crrt治療中電解質(zhì)的調(diào)整

1、,CRRT治療中電解質(zhì)的調(diào)整,凌濤,2018年11月10日,,,目錄,contents,治療電解質(zhì)紊亂：高鈉、低鈉、高鉀、高鈣、高鎂,CRRT與電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂：低血磷、低鉀,CRRT,電解質(zhì)清除能力越高,CRRT的治療模式、劑量與電解質(zhì)清除,治療電解質(zhì)紊亂越有效 導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂風(fēng)險越高,,,CVVH標準劑量,HD,CVVH高

2、容量,CVVHDF高容量,CRRT導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,低鉀：發(fā)生率4%~24%CRRT開始時往往合并高鉀，使用不含鉀置換液未及時調(diào)整電解質(zhì)監(jiān)測不及時配置操作失誤導(dǎo)致少加或忘記加鉀,CRRT導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂以低鉀、低磷最常見,低磷：置換液不含磷，CRRT中低磷發(fā)生率17.6%~65.1%血磷正常值0.97-1.61mmol/L，低于0.32mmol/L時可出現(xiàn)明顯臨床癥狀。低磷對機體的影響：氧離曲線左移、心肌收縮力減退、急性呼

3、衰、免疫功能減退、神經(jīng)及肌肉細胞功能障礙等。靜脈補充磷酸鹽、含磷置換液,CRRT導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂,磷制劑的補充：時機：一般CRRT開始第二天開始補充或血磷低于0.4mmol/L常用藥物：甘油磷酸鈉（格利福斯）劑量：30-40ml/d，5%葡萄糖稀釋緩慢勻速滴注1ml甘油磷酸鈉含磷1mmol。,CRRT治療電解質(zhì)紊亂,可以快速糾正的電解質(zhì)紊亂：KMgCa,需要緩慢糾正的電解質(zhì)紊亂：低鈉/高鈉,低K、Mg、Ca血癥：按臨

4、床具體情況補充置換液的配置按照正常生理值配置,高K、Mg、Ca血癥：減少置換液中的濃度嚴重時可以不加K、Mg、Ca，但需更嚴密監(jiān)測電解質(zhì),CRRT治療電解質(zhì)紊亂,,目錄,contents,CRRT置換液的基本組成,置換液：CRRT時需額外補充的與血漿、細胞外液 中電解質(zhì)濃度相似的液體。成品置換液或自行配置的置換液為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標作個體化調(diào)節(jié)。,常用置換液配方,南京

5、軍區(qū)總院的配方：A 液：0.9%NaCl 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl 6.4ml 25%MgSO4 3.2mlB 液：5%NaCO3 250ml,置換液溶質(zhì)濃度計算,濃度單位：mmol/L(毫摩爾/升)1摩爾任何物質(zhì)的質(zhì)量都是以克為單位，數(shù)值上等于該種原子的相對原子質(zhì)量或相對分子質(zhì)量 例：NaCL分子

6、量 58.5，1molNaCL=58.5g 1mmolNaCL=0.0585g溶質(zhì)濃度計算公式：（溶質(zhì)mg/分子量）/L=mmol/L； 1gNaCL=1*1000/58.5=17.1mmol,NaCl 58.44 KCl 74.55NaHCO3 84.01氯化鈣注射液CaCl2?2H2O 147.02葡萄

7、糖酸鈣注射液C12H22CaO4 ?H2O 448.4硫酸鎂注射液 MgSO4?7H2O 246.48葡萄糖注射液 C6H12O6 ?H2O 198.17,置換液中常用溶質(zhì)分子量,,,（1）CRRT治療中鉀離子的調(diào)整,鉀是置換液中調(diào)整最頻繁的電解質(zhì)。以維持血鉀在3.5~4.5mmol/L為目標通常給予2~3mmol/L, 之后根據(jù)監(jiān)測調(diào)整。糾正低鉀血癥時置換液鉀濃度不高于5.5mmol/L鉀加入方式在A液中加入

8、在濾器前泵入,10%KCL 1ml含KCL 0.1gKCl分子量: 74.510%KCL 1ml含K離子的摩爾數(shù)： 0.1(g)×1000 /74.5 = 1.34mmol,置換液4L/袋，每加入 10% KCl 1ml鉀離子濃度增加：1.34/4= 0. 33mmol/L置換液3L/袋，每加入 10% KCl 1ml鉀離子濃度增加：1.34/3= 0. 45mmol/L,（1）CRRT治療中鉀離子的調(diào)整,C

9、RRT治療嚴重高鉀血癥,指針：常規(guī)措施療效不佳、高鉀血癥較嚴重或因明顯的組織分解引起大量鉀離子從受損細胞中釋放預(yù)計血清鉀水平會迅速升高時，則需要進行血液凈化治療。治療模式：HD是首選方案。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行CVVH。,血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期,CRRT治療嚴重高鉀血癥,增加鉀清除效率的方法：降低置換液中鉀或無鉀配方。（1-2小時測血鉀一次）增加CRR

10、T治療劑量治療模式選擇CVVHD增加血流量,（2）CRRT治療中鈣、鎂離子的調(diào)整,根據(jù)監(jiān)測的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，一般變化不大。,CRRT治療重度高鈣血癥CRRT治療適應(yīng)癥：對于血清鈣濃度介于4.5~5 mmol/L并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮使用無鈣透析液進行血液透析。,血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期,絕大多數(shù)鈉異常無需CRRT治療，可以內(nèi)科治療。鈉離子紊亂的

11、糾正要緩慢。高鈉：加入10%NaCl提高置換液鈉濃度,以免血鈉下降過快。低鈉：加入注射用水降低置換液鈉濃度,以免血鈉升高過快。,（3）CRRT治療中鈉離子的調(diào)整,1）、重度低鈉血癥的CRRT治療,CRRT治療方案：CVVH模式，置換液速率2L/h，血流量200mL/min。開始置換液鈉離子濃度高于患者血清鈉離子5~10 mmol/L，第一個24h內(nèi)血鈉上升速度不超過12mmol/L此后每24h不超過8 mmol/L,CRRT

12、治療重度低鈉的適應(yīng)癥： 嚴重低鈉血癥合并AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和MODS、中毒等。,血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１７年１月第２６卷第１期,使用注射用水降低置換液鈉濃度,配方：A 液：0.9%NaCl 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml10%CaCl 6.4ml25%MgSO4

13、 3.2mlB 液：5%NaCO3 250ml,增加注射用水同時等量減少生理鹽水,CRRT治療重度高鈉的適應(yīng)癥：傳統(tǒng)治療 24 h 血鈉無變化或升高；高容量或等容量性高鈉血癥合并少尿，或心功能不全，或肺水腫，或藥物難以糾正的高鉀血癥及代謝性酸中毒；高鈉血癥并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（排除其他原因），藥物治療后無明顯改善； 終末期腎病合并高鈉血癥,2）、重度高鈉血癥的CRRT治療,血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識 中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１

14、７年１月第２６卷第１期,治療重度高鈉血癥的 CRRT 方案：建議采用CVVH，血流速度200 mL/min，置換量2 L/h，起始置換液濃度比血清鈉濃度低 8~10 mmol/L。血鈉下降速度每小時控制在0.3-0.5mmol/L，24h 的下降速度控制在 10-12mmol/L 左右，CRRT治療的停止指征為血鈉濃度≤150mmol/L。,使用10% NaCl提升置換液鈉濃度,10% NaCl 1ml 含NaCl 0.1g

15、 NaCl分子量: 58.5 10% NaCl 1ml 含Na離子的摩爾數(shù)： 0.1(g) ×1000/58.5=1.71mmol置換液4L/袋，每加入 10%NaCl 1mlNa離子濃度增加：1.71/4 = 0.43 mmol/L,10%NaCl可以加在A液中，也可在濾器前泵入,CRRT治療嚴重鈉異常的優(yōu)點：血鈉上升或下降速度可通過置換液Na+濃度調(diào)整；調(diào)節(jié)超濾量，精確控制容量平衡；