上腹下神經叢解剖與臨床

1、上腹下神經叢解剖與臨床應用,浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院疼痛科中華疼痛學會第五臨床中心鄭漢光,,上腹下神經叢阻滯也稱骶前神經阻滯，它從概念上起于腹內或下肢止痛的椎旁神經叢破壞術。早在1986年，Lee等人較早報道采用骶前神經切斷術治療盆腔慢性疼痛，并且已被婦科醫(yī)生應用于盆腔慢性疼痛綜合癥治療多年，但由于開腹手術的難度和創(chuàng)傷限制了它的使用。 1990年Placarte等人采用上腹下神經叢阻滯治療盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。,上腹下神經叢阻滯的解剖

2、學基礎,,支配盆腔的盆神經叢由以下三種神經構成：,,⑴交感神經系的骶前神經（上腹下神經）：,由L3-4神經節(jié)發(fā)出的腰內臟神經加入腹主動脈叢而構成，沿腹主動脈分歧部第五腰椎體骶骨岬的前方下行，稍偏正中線的左方，接受來自直腸上動脈的細支，隨之分為左右下腹神經，在髂內動脈內側下行，入盆神經叢的后上角；,⑵交感神經系的骶內臟神經：,從骶骨部交感干及神經節(jié)發(fā)出的細支。一般起自第四骶神經節(jié)或直接與發(fā)自S4的盆內臟神經合流后而入盆神經叢的后下角。因骶

3、交感神經干位于骶前孔的內側，故骶內臟神經起始部更位于盆內臟神經的內側；,⑶盆內臟神經：,陰部神經叢的臟側支，由S2-4發(fā)出，在盆隔膜上前行而入盆神經叢的下后角。,上腹下神經叢的解剖：,上腹下神經叢位于腰5椎體下1/3和骶1椎體前上部，腹主動脈末端及兩髂總動脈之間；呈扁平帶狀；是腹主動脈叢向下的延續(xù)部分，從兩側接受腰神經節(jié)發(fā)出的第3～4內臟神經，在腸系膜下神經節(jié)換元，再向下延入直腸兩側的神經叢，隨髂內動脈分成左右腹下神經叢或神經，連接

4、下腹下叢。,上腹下神經叢的解剖：,發(fā)出分支至雙側輸尿管叢、精索叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢。盆神經的副交感神經纖維也經下腹下叢加入上腹下叢左側,隨乙狀結腸血管、降結腸血管及其分支分布。也可單獨形成腹膜后神經，支配結腸左曲或橫結腸左側、降結腸以及乙狀結腸。,,盆腔內臟疼痛刺激經下腹下叢、上腹下叢和交感干分別進入T10～L1 (主要是T11～12交感神經) 和S2～4 (副交感神經) 傳到中樞,產生痛體驗和痛反應。上腹下叢和主動脈叢構成交感

5、神經進入盆腔的主要通道。阻滯上腹下神經叢可阻斷這一通路，達到部分止痛目的。,,,,,,,,,上腹下神經叢阻滯方法:,,前入法：,,⑴X 線引導下前入法：,患者仰臥位，下腹部消毒，X 線下確認第5 腰椎位置后，于臍下2～3cm 作標記，使用25G、1. 25 厘米長穿刺針,以0. 5 %利多卡因局麻，X 線引導下以22G、10厘米長穿刺針垂直穿刺，直至第5 腰椎下2/3 區(qū)域?；匚鼰o血，注入0.25 %布比卡因20 ～30ml 。,⑵C

6、T 引導下前入法(單側穿刺) ：,患者仰臥位,行下腹部CT 掃描，于動脈分叉下方、左髂總動脈前方定位，向前作垂線劃出皮膚標記，穿刺針自此處垂直穿刺至動脈分叉下，回吸后注藥同前。此操作類似于髂叢阻滯前入法。因無骨質障礙，穿刺針無需成角，易于到達理想位置。此徑路減少了刺入腹主動脈、髂動靜脈、腰神經的危險,穿刺過程可能累及膀胱或直腸。,后入法：,,⑴X 線指示下第4～5 腰椎間隙穿刺法(雙側穿刺)：,患者俯臥位，以第4～5 腰椎間隙、正中旁

7、開5～7cm 為雙側穿刺點，7 厘米長22G穿刺針,向尾側傾斜30°，向正中傾斜45°進針，針尖觸及第5 腰椎前側面后調整方向，進針1cm，跨過椎體后有阻力消失感時，表明針尖已在腹膜后間隙。每側注入0. 5 %布比卡因6ml (用于診斷) ，或10 %石炭酸6～8ml (用于治療) 。,⑵X 線引導下經腰5 骶1 椎間盤（單側穿刺法）：,患者俯臥位,X 線下找到第5 腰椎后側下緣及骶岬上緣,兩者連線向后延長即為穿刺

8、徑路。沿徑路在腰背部皮膚上找出正中旁開5～6cm 的穿刺點,充分局麻后以12cm 長的22G穿刺針穿刺。刺入椎間盤后緩慢進針,有阻力消失感時表明針尖已穿過椎間盤位于第一骶椎前方,注入2 %利多卡因或無水酒精10ml 。,⑶X線共軸成像下的后入法：,患者俯臥于X 線臺上，X 線共軸成像以前后位(AP) 和側位觀察腰椎情況。X 線探頭在矢狀水平向頭側傾斜20 度、冠狀水平向外側傾斜15 度，視窗局限于第5 腰椎左下方、側方及骶骨翼，針尖靶點

9、位于第5 腰椎下緣的左前方。因X 線光束與進針方向相同,穿刺點與針尖要達到的靶點重合,故在圖象上僅顯示為一點,以不透X 線的物質作標記,此技術也叫做“孔道成像”。使用25G穿刺針以1 %利多卡因局麻,7 厘米長22G 穿刺針以直針或彎針(頂端1cm 彎曲呈15 度角) 進針。當針尖接近第5 腰椎時,側位成像引導針尖到達確切位置。回吸無血,注入 Hypaque 60（泛影鈉） 和 0.5 %布比卡因混合物(1:1) 20ml 。,⑷CT

10、 引導下后入法( 單側穿刺) :,患者俯臥位,CT 對下腹部掃描,確認動脈分叉及下腔動脈位置后,在第4 腰椎正中旁開5～7cm 處以15cm 長20G穿刺針,與中線成角45°,沿掃描架角度進針,使針尖到達第5 腰椎前側面。因有髂骨翼的阻擋穿刺針常需向尾側傾斜,以保證針尖位于髂總動靜脈前方。CT 證實穿刺針到位后,回吸無血及腦脊液,注入0.25 %布比卡因混合液6～8ml 。,⑸CT引導下經腰5 骶1 椎間盤單側穿刺法體位：,患

11、者俯臥CT床上，螺旋CT 對下腹部進行掃描,確認腹主動脈分叉為兩髂總動脈的位置，然后在L4-5間隙水平，中線旁開5～7cm處做皮膚標記，消毒并局麻后，在CT引導下用22G 10-15cm穿刺針（BD公司）向尾側傾斜30°,向正中傾斜45°，沿L5-S1椎間盤纖維環(huán)邊緣進針，抵達L5-S1交界處前方(即骶骨隆突)，感阻力消失時，注入造影劑歐奈派克5ml，確認針尖的位置準確無誤，回吸無血及腦脊液，再注入1％利多卡因8～1

12、0ml，觀察疼痛緩解情況及有無其它異常反應，半小時后注無水酒精8~10ml。,,,,,,,,,,,適應癥：,上腹下叢阻滯的適應癥主要為下腹慢性、頑固性盆腔臟器疼痛。,適應癥：,1.可用于診斷慢性良性疼痛綜合癥，如痛經，較多應用于繼發(fā)性痛經(如子宮內膜異位癥、慢性盆腔感染及盆腔靜脈瘀血癥等) ,也應用于成年、病情頑固的原發(fā)性痛經患者。2.可用于性交困難、盆腔內慢性良性病變、原發(fā)性直腸痛等多種疾病所致的疼痛。,適應癥：,3.神經破壞術更常

13、用于為盆腔癌癥病人長期解除疼痛，包括宮頸癌、陰道近端癌、子宮癌、卵巢癌、輸卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直腸癌及骶骨轉移的癌痛。4.還可用于結腸或直腸的炎性腸病的止痛。,我們的臨床臨床應用狀況：,,,盆腔癌痛患者23例，男性9例，女性14例，年齡38～69歲，其中直腸癌11例，肛管癌2例，宮頸癌6例，膀胱癌3例，前列腺癌1例，均經臨床、影像學或手術病理等多方面確診。術后3月～2年出現頑固性劇痛，經過WHO推薦的三階梯止痛治療，口服嗎啡效果

14、欠佳或副作用明顯。入院后，行常規(guī)檢查、凝血功能、心電圖、血壓、血糖和肝、腎功能，對上述功能異常者給予糾正。,排除標準：,不合作者(包括精神失常或嚴重精神抑郁者)惡液質穿刺部位皮膚和深部組織有感染者凝血功能異?；蜻€在進行抗凝治療者,對局麻藥或造影劑過敏者截癱有廣泛的遠處器官轉移有脊髓或椎體的轉移嚴重心、肺、肝功能受損者。,,向病人及家屬交代治療方法、預期效果及可能出現的并發(fā)癥等問題，征得同意并簽字后，阻滯當天停用所有鎮(zhèn)痛藥，

15、在CT引導下行上腹下神經叢阻滯治療。,,,,,,,結果,23例患者中臨床治愈4例，占17.4%；顯效11例，占47.8%；有效6例，占26.1%無效2例，占8.7%；阻滯后患者每日口服美施康定量從117.39±23.78mg下降到46.96±29.42mg；VAS評分從阻滯前的8.43±1.04下降為3.26±2.32；本組全部患者生命體征平穩(wěn)，除1例發(fā)生短暫的下肢麻木外，未發(fā)生與阻滯有關的

16、并發(fā)癥。,,上腹下神經叢阻滯不僅緩解盆腔癌癥患者的劇痛，而且明顯減少阿片類藥的用量。對于盆腔癌癥晚期劇痛患者不乏為一種可行的方法。但由于盆腔癌性疼痛較為復雜，上腹下神經叢阻滯在盆腔癌性疼痛治療中不能作為一種孤立的方法，而是綜合治療中的一部分。,并發(fā)癥：,穿破周圍血管形成血腫 損傷神經根 臟器損傷 感染 椎間盤炎 藥物誤入腹腔 腰或骶部體神經損傷或子宮內穿刺腸和膀胱習慣改變及性功能改變，發(fā)生很少見,上腹下叢阻滯：,操作時，穿