòng)傳導(dǎo)到邊緣的心房工作細(xì)胞與浦肯野細(xì)胞，但其傳導(dǎo)速度慢。,華西醫(yī)院王宏治,5,逸搏及逸搏心律發(fā)生的基礎(chǔ),心率快慢與心肌細(xì)胞自律性高低有關(guān)，竇房結(jié)P細(xì)胞自律性最高，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的其他起搏細(xì)胞如分布于冠狀竇區(qū)、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)組織、房室交接區(qū)、希氏束、束支和浦肯氏纖維網(wǎng)。但自律性較竇房結(jié)低。,華西醫(yī)院王宏治,6,逸搏及逸搏心律發(fā)生的基

4、礎(chǔ),自律性以竇房結(jié)最高，正常約為60~100次/分房室交接區(qū)次之，正常約為40~60次/分希氏束以下，僅為25~40次/分竇房結(jié)因各種原因?qū)е伦月尚越档蜁r(shí)即可發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)具有自律性細(xì)胞就可能產(chǎn)生的各種逸搏或逸搏心律。,華西醫(yī)院王宏治,7,逸搏及逸搏心律的定義,逸搏及逸搏心律，也稱(chēng)被動(dòng)性異位心律。定義：低位起搏點(diǎn)的激動(dòng)就由于高位起搏點(diǎn)的頻率抑制作用解除得以成熟，并按固有頻率、或稍低于其固有頻率而發(fā)放出來(lái)，形成異

5、位心搏或心律，控制心房、心室或整個(gè)心臟活動(dòng)。,華西醫(yī)院王宏治,8,逸搏及逸搏心律分類(lèi)（自律性強(qiáng)度）,逸搏及逸搏心律過(guò)緩的逸搏及逸搏心律,華西醫(yī)院王宏治,9,逸搏及逸搏心律分類(lèi)（部位）,房性逸搏及房性逸搏心律；交界性逸搏及交界性逸搏心律；室性逸搏及室性逸搏心律；,華西醫(yī)院王宏治,10,逸搏及逸搏心律的心電圖特點(diǎn),固定的逸搏前間歇（起源于同一起搏點(diǎn)的逸搏）；出現(xiàn)必然是延遲逸搏前間歇都長(zhǎng)于一個(gè)竇性周期或基本心律周期，其頻率是緩慢的，多

6、為25～60bpm。節(jié)律通常是規(guī)則的，逸搏起搏點(diǎn)可能因受植物神經(jīng)影響相對(duì)較少；缺乏傳入阻滯,華西醫(yī)院王宏治,11,逸搏及逸搏心律的意義,逸搏與逸搏心律是被動(dòng)性心律之一，是一種生理性代償（保護(hù)）機(jī)制，使機(jī)體不必受心搏停止過(guò)久所引起危害；逸搏出現(xiàn)使心電圖復(fù)雜化，甚至難以識(shí)別；逸搏及逸搏心律是繼發(fā)的，在診斷時(shí)要根據(jù)具體變化的心電圖尋找發(fā)生逸搏或逸搏心律的原因。,華西醫(yī)院王宏治,12,房性逸搏,竇性停搏或竇房阻滯解除竇房結(jié)激動(dòng)對(duì)房性起搏

7、點(diǎn)的頻率抑制，使房性起搏點(diǎn)潛在激動(dòng)變?yōu)橛行Ъ?dòng)而發(fā)出房性逸搏。,華西醫(yī)院王宏治,13,房性逸搏心律的心電圖特點(diǎn),房性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上者即稱(chēng)為房性逸搏心律。竇性P波消失，出現(xiàn)一系列房性P-QRS-T波，其特點(diǎn)與房性逸搏相同；一個(gè)較竇性心動(dòng)周期更長(zhǎng)的間歇后，出現(xiàn)一個(gè)房性P波，其每個(gè)逸搏前間歇常相等房P波形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)竇性P波不同，形態(tài)依部位不同而異，其頻率50～60bpm之間；每個(gè)房性P波后大多均有室上性QRS波，PR間期0.

8、12～0.20秒。,華西醫(yī)院王宏治,14,房性逸搏心律的心電圖特點(diǎn),心房率與心室率相同，緩慢而規(guī)則，P’-P’時(shí)間與逸搏前間歇同，頻率50～60bpm；過(guò)緩的房性逸搏及房性逸搏心律即指頻率＜50bpm的房性逸搏心律。 產(chǎn)生原因竇性停搏時(shí)間較長(zhǎng)。房性逸搏心律是最少見(jiàn)逸搏心律。,華西醫(yī)院王宏治,15,交界性逸搏,心動(dòng)周期為長(zhǎng)得間歇之后，出現(xiàn)一個(gè)QRS波群，多個(gè)逸搏前間期常相等；如有竇性P波，則PR間期多＜0.12秒，或比同例竇性PR間

9、期短，表明為無(wú)關(guān)P,華西醫(yī)院王宏治,16,交界區(qū)逸搏,圖示：箭頭指房性早搏未下傳 E指交界區(qū)逸搏（Escape）,華西醫(yī)院王宏治,17,交界性性逸搏心律的心電圖特點(diǎn),竇性P波消失，或雖有竇P，但有高度或三度房室阻滯，出現(xiàn)一系列的QRS-T波，其特點(diǎn)與交界性逸搏相同。交界性性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次以上者即稱(chēng)為交界性逸搏心律，；可有逆P，其PR間期＜0.12秒，也可出現(xiàn)在QRS波后，或沒(méi)有逆P。心室率慢而規(guī)則，R-R時(shí)間長(zhǎng)而與逸搏前

10、間歇同，頻率為40～60bpm；過(guò)緩的交界性逸搏及過(guò)緩的交界性逸搏心律即：頻率低于40bpm以下的交界性逸搏心律,華西醫(yī)院王宏治,18,交界性逸搏心律的心電圖特點(diǎn),產(chǎn)生原理如竇性停搏的時(shí)間較長(zhǎng)或成為永久性，因而交界性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次以上，即成交界性逸搏心律,華西醫(yī)院王宏治,19,交界區(qū)逸搏心律+三度AVB,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波

11、群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,華西醫(yī)院王宏治,20,交界性性逸搏心律的意義,短暫交界性逸搏心律多見(jiàn)于洋地黃中毒時(shí)，或出現(xiàn)于麻醉過(guò)程中持久交界性逸搏心律則多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，冠心病、風(fēng)濕性心肌炎或其它心肌病變中，常在竇房結(jié)功能衰竭（竇停、竇房阻滯、明顯而持久竇性心動(dòng)過(guò)緩）得基礎(chǔ)上繼發(fā)，為病竇綜合征中最常見(jiàn)逸搏心律,華西醫(yī)院王宏治,21,室性逸搏,產(chǎn)生原理當(dāng)竇房結(jié)和交界性起搏點(diǎn)均處于抑制狀態(tài)而自律性非常低落時(shí)，室性起搏點(diǎn)被動(dòng)的產(chǎn)

12、生激動(dòng)，引起心室除極與復(fù)極。,華西醫(yī)院王宏治,22,室性逸搏,明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯中，竇房結(jié)和交界性起搏點(diǎn)的自律性降至心室起搏點(diǎn)的自律性以下；在二、三度房室阻滯中，從竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)不能通過(guò)交界區(qū)而下傳至心室；在某些過(guò)早搏動(dòng)后，房室結(jié)和交界性起搏點(diǎn)暫時(shí)受抑制而延遲發(fā)出激動(dòng)，以上三種原因使原來(lái)自律性較低的室性起搏點(diǎn)（第三起搏點(diǎn)），有機(jī)會(huì)形成成熟激動(dòng)，引起心室搏動(dòng)臨床意義較交界性逸搏少見(jiàn)，但更為嚴(yán)重，因交界性逸搏也受抑

13、制。,華西醫(yī)院王宏治,23,*室性逸搏*,圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏,華西醫(yī)院王宏治,24,室性逸搏心律的產(chǎn)生的基礎(chǔ),竇性停搏及交界性停搏（伴有或不伴有完全性房室阻滯）時(shí)間較長(zhǎng)或成為永久性，三個(gè)以上室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)，即成為室性逸搏心律,華西醫(yī)院王宏治,25,室性逸搏心律的心電圖特點(diǎn),心室率緩慢，頻率25～40bpm，節(jié)律可規(guī)則。起搏點(diǎn)越低，則頻率越慢且越不規(guī)則，越易繼以心室停搏或全心停搏；心室率緩慢，頻率25～40bpm，節(jié)律可規(guī)

14、則。起搏點(diǎn)越低，則頻率越慢且越不規(guī)則，越易繼以心室停搏或全心停搏；QRS波寬大畸形，ST-T方向與主波相反，起搏點(diǎn)越低，QRS波寬大畸形越明顯過(guò)緩的室性逸搏及過(guò)緩的室性逸搏心律即指：頻率低于25bpm以下的室性逸搏心律。,華西醫(yī)院王宏治,26,室性逸搏心律+三度AVB,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無(wú)關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律

15、,,華西醫(yī)院王宏治,27,室性逸搏心律的意義,臨床意義預(yù)后嚴(yán)重，見(jiàn)于下列情況：血鉀過(guò)高，奎尼丁中毒，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，臨終前心律。,華西醫(yī)院王宏治,28,逸搏的鑒別診斷,華西醫(yī)院王宏治,29,圖1 急性下壁及后壁心肌梗死、雙重性房室交接區(qū)逸搏心律。Ⅱ?qū)?lián)顯示P－波與QRS波群完全無(wú)關(guān)，心房率57次/分，心室率51次/分；前者控制心房，后者控制心室，兩者形成完全性房室脫節(jié)。,實(shí)例分析1,華西醫(yī)院王宏治,30,心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻

16、滯，交界性逸搏心律,,實(shí)例分析2,華西醫(yī)院王宏治,31,二度房室傳導(dǎo)阻滯及室性逸搏心律,實(shí)例分析3,華西醫(yī)院王宏治,32,心房顫動(dòng)伴二度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律,,實(shí)例分析4,華西醫(yī)院王宏治,33,二度竇房阻滯，房室交接區(qū)逸搏。,實(shí)例分析5,華西醫(yī)院王宏治,34,圖6 完全性房室阻滯，交替性房室交接區(qū)與心室雙重性逸搏心律。 P波與QRS波群完全無(wú)關(guān)。QRS波群非常規(guī)律地呈左束支阻滯型與正常形態(tài)交替出現(xiàn)，R-R間距恒定，

17、頻率為41~43次/分，考慮為起源于房室交接區(qū)及心室兩個(gè)部分的逸搏心律交替發(fā)生伴頻率趨同現(xiàn)象。此圖尚難排除單一的房室交接區(qū)起源伴2∶1左束支阻滯可能，有待電生理檢查進(jìn)一步查實(shí)。,實(shí)例分析6,華西醫(yī)院王宏治,35,總結(jié)：逸搏及逸搏心律,出現(xiàn)在上述緩慢性心律失?；A(chǔ)上頻率緩慢，一般＜60 次/分節(jié)律基本整齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無(wú)病理意義臨床上診斷與處治關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致逸搏及逸搏心律出現(xiàn)的緩慢性心律失常的原因,華西醫(yī)院王宏治