a支氣管哮喘定義、發(fā)病機制、診斷

1、支氣管哮喘定義、發(fā)病機制、診斷,,,,定義,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時具有可變的呼氣氣流受限。,哮喘是異質(zhì)性疾病,異質(zhì)性: 隨時間變化的癥狀和可變的呼氣氣流受限。,,,隨時間變化的癥狀,慢性氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,可變的氣流受限,哮喘定義的內(nèi)涵,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008; 31(3): 177-185 GINA Guid

2、elines for Asthma 2014,,慢性氣道炎癥是哮喘內(nèi)在機制,IgE,,,,,,,,,,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1?,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-?,IL-8,eotaxi

3、n,IL-13,LTE-4,,IFN-?,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,,,GM-CSF,,,C-kit,IL-6,,,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,,,TNF-?,IL-1?,,,,,,,,,,,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-?,,,IL-2,,,IFN-?,Th-0,GM-CSF,,,IL-2,,,IFN-?,

4、,IL-4,,histamine,,,,,,,,,,,,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,,,IL-6,IL-8,,TNF-?,,,,,,,,,,,TGF-?1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1?,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,,LTB-4,,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,

5、ICAM-1,IL-4,,L-selectin,,PGS,TNF-?,ET-2,ET-1,IL-1,,,,,,,,,G-CSF,IL-6,,,,,,,,,,,,,,TGF-?,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,,,,,,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL

6、-?,IL-5,MCP-3,MIP-1?,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-?,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,,,,IL-8,protease,MCP-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5

7、,PGF2?,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-?,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,,,IL-10,MIP-1?,,ICAM-1,,RANTES,,,cytokines,,eotaxin,,GM-CSF

8、,,IL-8,,MCP-1,,PGE2,,,MCP-2,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,MCP-3,MIP-1?,NO,IL-1?,TNF-?,eotaxin,PGE2,IFN-?,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,,,,IL-6,IL-10,IL-12,,,,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,,,IFN-?,B細胞,樹突狀細胞,肥大細胞,嗜酸性細胞,

9、神經(jīng)細胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細胞,嗜堿性細胞,嗜中性細胞,內(nèi)皮細胞,成纖維細胞,平滑肌細胞,巨噬細胞,上皮細胞,ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),,單核細胞,,嗜酸粒細胞,肥大細胞,吸入過敏原,Th2細胞,中性粒細胞,巨噬細胞樹突狀細胞,,,,,,,,氣道炎癥機制,哮喘氣道高反應(yīng)性是基本特征,是哮喘的基本特征之一；是氣道對各種刺激因子如應(yīng)原、理化因素、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為接觸上述刺激因子時氣道過強或過早的收縮反應(yīng)。,氣道重

10、構(gòu),J Allergy (Cairo). 2012; 2012: 316049.,哮喘發(fā)病機制總結(jié),,遺傳因素,環(huán)境因素,氣道炎癥細胞、炎癥介質(zhì)相互作用,氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥氣道重構(gòu),氣道高反應(yīng)性,支氣管哮喘,,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）可變的癥狀和體征(1). 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。(2). 發(fā)作時在雙肺可聞及散

11、在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。(3). 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）氣流可變的客觀檢查結(jié)果(1). 支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml；(2). 支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(3). 呼氣流量峰值（PEF）周變異率≥10 %； 上述可變的癥狀和(或)體征,加客觀檢查中任一條，可以診斷為哮喘。,正文,不典型哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘：

12、 咳嗽作為唯一/主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[1]胸悶變異性哮喘 胸悶作為唯一/主要癥狀，無喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[2],Glauser FL, et al. Ann Allergy ,1972 ,30 :457-9.Shen H，et al. Asthma, & Immunology 2013; 111(3): 226-

13、7.,臨床工作中如何診斷哮喘,,正文,確定具有特征性的呼吸道癥狀特點確認有呼氣氣流受限存在肺功能變化（當(dāng)前或既往）異常,哮喘典型的癥狀、不支持診斷的癥狀,下列特征為哮喘典型癥狀，如果存在，增加哮喘診斷的可能性：超過1個癥狀（喘息，氣短，胸悶和咳嗽），尤其在成人患者夜間或早晨癥狀常常加重癥狀表現(xiàn)和強度隨時間變化癥狀是由病毒感染（感冒），鍛煉，接觸過敏原，天氣變化，大笑，或刺激物如汽車廢氣，煙霧或強烈的氣味觸發(fā)下列特征提示哮喘

14、引起的呼吸道癥狀可能性低：無其他呼吸道癥狀的單獨咳嗽長期咳痰氣短伴有頭暈，頭昏目眩或外周刺痛（或感覺異常等)胸痛運動性呼吸困難伴吸氣噪音,2014 GINA,哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義,,2015GINA update 和2014 GINA 2012年加拿大哮喘指南2015年英國NICE指南中提到,Asthma is diagnosed by the combinati

15、on of a compatible clinical history (see asthma definition) and objective measures of lung function in individuals 6 years of age and over.,,,Do not use symptoms alone without an objective test to diagnose asthma.,,201

16、5 GINA update, 2014 GINA 2012 CTS guideline update2015 NICE guideline,如何選擇呼氣氣流受限的客觀檢查,激發(fā)試驗--通氣功能正常舒張試驗--通氣功能下降PEF日變率--以上二者均陰性有條件的單位，可以進行運動激發(fā)試驗,氣道激發(fā)試驗,陽性標(biāo)準(zhǔn)： 給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1自基線 下降≥20％ 禁忌： 對誘發(fā)劑過敏、通

17、氣功能受限、哮喘急性發(fā)作、心功能不穩(wěn)、妊娠等,2024/3/12,支氣管舒張試驗,FEV1/ FVC<70%可選擇做舒張試驗吸入支氣管舒張劑后評價計算方法：陽性標(biāo)準(zhǔn)：FEV1改善率≥12%，并且 FEV1絕對值增加≥200ml；,PEF變異率,所需設(shè)備簡便、便于攜帶、價格便宜檢測方式相對安全患者可以隨機選擇檢測地點而不是局限于醫(yī)院或?qū)嶒炇疫€可以每日監(jiān)測觀察晝夜氣道阻塞程度的變化。,PEF變異率的計算和陽性標(biāo)準(zhǔn),檢測方

18、法： 每日兩次PEF檢查＞ 2周，每次吹3遍取最高值計算方法：每日PEF晝夜變異率=（高值-低值）÷1/2（高值+低值）平均每日PEF晝夜變異率=連續(xù)7天每日PEF變異之和÷7陽性標(biāo)準(zhǔn)： 成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%,鑒別診斷,GINA Guidelines for Asthma 2014.,并發(fā)癥,,分期和嚴(yán)重程度分級,完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷 如：支氣管哮喘

19、分期 急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級 重度持續(xù)分期和嚴(yán)重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容,分期,急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。非急性發(fā)作期,病情嚴(yán)重程度的分級,,病情嚴(yán)重程度的分級注意事項,白天癥狀、夜間癥狀、肺功能只要有一項達到高一級即應(yīng)將病

20、人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問病人使用短效?2激動劑次數(shù)有助于正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要,哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級,,病例1 客觀檢查在哮喘診斷中的作用,患者，68歲，女性，家務(wù)主訴：胸悶氣促1周。既往史：有高血壓病13年，最高血壓180/110mmHg,長期服用“引達帕胺”片，血壓控制可。有膽囊結(jié)石史17年，未手術(shù)。否認藥物過敏史，否認禽類接觸史及近期外出旅游史。,現(xiàn)

21、病史,1周前無明顯誘因下自覺咽部緊縮，呼吸不暢，胸悶氣促明顯，活動后加重，持續(xù)較長時間后自行緩解，并有少許流涕。4天前出現(xiàn)，咳嗽咳痰，痰黃白，咳嗽及深呼吸后有左側(cè)胸痛，并自覺發(fā)熱（體溫未測）。無盜汗，無咯血，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液6日無好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳），胸悶氣促有進行性加重，今來本院急診，測體溫37.9℃，聽診肺部兩肺哮鳴音，擬“肺部感染、支氣管哮喘？”收入住院。,入院查體,T：37.0℃ ，P:60次/分，R:20次/分， BP:12

22、3/83mmHg; 神清，精神可，形體肥胖。淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點及皮疹；咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音粗，聞及兩肺哮鳴音，肺底部濕性啰音。心界不大，HR：68次/分，律齊，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙腎區(qū)無叩痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體無殊。,入院時輔助檢查,血常規(guī)、CRP無明顯異常。 胸部CT平掃：左肺上葉、左肺舌葉斑片影，考慮感染性病變，建議治療后復(fù)查?？v膈稍大淋巴結(jié)，左側(cè)少量胸腔積

23、液。,初步診斷：,1. 肺部感染2. 支氣管哮喘？3. 高血壓4. 低鉀血癥 5. 膽囊結(jié)石,入院第二天肺功能,肺功能：重度混合性通氣功能能障礙，限制性為主，彌散功能中度降低。 支氣管擴張實驗：陰性。,診斷經(jīng)過,因患者肺功能結(jié)果與支氣管哮喘發(fā)作診斷不符，提示支氣管哮喘診斷依據(jù)不足，主治醫(yī)師十分警覺，嚴(yán)密觀察病情。次日下午出現(xiàn)痰中帶血絲，遂行急診行肺動脈造影：左肺動脈（下葉肺動脈為著）、右肺動脈主干及右上、下肺動脈部

24、分栓塞。,病例2 一例胸悶變異性哮喘診斷經(jīng)過,蘭某，16歲，男性，輟學(xué)學(xué)生，麗水。主訴：反復(fù)胸悶數(shù)年?，F(xiàn)病史：數(shù)年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸悶，無咳嗽咳痰，無喘息，無心慌心悸。反復(fù)就醫(yī)未果。病情不斷加重，輟學(xué)，臥床，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，由母親搓胸稍緩解。求助錢江晚報后入住我院精神衛(wèi)生科。,醫(yī)院多學(xué)科會診,心臟大內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科等，均排除本學(xué)科相關(guān)疾病心理衛(wèi)生科：軀體形式障礙呼吸科：？,診斷經(jīng)過,詳細的病史詢問：一