ggn的ct診斷和隨訪

1、GGN的CT診斷和臨床處理,季維娜,目錄,一、GGN概述二、GGN影像學檢查三、GGN的CT診斷四、GGN的臨床處理,一、GGN概述,2005年Fleischner學會公布了關于肺小結節(jié)的處理指南，現在這些標準廣泛應用于臨床。由于MSCT的廣泛應用，肺非實性結節(jié)的檢出率日益增多。2011年初由國際肺癌研究會（IASLC）、美國胸科學會（ATS）、歐洲呼吸學會（ERS）聯合發(fā)布的肺腺癌的國際多學科分類標準，基于此2013年 Fl

2、eischner學會制定了肺亞實性結節(jié)的推薦指南。,1.肺結節(jié),不是每一個陰影都可稱為結節(jié)的。肺結節(jié)定義肺結節(jié)為影像學表現為小的、局灶性、類圓形、密度高 的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。注：不包括直徑>3 cm者的肺腫塊及彌漫性或多發(fā)性結節(jié)，但包括單一主要結節(jié)伴有一個或多個附帶小結節(jié)的情況。,2.肺結節(jié)分類,按密度分3類：實性，亞實性（部分實性，單純磨玻璃灶）。盡管多數惡性腫瘤是實性的，但部分實性結節(jié)

3、卻更可能是惡性的。GGN約34％是惡性；如果其直徑＞15mm或呈圓形，則惡性可能性增加。部分實性更可能是肺癌，＜15mm中40-50％是肺癌；隨直徑增加，肺癌可能性增加，尤其其中的實性成分，常常包含了侵襲性腺癌部分(invasive adenocarcinoma)。,3.GGN（ground-glass nodule）概念,定義：為肺內的局灶性結節(jié)狀密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經過其內部的支氣管血管束影，包括邊界清楚和不清的病變

4、。是一種非特異性的術語縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃病灶中的實性成分,4.GGN病理,組織病理學顯示，為肺泡壁和隔性間質的輕度增厚或肺泡腔為液體、巨噬細胞、中性白細胞和無定形物質所部分充盈、肺泡內氣體減少。HRCT不能區(qū)分源于間質還是肺泡。任何使肺實變內空氣含量減少而不使肺泡全部閉塞的情況都可產生磨玻璃影GGN或GGO（ ground-glass opacity）多提示病變仍處于早期、活動期或進展期。,5.GGN分類,

5、根據病灶成分： 1.純磨玻璃結節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN) 2.混合磨玻璃結節(jié)(mixde ground-glass nodule，mGGN)根據病灶數目： 1.單發(fā)（孤立）性磨玻璃結節(jié)（solitary ground-glass nodule） 2.多發(fā)性磨玻璃結節(jié)（multiple ground-glass nodule）根據病理性質 1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，水腫、

6、出血、纖維化、良性腫瘤等 2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ , AIS）、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma , MIA) 、浸潤性腺癌等,二、 GGN影像檢查方法,1.X線：不是GGN病變的有效檢查方法。2.CT：顯示GGN的首選方法。強調HRCT、靶掃描

7、、靶重建。3.MRI:目前不推薦使用MRI檢查診斷GGN。4.PET-CT：對GGN病變的診斷價值有限。標準攝取值（standard uptake value,SUV)診斷良惡性的特異度較低。但最大SUV(SUVmax）對腫瘤預后有一定預測價值，高攝取的提示預后較差。,影像檢查方法：CT,1.CT掃描劑量控制；2.掃描方法；3.后處理；4.病灶數量及分類；5.病灶的量化方法；6.病灶隨訪；7.mGGN實性成分比例的測量。

8、,1.CT掃描劑量控制,劑量：推薦采用低劑量胸部CT掃描，沒有迭代重建技術的可用120kV及30~50mAs的掃描劑量；有新一代迭代重建技術的可使用100kV及30mAs以下作為最低掃描劑量。根據不同個體質量指數（body mass index, BMI）還需要做一定的調整，尤其需要顯示GGN的細微征象，達到定性診斷需求時，應提高掃描劑量以保證圖像質量。,2.CT掃描方法,掃描方法：靶掃描的FOV可縮小至180mm×180m

9、m，建議1mm薄層重建。掃描厚層＜1mm者，可以無間隔連續(xù)重建；如掃描層厚＞1mm者，重建間隔選擇準直層厚的50%~80%。濾過函數采用肺算法和標準算法分別進行重建，圖像矩陣512×512，有條件的醫(yī)院可以選擇1024×1024。連續(xù)薄層CT（1mm層厚）掃描以確認病灶是否為真實的GGN，盡可能避免僅在厚圖像（通常是5mm以上）上讀片，以免漏診較小的GGN，或將實性結節(jié)（solid nodule）誤判為亞實性結節(jié)。

10、,3.圖像后處理,后處理：建議采用多平面重組（multy-planner reformation, MPR）、最大密度投影（maximum intensity-projection, MIP）處理日常胸部CT薄層圖像，能更好的發(fā)現結節(jié)和顯示病變的形態(tài)學特征。聯合使用窗技術的變化來觀察病變邊緣及內部結構特征。,4.病灶數量及分類,病灶數量及分類：首先確認病灶單發(fā)還是多發(fā)，其次確定病灶大小，第三步確定GGN是pGGN還是mGGN。pGG

11、N以5mm大小為界進行分類觀察；mGGN除病灶大小外，其內部實性成分的大小更加重要，實性成分＞5mm或＜5mm要單獨分類觀察和處理。,5.病灶量化的方法,病灶量化的方法：推薦使用平均直徑（選病灶最大層面，取最大徑和垂直徑之和除以2）；有肺結節(jié)分析軟件的建議結合手動進行結節(jié)容積測量；病變密度也很重要，建議隨訪中觀察病變密度的變化，以測量整個病灶平均CT值或結節(jié)質量最為準確。結節(jié)質量測量（nodule mass measurement）是

12、用結節(jié)體積乘以結節(jié)平均密度。結節(jié)質量的增長即可代表體積的增大，也可代表密度的增高，比單純測量體積和密度能更早地發(fā)現GGN的增長。,6.病灶隨訪,病灶隨訪：隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結節(jié)質量隨訪結節(jié)大小、密度的變化。最好是相同的醫(yī)師進行閱片評估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。,7.mGGN實性成分比例的測量,mGGN實性成分比例的測量：實性成分大小的測量、實性成分和磨玻璃密度含量百分比的測量

13、尤為重要，因為它和結節(jié)是否有浸潤性以及結節(jié)的預后有關。實性成分的量化主要有兩種方法：①徑線法：分別測量實行部分和整個病灶橫斷面的最大長徑、最大短徑以及上下徑，三者成積的二分之一即為所求體積。用求得的實性部分體積除以整個病灶的體積即所得實行部分比例。但這種方法手工測量操作繁瑣，主觀誤差較大。,7.mGGN實性成分比例的測量,②容積測量：在容積再現（volume render, VR）圖像重組中，選定CT閾值范圍進行實性成分分離，利用容積

14、測定軟件測量體積。但是ROI的劃定、CT閾值的設置和結節(jié)與周圍結構的關系都會影響其測量的可重復性和準確性。因此，還要結合其他處理方法綜合應用。,三、GGN的CT診斷,1.結節(jié)的大??； 2.形態(tài)； 3.邊緣及瘤-肺界面； 4.內部密度特征； 5.內部結構特征； 6.瘤周結構； 7.關于增強； 8.PET的定性價值； 9.病灶隨訪的定性價值。,1.結節(jié)的大小,隨著體積的增大GGN的惡性或浸潤性概率增加；＜1.0cm的pGGN

15、，大多數為非浸潤性病變，但是大小對GGN的定性診斷價值有限，需密切結合形態(tài)及密度的改變。,2.形態(tài),大多數惡性GGN整體形態(tài)為圓型、類圓形。不規(guī)則形、多角形或出現扁平平直的邊緣常常提示病變良性可能性大。但惡性亞實性結節(jié)（subsolid nodule，SSN）與惡性實性結節(jié)（solid nodule）相比，出現不規(guī)則形態(tài)的比例更高。,附：MIA呈圓形、類圓形,附：MIA呈圓形、類圓形,3.邊緣及瘤-肺界面,惡性GGN多呈分葉狀，或有

16、棘狀突起征象；良性GGN多數無分葉，邊緣可有尖角、纖維條索等。惡性GGN多邊緣清楚但不整齊，炎性GGN多邊緣模糊，良性非炎性類GGN多邊緣清楚整齊甚至光整。惡性病變瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表現為GGN的病變即使是惡性，其浸潤性與實性結節(jié)相比也比較小，所以毛刺的出現率相對較低。,附：分葉征,附：毛刺征,4.內部密度特征,GGN密度均勻提示良性；密度較高，密度不均勻提示惡性可能性大；但也有報道微浸潤腺癌（minimally

17、invasive adenocarcinoma, MIA）或浸潤性腺癌可表現為pGGN；持續(xù)存在的GGN大多數是惡性的，或有向惡性發(fā)展的潛能。GGN的平均CT值對診斷有重要參考價值，密度較高惡性概率大，密度低惡性概率降低，當然需結合大小及其他形態(tài)變化綜合判斷。,附：mGGN密度測量,附：mGGN密度測量,5.內部結構特征,pGGN惡性概率低，mGGN惡性概率高；GGN內部空泡征、結節(jié)征、支氣管充氣征等征象的出現提示惡性概率大。如果小

18、支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。,附：空泡征,附：細支氣管征,6.瘤周結構,瘤周結構：胸膜凹陷征及血管集束征的出現提示惡性可能，周圍出現纖維條索、胸膜增厚等征象提示良性。,附：胸膜凹陷征,附：血管集束征（肺靜脈）,肺靜脈,附：血管集束征（肺動脈）,肺動脈,附：MIP、VR顯示MIA血管集束征,7.關于增強,關于增強：對于mGGN、病灶與肺血管關系密切或者懷疑淋巴結轉移時可以行胸部CT增強掃描。惡性

19、mGGN中的實性成分與實性結節(jié)的強化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高，部分可見結節(jié)狀或網格狀強化；借助MPR可觀察結節(jié)與血管的關系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結節(jié)狀。,8.PET的定性價值,以往多以SUV＞2.5作為判斷良惡性的閾值。由于pGGN的攝取很低或無攝?。籱GGN大多數呈低攝取

20、（隨著實性成分比例增加，攝取值會相應升高）。另外，SUVmax受到患者狀態(tài)、藥物衰減、機器矯正等多種因素的影響，本身就不穩(wěn)定。因此，對亞實性結節(jié)，PET-CT定性價值有限，更多的用途是進行腫瘤淋巴結轉移（tumor node metastases, TNM）分期。GGN，尤其是含實性成分較少的GGN，如果SUVmax相對較高，往往提示為炎性病變。,8.PET的定性價值,⑴.不推薦： ①pGGN；②實性成分＜5mm的mGGN.⑵

21、.可推薦： ①實性成分＞5mm，且直徑＞10mm的mGGN；②實性成分＞5mm，高度懷疑惡性的mGGN，行術前分期。⑶.建議： ①伴有肺內其它實性結節(jié)的GGN；②有肺外惡性腫瘤病史的GGN.,9.病灶隨訪的定性價值,不確定結節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性，要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致。隨訪觀察的內容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內部結構、密度變化、內部實性成分及結節(jié)

22、的質量量化等。實質性肺結節(jié)（SD）的平均倍增時間為149天，純磨玻璃結節(jié)（pGGN）的平均倍增時間為813天，混合性磨玻璃結節(jié)（mGGN）的平均倍增時間為457天。對于實質性肺結節(jié)，若隨訪時間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應大于2年。但究竟多長時間提示良性，還需要進一步更加深入的研究。,9.病灶隨訪的定性價值,有以下變化提示惡性GGN：⑴GGN增大；⑵穩(wěn)定并密度增高；⑶穩(wěn)定或

23、增大，并出現實性成分；⑷縮小但病灶內實性成分增大；⑸結節(jié)具備其他形態(tài)學的惡性征象。有以下變化提示良性GGN：⑴病灶形態(tài)短期內變化明顯，無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；⑵密度均勻，密度變淡；⑶隨訪中病灶縮?。芏葲]有增高）或消失；⑷隨訪中病灶迅速變大（倍增時間＜15d）；,四、GGN的臨床處理,采用何種方法來處理，必須建立在對其惡性概率估算的基礎上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。當惡性可

24、能較小時，應使用低劑量CT對結節(jié)隨訪觀察。當惡性可能較大時，應在風險可以接受的前提下行手術切除。1.考慮惡性的GGN的臨床處理；2.考慮良性的GGN的臨床處理；3.對于難以定性的肺結節(jié)的臨床處理。,1.考慮惡性的GGN,考慮惡性的GGN，如影像科醫(yī)師把握度較大應及早手術切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個月。持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內部密度不均勻或有空泡征等，mGGN隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術切除

25、。,2.考慮良性的GGN,考慮良性的GGN，建議3個月后復查；如患者焦慮嚴重，可在臨床醫(yī)師指導下抗炎治療1個月后復查；之后按照Fleischner學會推薦意見的隨訪方案隨訪。,3.難以定性的肺結節(jié)的臨床處理,按照Fleischner學會推薦意見處理：,2013年Fleischner學會對GGN的隨訪建議,2013年Fleischner學會對GGN的隨訪建議,動態(tài)觀察GGN的變化,直徑：用肺窗測量，測最大病灶層面的最大長徑密度：用縱膈窗

26、測定，應取多點的平均值體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數質量：結節(jié)質量=結節(jié)體積*結節(jié)密度注：1.圖像重建層厚和層隔=1.0-1.25mm；2.pGGN內實性成分的含量與其CT密度正相關，故通過測量CT值可以反映病灶的生長變化，即pGGN的CT值每增加100HU，則腫瘤體積增大10%。采用雙坐標測定實性成分或磨玻璃灶的大小。隨訪中CT檢查應使用相同的低劑量標準，尤其對年青患者。每次檢查都應與第一次檢查的資料比較，評估病灶是否生長

27、。Zhang L, Yankelevitz D F, Carter D, et al. Internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlation[J]. Radiology,2012,263(1):279-286.,服務理念中的“點點”◆理解多一點 真情濃一點◆學習勤一點 品質高一點◆理由少一點 效