1-2胸痛中心的概念機轉診機制

1、宜都市第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛中心的基本概念急性胸痛快速轉診及聯(lián)絡機制,,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,胸痛簡介,認識從這里開始胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種胸痛為急診就診的第二大常見原因,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,撲朔迷離，危害極大,很多患者對胸痛認識不足 麻痹大意有病不治自以為是隨便服藥耽誤時機懊悔莫及,

2、胸痛四大“殺手”,急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心臟填塞高危非心源性疼痛： 主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,,我國“急性胸痛”救治現狀,急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程 ACS治療過度和治療不足現象并存，醫(yī)療資源應用不合理 各種原因導致STEMI治療延誤，再灌注時間遠未達到（ACC/AHA）指南推薦的標準 心肌梗死患者預后差,我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要

3、性,我國ACS發(fā)病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢。但是研究顯示，我國ACS治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療不規(guī)范、ACS臨床預后差、聯(lián)診制及轉院制不完善、基層醫(yī)院診治條件較差。2007北京“STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究”顯示，只有22%患者D2B時間<90min,與指南要求相差甚遠。我國急性胸痛的診治流程中存在諸多問題，治療規(guī)范亟待改善，在我國推廣“胸痛中心”建設非常必要。,,什么是胸痛中心？胸痛

4、中心的運作流程？,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,“胸痛中心”的概念,“胸痛中心”最初是為了降低急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。急性胸痛是一種常見危及生命的病癥,，心?；颊甙l(fā)病初期90分鐘的救治時間尤其寶貴，如何在最短的時間內對患者的病因作出準確的判斷并實施正確的治療，對救治提高搶救成功率至關重要 通過多學科（包括EMS，急診科、心內科、影像科、心外科、

5、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險評估與處理，對胸痛患者進行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險或避免心肌梗死發(fā)生，并準確篩查出主動脈夾層、肺栓塞以及ACS低?；颊?，減少漏診、誤診及過度醫(yī)療，改善患者的臨床預后。本,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,快速診斷、及時治療、降低死亡、避免浪費,胸痛中心,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國建立，目前已有多個國家相繼建

6、立了“胸痛中心”，美國“胸痛中心”已發(fā)展到5000多家。2018年03月，我院啟動胸痛中心的建設，成立胸痛中心中心委員會。,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,胸痛中心—綠色通道,胸痛中心：急救中心→急診科、心內科→導管室→CCU形成一個快速急性心肌梗死救治鏈,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,,區(qū)域協(xié)同的流程優(yōu)勢 實現院前-院內無

7、縫連接,12導聯(lián)心電圖等 生命監(jiān)測信息患者未到，信息先到 ——院前診斷,院前啟動術前準備知情同意導管室準備,繞行急診科直接進入導管室,縮短FMC-to-B,“胸痛中心” 的優(yōu)勢,提高心肌梗死早期救治的能力顯著降低了胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間縮短STEMI住院時間降低胸痛患者再次就診次數和再住院次數減少不必要的檢查費用改善患者的健康相關生活質量,2024/3/12 Shang

8、hai Chest Hospital,新服務體系 ——五環(huán)服務,2.急性胸痛快速轉診及聯(lián)絡機制,,急性胸痛患者評估和救治,建立胸痛中心的目的,時間要求是STEMI患者救治的關鍵,首次醫(yī)療接觸至球囊擴張(first medical contact to balloon, FMC-to-B)時間,從ST段抬高的急性心肌梗死患者進入醫(yī)院的大門（Door）到急診介入治療術中球囊（Balloon）擴張時間（D-to-B）,如何縮短總缺血時間,

9、院內綠色通道—流程優(yōu)化,急性胸痛早期甄別檢查評估要點,ECG檢查：在FMC后10min內完成12/18導聯(lián)ECG檢查。ECG診斷：確保首份心電圖完成后10min內由具備診斷能力的醫(yī)師解讀；若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內科醫(yī)師或心電圖專職人員應在10min內到達現場進行確認，或通過遠程12導聯(lián)心電圖傳輸系統(tǒng)或微信傳輸等方式遠程確認心電圖診斷。接診：所有急性高危胸痛患者應在FMC（分診臺）后10min內由首診醫(yī)師接診。肌鈣蛋

10、白檢測：床旁快速檢測確保能在20分鐘內獲得檢測結果。ACS診治總流程：當ECG提示為ACS時，能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程。所有急性胸痛患者均應詳細記錄資料，錄入認證云平臺數據庫。,急性胸痛早期甄別檢查評估要點,在胸痛鑒別診斷流程圖中應盡可能全面考慮其它非心源性疾病。診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據的急性胸痛患者，應復查心電圖（15-30min）、肌鈣蛋白（6h），病情變化或加重時及時評估（CTnI正常不能排除急性心肌梗死）。

11、對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應能指引一線醫(yī)師根據臨床判斷進行相應的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷。,急性胸痛早期甄別檢查評估要點,經臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30min內（從通知CT室到患者開始掃描）進行增強CT掃描。懷疑A型夾層、急性心包炎患者能在30min內完成心臟超聲檢查。制定主動脈夾層的早期緊急治療方案。制定針對不同類型主動脈夾層的診治流程圖。,

12、STEMI直接PCI比例對比,STEMI診斷,疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min內行ECG。20min內測定肌鈣蛋白I或T，而非CPK或LDH。超聲有助于鑒別診斷，但并非必需。原則：STEMI的早期診斷主要依據臨床癥狀和心電圖，不應該等待生化或影像結果而延誤治療。,STEMI急救流程,新版指南更改為2-24小時,三種不同來院方式STEMI患者總救治流程,2-24小時行CAG,2-24小時行CAG,救護車轉運流程,目標：

13、 1.在患者知情同意下，快速、準確的將患者轉送至醫(yī)院，首選轉運至開展急診PCI的醫(yī)院。 2.進行院前急救處理。 3.傳遞院前信息（包括ECG）給目標醫(yī)院（宜都一醫(yī)胸痛中心交流群）。4.24小時值班電話 0717-4903127。,歡迎掃描二維碼,心電圖傳輸聯(lián)絡平臺,救護車轉運流程,要點： 1.根據癥狀描述，就近派出符合STEMI急救要求的救護車。 2.指導患者自救，救護車盡快到達。 3.評估生命體征，施行現場急救。 4.

14、到達后10min內完成ECG檢查。 5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路、含服硝酸甘油等 6.對持續(xù)胸痛＞15min和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服（爵服），如有可能加服氯吡格雷300mg。 7.優(yōu)先轉運至最近的、有急診PCI資質的醫(yī)院。 8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸 心電圖等院前信息至目標醫(yī)院。 9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，轉運患者至急診科。 10

15、.如條件允許，將患者直接送至導管室。 11.完成患者和資料的交接手續(xù)，并確認簽字。,可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,目標： 1.建立院內胸痛中心/急救綠色通道。 2.確認/排除STEMI診斷。 3.及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。,可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點： 1.完成交接，妥善記錄、保管救護車送診患者的院前急救信息。 2.10min內完成首份ECG，盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結

16、果可以啟動心內科會診及再灌注治療。 3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重 復。無禁忌的STEMI患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據早期再灌注治療方 式確定。吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其它對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。 4.迅速評估早期再灌注治療的適應癥和禁忌癥，心內科會診確定再灌注治療方案

17、。 5.簽署知情同意書，一鍵啟動導管室，按照轉運預案轉運患者至導管室行急診PCI。 6.避免在家屬談話和簽署知情同意書、手術費用、辦理住院手續(xù)方面延誤手術時機， 手術及住院手續(xù)同時辦理。 7.拒絕急診PCI患者行急診科溶栓或送至CCU溶栓治療。 8.保守治療患者送至CCU繼續(xù)治療。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,目標： 1.建立院內胸痛中心/急救綠色通道。 2.確認/排除STEMI診斷。 3.及早

18、啟動早期再灌注治療和完善前期準備。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點： 1.完成交接，妥善記錄、保管救護車送診患者的院前急救信息。 2.10min內完成首份ECG，盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查，不必等待結果可以啟動心內科會診及再灌注治療。 3.核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重 復。無禁忌的STEMI患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林 300mg、氯吡

19、格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據早期再灌注治 療方式確定。 4.吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其它對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點：5.根據患者病情，擇機轉運患者至可行急診PCI醫(yī)院。（1）.如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲≤120min，應將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院 。（2）.如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120min ，迅速評估溶栓治

20、療的適應癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診科或按照轉運預案轉運至CCU溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）.合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者，無論時間延誤，盡早轉運PCI 。,低危及非心源性胸痛的相關疾病,穩(wěn)定型心絞痛急性胸膜炎胃、十二指腸潰瘍或穿孔膽石癥、胰腺炎食管裂孔疝、反流性食管炎縱隔占位病變肋間神經痛肋軟骨炎帶狀皰疹神經官能癥,低危

21、及非心源性胸痛的評估,應有完整病歷資料、輔助檢查及結果、轉歸。除開展運動ECG外，尚應開展至少一項以上其它心臟負荷試驗。對于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應根據病情制定后續(xù)診療和隨訪計劃，并進行冠心病的知識宣傳教育。對于未完成全部評估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應告知潛在風險、再次癥狀復發(fā)時的緊急處理、預防措施等注意事項，簽署并保存相關知情文件。,非心源性胸痛的評估處理,主動脈夾層治療：心電、血壓監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；控