臨床拾粹腦復蘇

1、腦 復 蘇,重醫(yī)二院神經內科 王健,前 言,缺氧-缺血（hypoxic-ischemic，HI）性腦損傷常見，通常由于心臟停止或嚴重低血壓所致，其臨床表現(xiàn)及后果取決于初始損害的嚴重程度，立即復蘇及轉運的有效性，及ICU中的復蘇后處理。HI預后極差。院內心臟驟停者，<40% ROSC，且<30% ICU患者能存活至出院，并常遺留嚴重神經或認知缺損。2/3死因與嚴重神經損害有關，1/3與心臟或多器官衰竭（MOF）有關。臨

2、床評價困難。常受鎮(zhèn)靜劑、神經肌肉阻滯劑、通氣、低溫及血液動力學處理等影響。目前尚無可靠后果預測，但結合仔細反復的臨床觀察及適當檢查可獲得準確信息，判斷預后及治療建議。,病 因,心臟停止是最常見原因.常由于心肌梗死（MI）及心律失常所致，但亦發(fā)生于呼吸停止，或因休克或低血容量所致（表1）。初始心率紊亂中約50%為室性心動過速（VT）或室顫（VF），其余為無收縮或無脈電活動。孤立缺氧腦損傷常由窒息所致（表2），不過由于頸動脈血管縮窄或繼

3、發(fā)心肌抑制，缺氧同時存在缺血或低灌注。因此，難以確定神經損傷系孤立缺氧性腦損傷所導致。,表1 缺氧-缺血性腦損傷的原因　　心臟停止：　　 冠狀動脈疾病/MI　　 VF/VT　　 心肌病　　 長QT綜合征（如brugada綜合征）　　 機械性（如張力性氣胸、肺動脈高壓或肺栓塞）　　 先天性心臟病　　 藥物或毒性誘導（如可卡因）　　 電解質或代謝性（如甲狀腺毒癥、低鉀及低鎂

4、）　　以下原因所致嚴重低血壓：　　 手術　　 休克　　 敗血癥　　 代謝性腦病　　 藥物過量　　 由于失血所至低血容量癥,窒息（如悶死、塞物于口中、過敏）　　氣道阻塞（如異物吸入、壓迫氣管）　　絞塞（如頸縮窄、手法絞塞、絞刑、懸吊）　　溺水　　化學暴露 （如一氧化碳）　　急性低氧或高壓性呼吸衰竭（如哮喘、慢性阻塞性肺病、

5、 肺纖維化）　　中樞神經系統(tǒng)疾病（如癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦出血）,表2 缺氧性腦損傷的原因,病理生理機制,任何原因導致心臟驟停，或其他急性事件引起嚴重心肺損害發(fā)生，失去系統(tǒng)循環(huán)及腦氧輸送將迅速導致不可逆HI性腦損傷。系統(tǒng)動脈血流對于輸送細胞代謝所需的O2及葡萄糖，并清除代謝產物是必需的。多種因素影響O2的輸送，包括心輸出量、氧含量及血液氧輸送能力，后者主要依靠血紅蛋白含量。當腦代謝需

6、求超過了系統(tǒng)循環(huán)氧的供給能力時，缺血即發(fā)生。,大腦是一個高度需氧器官，對缺氧極為敏感。心臟驟停后，CBF趨于零，直至ROSC，神經元氧供在10 - 20秒內耗盡，繼之發(fā)生意識障礙。缺血后1min即出現(xiàn)細胞內酸中毒，CBF停止4 - 5min后出現(xiàn)不可逆神經元死亡。CBF缺乏很快影響到腦代謝，尤其是高代謝或氧/糖高需求部位，包括皮質（新皮質3，5，6層錐體細胞）、海馬、小腦深絨節(jié)、丘腦網狀核及基底節(jié)等。缺血時間延長可引起邊緣帶梗死。若

7、延長的缺氧繼之全腦缺血，則皮質下白質更易受損，以髓鞘破壞為主。,盡管ROSC之前的CPR是非常重要的臨時措施，但CPR僅產生有限的心輸出，系統(tǒng)動脈壓低，即使CPR得到迅速實施，仍可發(fā)生不可逆的腦缺血。因此，通過除顫（VF或無脈性室速）獲得ROSC，及時恢復足夠CBF，是最關鍵措施。心臟驟停后早期，尤其是25min內ROSC，是存活及神經后果改善的獨立預測因素。不過，即使ROSC，常存在低心輸出狀態(tài)，需經ICU積極處理，以維持足夠CBF

8、。,CBF取決于MAP、ICP及CVR。CBF = CPP/CVR，CPP = MAP－ICP。正常條件下，MAP在50mmHg-150mmHg波動時，盡管CPP波動，但大腦能自動調節(jié)小動脈水平的CVR，維持CBF的穩(wěn)定。自動調節(jié)本身屬能量依賴。在心臟停搏后缺血條件下，自動調節(jié)機制衰竭，CBF變成了“壓力被動型”，完全依賴于MAP。因此，即使ROSC，若缺乏足夠MAP，易致繼發(fā)性腦缺血損傷。,缺氧和缺血常共存，但腦病理及臨床有所不同。

9、缺血是指血供減低導致氧供減低，其限制了毒性代謝產物（如乳酸、H+及谷氨酸）的去除導致?lián)p傷。而缺氧指氧供或氧利用降低?？砂l(fā)生于氧供減少、外界PO2降低、低血紅蛋白的直接后果，或發(fā)生在線粒體細胞色素酶中毒（如氰化物）后組織利用氧能力下降。孤立缺氧后，CBF增加繼續(xù)輸送葡糖糖給腦，并清除腦毒性代謝物。因此，孤立缺氧，即使時間延長，因系統(tǒng)循環(huán)尚保留，并不一定引起嚴重腦損傷。孤立缺氧可能僅誘導神經元功能改變，而非壞死。缺氧誘導的神經元功能障礙

10、似發(fā)生在軸突水平，伴選擇性GABA能缺陷，因此導致肌陣攣及癲癇發(fā)作頻率增加。孤立性缺氧患者恢復時間多在病后兩周，與軸突再生所需時間一致。,在細胞水平，心臟驟停后，腦缺血將觸發(fā)復雜的代謝性及生化過程，組成缺血性生化級聯(lián)反應。ATP缺乏，導致跨膜Na+及K+梯度陷落及神經元膜去極化，胞質內Ca2+積累，由于Ca2+內流及細胞內鈣儲備，缺血性損傷亦伴隨細胞外谷氨酸顯著增加，及其受體的激活，導致Ca2+更多內流。細胞內Ca2+超載激活多數細

11、胞內酶系統(tǒng)，包括蛋白激酶C/B、鈣/鈣調蛋白依賴的蛋白激酶、有絲分裂原激活蛋白激酶（MAPK）、磷脂酶A2/C/D、及核酸內切酶等。其中一些酶具有神經毒性，可導致氧自由基大量產生，最終導致DNA裂解、膜泡結構以及膜裂解等不可逆細胞損傷。,當ROSC后，雖腦灌注的恢復會重建能量儲備，細胞損傷及死亡仍繼續(xù)，即再灌注損傷。機制包括脂質過氧化及氧自由基所引起的損害，以及由炎癥細胞所介導的神經元損害。再灌注亦以細胞外谷氨酸，及細胞內鈣依賴酶系統(tǒng)

12、的連續(xù)激活為特征，鈣依賴基因表達，Caspase激活，及由小膠質細胞免疫介導損害。該病理生理信號生化級聯(lián)反應的重要結果是凋亡或程序性細胞死亡的激活，或許為再灌注-易化氧化及炎癥性損傷。,近年來實驗研究聚焦于心臟驟停后的腦微循環(huán)再灌注障礙.心臟驟?；颊逤PR后，盡管存在足夠的系統(tǒng)血液動力學，但腦組織常發(fā)生微循環(huán)再灌注衰竭，此現(xiàn)象亦稱為“無再流（no reflow）”現(xiàn)象，使腦缺血延長，加重繼發(fā)性腦損傷，影響心臟驟停的后果。“無再流”

13、可能是心臟驟停后腦功能障礙的最重要原因。盡管基礎病理生理機制尚未最后闡明，目前認為內皮細胞腫脹、增加的白細胞-內皮相互作用及播散性血管內凝血活化是導致微循環(huán)灌流衰竭的主要原因。,①內皮細胞腫脹：腦缺氧致微血管內皮細胞及其周圍膠質細胞腫脹，血管塌陷，機械性壓迫使官腔狹窄。另一方面，微血管內皮細胞發(fā)生皰疹樣改變，皰疹脫落后呈游離狀態(tài)，阻塞血管通道。實驗研究發(fā)現(xiàn)，應用高滲液體可降低內皮細胞腫脹，改善心臟驟停后的早期微循環(huán)再灌注。其他一些

14、研究發(fā)現(xiàn)，再灌注開始的腦灌注壓與腦微循環(huán)再灌障礙的范圍呈負相關，早期灌注壓越高，腦“無再流”程度越低，提示增加腦灌注壓對于微循環(huán)的重要性。,②白細胞-內皮相互作用：白細胞粘附及白細胞卡住導致微循環(huán)阻塞，是微循環(huán)再灌注衰竭的另一重要機制。心臟驟停后10min再灌注6h，腦內多形核白細胞增多，提示白細胞在心臟驟停后微循環(huán)灌流衰竭中可能起作用。臨床研究亦證實心臟驟停及成功CPR的患者，其血清中多形核白細胞彈性酶、補體裂解產物、補體終末復

15、合物（sC5b-9）及可溶性細胞間粘附分子水平顯著升高。,③播散性血管內凝血活化：凝血顯著活化而缺乏足夠的內源性纖溶激活，可能是微循環(huán)再灌流衰竭的最重要病理生理機制。心臟驟停后血管內纖維蛋白形成及微血栓分布于整個微循環(huán)，因此，再灌注時對高凝狀態(tài)下的血流郁積進行重點干預在理論上是合理的。早期的動物實驗證實抗凝可減少心臟驟停后的死亡發(fā)生。亦有動物實驗證實CPR時溶栓對腦“無再流”的影響。貓心臟停止15min及自發(fā)再灌注30min，CP

16、R期間給予rt-PA聯(lián)合肝素治療，結果發(fā)現(xiàn)整個前腦“無再流”現(xiàn)象明顯減輕，結果提示溶栓及抗凝可改善微循環(huán)再灌注，對神經學后果有利。,臨床評價,需了解任何的既往病史，及急性事件的發(fā)生和復蘇的環(huán)境。在ICU情景下，病史采集經常困難，因此常被忽略?；颊叱Ｒ延玫蜏刂委熁蛴懈文I受損者，鎮(zhèn)靜藥及神經肌肉阻滯劑的代謝無法預測及常延遲，使病史采集更困難。復蘇后心臟檢查應重點關注血壓、心率及低灌注的臨床證據，如肢體冷及少尿。肺水腫檢查也很重要。心源性休

17、克（BP<90mmHg），肺水腫及低灌注均為急性MI表現(xiàn)。最后，心臟雜音（如主動脈狹窄）及全面神經系統(tǒng)檢查可提供重要信息，需ICU及神經科醫(yī)師作為一個團隊進行早期評估。,EEG可提示心肌缺血，QT延長，WPW綜合征中δ波，肺栓塞（PE）時的右室過載，肥厚性心肌病時的肥厚及假梗死型，浸潤性心肌病時低電壓型及心房增大。實驗室檢查聚焦于心臟原因，包括電解質及鎂。若診斷未立即明確，很多患者需篩查中毒?？煽ㄒ蚺c心臟驟停及MI有關，其治療不

18、同于典型冠狀動脈病。復蘇后，大多數患者心肌酶上升，包括CK及肌鈣蛋白I或T。肌鈣蛋白診斷心臟驟停ROSC后MI的敏感性及特異性分別為96%及80%。復蘇后大多數收入ICU的患者，早期超聲心動圖可提供有用信息，如左室功能，與MI一致的異常室壁運動，瓣膜異常如主動脈狹窄，及心包滲出等。不僅提示心臟驟停的可能原因，而且亦幫助處理，特別是存在低血壓。其他與CA相關的可治病因，包括酸中毒、毒素、心臟填塞、中重度低溫、低氧、中毒、高鉀血癥、P

19、E及張力性氣胸，可通過常規(guī)檢查，包括體檢、電解質、血氣及胸片獲得診斷。是否需頭部及肺CT檢查需依據臨床判斷。,評價神經損傷，需完整地床旁評價，包括評價精神狀態(tài)，關注患者被喚醒及與檢查者進行有意義互動的能力。必須對顱神經進行評價顱神經功能、軀體運動及其他反射檢查有助于判斷昏迷患者的神經損傷程度。對于深度意識喪失患者，最有價值的評定是顱神經范圍對疼痛刺激的反應。初始引出肢體反應可受限，常需借助另一觀察者把持肢體，以感覺痛刺激后有無屈伸

20、反應。全面屈曲反應最有助指示可能預后佳，但需根據共存條件謹慎解釋，包括系統(tǒng)性因素如器官衰竭。自主神經系統(tǒng)可能會受到心臟驟停的影響，如呼吸模式、體溫、心率及血壓等，需密切觀察。呼吸模式的改變提示腦干水平特別區(qū)域的損傷,心動過緩及高血壓可能提示ICP升高或柯興氏反射。,后果預測,HI性腦損傷的臨床表現(xiàn)及后果高度變異。神經科醫(yī)師常感很難提供即刻且肯定的預后判斷，特別是早期常不可能。需進行重復的臨床評定，亦需等待藥物、低溫、敗血癥及代謝效應

21、的解除。因此，很難在急性事件的3日內提供明確預后。關于預后因素及后果的文獻現(xiàn)難以應用，因其大都基于現(xiàn)代復蘇后支持技術之前的研究(包括早期應用鎮(zhèn)靜劑及通氣)，均會阻礙意識水平評定，且在心臟驟停后即刻期或多或少會影響神經檢查。最佳后果通常見于復蘇后意識僅短時受損者。重獲有目的運動，并保留數h內記憶常與良好恢復及功能獨立相關。,后果預測,美國神經病學學會(AAN）曾評價了心臟驟停后昏迷者與后果預測相關的7個因素，包括CPR周圍環(huán)境、體溫升

22、高、神經檢查、電生理檢查、生化標志物測定、腦功能監(jiān)測及神經影像學研究。總體上，不能根據CPR環(huán)境或體溫升高判斷預后。盡管缺氧時間、CPR時程、心臟驟停原因及高溫均與預后差有關，這些因素不能單獨用于預后判斷。腦氧及ICP監(jiān)測，或神經影像學技術用于預后判斷證據尚不足。包括該研究在類的一些研究證實某些神經癥狀或體征、電生理檢查或者生化標志物可提供有價值的信息，反映HI性腦損傷的分布及嚴重度，在后果預測中有重要作用，假陽性率足夠低。,后果預

23、測,1、臨床體征： 一些重要的發(fā)現(xiàn)提示預后差，特別未接受明顯鎮(zhèn)靜者： ①患者昏迷（如無反應）>6h ②初期階段缺乏自發(fā)肢體運動或對疼痛刺激定位 ③瞳孔光反應喪失延長（未曾用阿托品） ④角膜反射消失 ⑤持續(xù)眼協(xié)同偏斜（向上或下凝視） ⑥特別形式的異常眼運動（如上跳及下跳眼震，乒乓球樣凝視 或周期性交替眼震） ⑦24h內出現(xiàn)肌陣攣性發(fā)作持續(xù)

24、狀態(tài) ⑧下組顱神經功能受累（如咳嗽及咽反射喪失）,GCS被證實有價值，且可重復。GCS<5分持續(xù)至少2-3天，或GCS<8分持續(xù)至少一周，可預測后果差。但GCS最初設計用于頭外傷，而用于內科病因引起的昏迷評定不夠充分。2005年Widjicks等制定了一種新的評分法，即全面無反應性量表（full outline of unresponsiveness，F(xiàn)OUR)，彌補了GCS之不足，用于識別HI性腦損傷后昏迷患者

25、的意識狀態(tài)變化，其敏感性和特異性更高。FOUR來源于評估的四個項目（睜眼、運動、腦干反射、呼吸功能），每項最大評分為4分。優(yōu)點：①睜眼用于早期鑒別閉鎖綜合征，眼球追蹤則是最能反映從植物狀態(tài)進入最小意識狀態(tài)的指征；②以手部運動替代GCS中的言語反應，非常適于氣管切開或插管的患者的評估；③增加了腦干反射、呼吸狀態(tài)的評估，可進一步評估腦干功能。,后果預測,需強調的是，目前復蘇后狀態(tài)的早期評價并不可靠，阻礙了醫(yī)師對預后作出清晰判斷。一些研究

26、對接受低溫治療的心臟驟?；颊咴诓『?2h的體征對后果的預測價值進行了驗證，結果發(fā)現(xiàn)，第3天瞳孔光反射消失、角膜反射消失、運動反應消失及存在肌陣攣持續(xù)狀態(tài)，仍能高度預測神經學后果差，假陽性率均為0%。尚無一足夠敏感或特異的臨床預后模型。臨床實踐大多依據腦干反射（特別是瞳孔光反應、角膜反射及頭眼反射）、自發(fā)性眼運動及運動反應（自發(fā)性及痛激發(fā)）。在無鎮(zhèn)靜時，角膜及瞳孔光反射及運動反應缺失于24h及72h，高度提示預后差。,后果預測,2、腦電

27、圖（EEG）：廣泛用于評定意識水平及指導HI性腦損傷預后。不過，其表現(xiàn)受干擾因素影響，包括藥物、代謝紊亂及敗血癥等。復蘇后初期可以是電靜息，但明顯的節(jié)律可能逐漸發(fā)展，指導預后判斷昏迷時EEG的若干分類系統(tǒng)已被建議，但無一能完全可靠預測后果。EEG對外界刺激的反應性較優(yōu)勢頻率更重要，存在反應性指示較好預后(見下圖）。一些EEG型式提示預后差，包括：（1）全面性電活動抑制、腦電靜息或全面電壓抑制<10μV，在常溫、無中毒或藥

28、理學鎮(zhèn)靜的患者，提示患者無機會獲得有意義恢復，是唯一可靠指標。,（2）全面暴發(fā)抑制，出現(xiàn)在非鎮(zhèn)靜患者，提示丘腦、皮質或其連接的嚴重 損傷，其與致命后果或植物狀態(tài)相關，特別當暴發(fā)抑制包括癲癇樣活動。 不過，當復蘇后早期及一過性存在該型時，曾有患者恢復的報道。,（3）缺氧后癲癇狀態(tài)，肌陣攣或非驚厥性（伴周期性一側或彌漫性癲癇樣的發(fā)放），考慮為致命性后果的預測。不過有時若保留EEG反應性，患者經積極治療可能后果好。,（4）復雜部分

29、癇性發(fā)作或非-驚厥性復雜部分狀態(tài)亦可發(fā)生，常不伴臨床表現(xiàn)，預后根據皮質受累的范圍。,（5）α昏迷由彌漫或額葉優(yōu)勢的無反應性節(jié)律伴固定及非波動性α頻率所組成，有時擴展至θ范圍，提示預后差，約90%死亡或植物狀態(tài)可能性。,后果預測,3、體感誘發(fā)電位（SEP）短潛伏期SEP（SSEP）在評定預后中有價值。雙側皮質N2O反應缺失，若無已知的皮質損害，可解釋為心臟停止后的廣泛皮質損傷所致，預測后果差特異性高。不能僅根據N20來決定患者是否應放

30、棄治療。而N2O正常預測良好預后的準確性差。4、影像學檢查①急性期（1-6d）：最初2d，CT可顯示彌漫性腫脹，基底池消失，腦室及溝減小，灰白質界面模糊，及皮層灰質及基底節(jié)低密度。MRI難以進行，但顯示損害程度特別有用。,MRI：最初數天，DWI及FLAIR成像可顯示廣泛高信號，常累及基底節(jié)、尾狀核、紋狀體及丘腦，繼以皮質及皮質下白質、小腦及海馬。 DWI及FLAIR彌漫異常與后果差相關。ADC成像可提高預測準確性。DWI高信

31、號局限于丘腦及選擇性皮質區(qū)常提示原發(fā)低氧性損傷，但其他方面的成像改變難以與缺氧-缺血性損傷鑒別。②亞急性期（7-20d）：腦水腫逐漸消散，伴DWI高信號消失（假性正?；?。廣泛基底節(jié)、皮質及海馬灰質變化見于FLAIR及T2WI，但白質高強度信號亦可見于T2WI。缺氧性腦損傷后可有類似改變。HI腦病罕見廣泛彌漫白質改變而無深部灰質受累。③慢性期：彌漫性萎縮，T1及T2顯示皮質層狀壞死（如細胞死亡累及皮質蓋部III及IV層）。在前、中及

32、后大腦動脈之間，及小腦內邊緣帶梗死，提示明顯的灌注受限。,后果預測,Fig. T2-weighted MRI showing high signal throughout the cortex but this is more prominently seen in the occipital and peri-rolandic cortex, with relatively less conspicuous change in the

33、 deep grey matter.,Fig Isolated hypoxic brain injury is usually caused by asphyxia such as after strangulation. Deep grey matter caudate, putamen and thalami show high signal on T2 MRI.,后果預測,5、生物學標志：神經元特異性烯醇化酶已廣泛用于頭外傷、

34、腦炎及癲癇持續(xù)狀態(tài)，但用于HI性腦損傷存在爭論。一些研究發(fā)現(xiàn)復蘇后1-4d NSE明顯升高（>80ng/ml）可準確預測后果差（持續(xù)昏迷6個月），但其敏感性及特異性仍不確定。S-100及肌酸激酶腦型同工酶（CKBB）作為預后標志尚未得到證實。,腦復蘇治療,心臟驟停后的長程后果取決于驟停原因，及復蘇階段處理。心臟驟停后的早期CPR，及隨后的ICU管理對存活及神經功能恢復具有重要影響。腦復蘇是心肺腦復蘇的主要目的，但目前對于心臟

35、驟停后存活者的治療缺乏高質量的證據，因此針對心臟驟停及獲得ROSC后的ICU管理缺乏統(tǒng)一的指南指導，不同醫(yī)院之間在處理方面存在較大差異，患者后果明顯不同。心臟驟停后的一些重要的預后影響因素見表3。,心肺復蘇 - 迅速恢復腦灌注,迅速恢復有效心律是腦復蘇成功至關重要的一步。根據美國AHA和日本急救醫(yī)學會的心肺腦復蘇（CPCR）實施方法，為三期共九步驟：基礎生命支持（BLS）：又稱初期復蘇。重點是現(xiàn)場徒手復蘇，其目的是使心臟有一定輸出量

36、和供應已氧合的血液，保護腦、心和腎的功能。包括A（判定神志與暢通氣道），B（人工呼吸），C（重建循環(huán)）。最近的CPR指南強調高質量胸外按壓的的重要性，已將其優(yōu)先次序放在早期除顫前。進一步生命支持（ACLS）：又稱為高級生命維護。是上一期復蘇的繼續(xù)和發(fā)展，使用各種方法盡快恢復自主心跳及呼吸，為爭取復蘇成功可盲目除顫。包括D（藥物與輸液），E（電技術），F(xiàn)（除顫）三個步驟。延續(xù)生命支持（PLS）：又稱為復蘇后生命維護。鞏固復蘇成果，保護

37、重要臟器功能，維持內環(huán)境穩(wěn)定，重點是腦復蘇，保護和恢復腦功能。包括G（評估），H（恢復神志）和I（重癥監(jiān)護）三個步驟。,CPR后的ICU處理,1、一般處理： 輔助通氣：通常需氣管插管。應采取個體化的輔助通氣模式，通常應保持血碳酸正常，最初24h目標PaO2 >100mmHg。需注意評價復蘇相關的并發(fā)癥，如胸外按壓或氣管內導管位置不正所致氣胸。發(fā)熱：應立即<38℃，即使未行亞低溫治療。不建議常規(guī)預防性使用抗生素，但需迅速

38、查明發(fā)熱原因，其中肺炎最常見。癇性發(fā)作：癲癇持續(xù)狀態(tài)提示后果差。任何懷疑癲癇者均需行EEG檢查，CPR后意識未恢復者亦需EEG檢查以排除亞臨床癲癇持續(xù)狀態(tài)。不建議常規(guī)預防性使用AED，除非的確存在癲癇。血糖：積極控制血糖已成為重癥患者的標準化化治療。不宜使用含糖液體維持。將血糖控制在正常范圍是合理的，目標為80-110mg/dL。ROSC后很可能發(fā)生系統(tǒng)性凝血病，應及時給予阿司匹林。,2、控制腦水腫、降低顱內壓： 腦

39、水腫常在數min至數h內發(fā)生及發(fā)展，多在復蘇后2-3d達高峰。應將ICP維持在20mmHg下。無證據支持直接測定ICP。一旦監(jiān)測ICP，CPP應測定并保持在70mmHg以上。具體措施如下：防治激動、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、癇性發(fā)作、低血糖及低鉀血癥等誘發(fā)ICP升高；頭部宜抬高，并保持在中線位置。若臨床懷疑ICP升高，給予滲透性治療，包括甘露醇和高滲鹽水，需注意副作用。ICP致腦疝時，給予控制性過度換氣可有效降低ICP，pCO2目標值為25-3

40、0mmHg，然后數h內逐漸恢復至正常。不宜常規(guī)高通氣。對于頑固性高ICP，可考慮使用鎮(zhèn)靜劑降低腦代謝需求，包括巴比妥類、麻醉劑如芬太尼及丙泊酚等。若使用腦室導管監(jiān)測ICP，釋放CSF有助ICP控制。低溫可考慮作為ICP升高的治療選擇。,3、維持血液動力學成功CPR后，初始目標為確保血流動力學穩(wěn)定。此時CBF屬“壓力被動型”，維持MAP（80-100mmHg）極為重要。需避免MAP130mmHg。積極調查心肺驟停病因，針對性干預

41、。必要時緊急冠脈造影，及經皮冠狀動脈介入術干預。心源性休克患者接受介入及冠脈重建可改善后果。CPR后很多患者血液動力學極不穩(wěn)定，最初的72h內大多需血管加壓素支持。ICU的早期死亡多與循環(huán)崩潰有關，其原因包括左室功能障礙及系統(tǒng)性炎癥反應所致外周血管的不適當擴張。左室功能障礙與復蘇過程中大劑量兒茶酚胺可能有關，通常持續(xù)至48-72h。擴張血容量常有效。不推薦常規(guī)肺動脈導管，除非增加血容量和低劑量血管加壓素仍無效。血管加壓素聯(lián)合適度的兒

42、茶酚胺治療頑固性血管擴張性休克，效果優(yōu)于單用高劑量兒茶酚胺。,心律失常需積極糾正。對于休克抵抗的VF患者，胺碘酮優(yōu)于利多卡因。靜脈持續(xù)24h胺碘酮似合理，除非存在VF復發(fā)或持續(xù)的確切證據。增強的腎上腺素狀態(tài)是VF的促發(fā)因素，因此，若血壓及血液動力學允許，作為ICU的初始治療，可給予β受體阻滯劑。ROSC后的低血壓需警惕敗血癥可能。常見來源包括復蘇過程中的吸入或腹部敗血癥，后者來自于腸缺血。大多數患者入院后應常規(guī)培養(yǎng)。發(fā)熱者需積極評價

43、以排除系統(tǒng)感染，懷疑敗血癥者，給予廣譜抗生素初始治療，應涵蓋肺及腸道菌群，直到獲得培養(yǎng)數據及血液動力學改善。,新策略： ①CPR過程中保護心肌線粒體，有助于心臟保護并穩(wěn)定血液動力學。 a、抑制NHE-1活性（cariporide）：可限制線粒體Ca2+超載，并減輕線粒體再灌注損傷，從而保存左室張力，減少復蘇后心律失常和改善復蘇后心臟功能不全。 b、紅細胞生成素（EPO）：可通過激活線粒體信號通路，保存缺血再灌注期間線粒

44、體生物能量學功能。 ②血管內復蘇：包括體外膜肺氧合器（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和左室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD），可部分替代心臟的泵功能，改善冠狀動脈和腦灌注。,4、溶栓治療：溶栓治療是MI及PE的有效病因治療。>70%心臟驟停的基礎疾病為MI或PE.CPR后腦組織“無-再流”現(xiàn)象可能是心臟驟停后腦功能障礙的最

45、重要原因，其機制主要為血凝明顯活化而無適當激活的內源性纖溶進行對抗。一些研究顯示CPR時溶栓治療可明顯改善血液動力學穩(wěn)定及微循環(huán)再灌注，可能是存活患者神經學后果最重要因素。溶栓治療無論是直接作用于冠脈血栓或肺栓子，還是對微循環(huán)再灌注的作用，均可能改善神經學后果，即使在延長的復蘇后。,4、溶栓治療：盡管一些隨機對照臨床試驗未證實溶栓治療可降低總體死亡率，很多病例報告認為溶栓治療有效，尤其是PE或MI為心臟驟停的明確或高度懷疑病因。

46、溶栓與較高出血事件率相關，但目前資料顯示，這種潛在危險并未超過溶栓帶來的益處。考慮到心臟驟停預后極差，及針對病因治療的需要，無理由拒絕溶栓治療。建議臨床醫(yī)生根據患者具體情況，權衡有效性和安全性，決定是否溶栓治療。根據我們的經驗，心臟驟?；颊逤PR后，若在ROSC后半小時，意識仍未得到恢復，可考慮及早給予溶栓治療。,5、低溫治療：低溫治療是目前最有效的干預措施，已成為復蘇后的標準治療手段。薈萃分析證明低溫治療可明顯增加患者出院無或輕度

47、神經損害的機會（RR 1.68），并提高存活率。機制涉及多方面，低溫同時作用于腦缺血級聯(lián)損傷反應的多個靶點，包括降低CBF和腦代謝率、減少氧自由基形成、抑制興奮性氨基酸釋放、保護血腦屏障、及抑制凋亡等。,入選標準：①院外發(fā)生的推測來自心臟病因的心臟驟停成人患者成功復蘇后（院內發(fā)生亦可獲益）。②ROSC后任何時候及實施降溫前處于昏迷狀態(tài)（GCS評分≤8分）。③最初的節(jié)律為VF或無脈性VT（無脈性電活動或心搏停止亦可獲益）。排除標準：妊

48、娠，活動性嚴重出血，血管加壓違拗性休克（收縮壓≤60mmHg）、終末病態(tài)、其他原因昏迷（藥物攝入）及有臨床意義的QT延長（>450毫秒，低溫可延長QT糾正）等，此外，過去14天嚴重創(chuàng)傷及手術，或有腦出血者亦屬禁忌，因低溫可誘導凝血障礙。,治療性低溫包括誘導、維持和復溫三個階段： ①誘導階段：推薦ROSC后盡早實施降溫，應爭取在0.5h內降至37℃以下，數h內達到32-34℃（AHA建議）。需持續(xù)準確地監(jiān)測食道或中心靜脈溫度。

49、 ②維持階段：大多數患者，持續(xù)24h低溫，繼之12h控制性復溫更合理。維持低溫需防止溫度波動過大（<0.2-0.5℃）。此外，需仔細進行心電監(jiān)護、血液動力學、呼吸、電解質及血液學參數等實驗室監(jiān)測。 ③復溫階段：速度宜慢，每2-2.5h上升1℃對后果可能有利。需注意防治顫抖，并及時補液，維持MAP。,低溫治療常用方法： ①表面降溫： a、冰袋： 方法簡單，直接接觸頭、頸、軀干及肢體。降溫速度慢，0.9℃/h。缺點：溫度

50、不宜控制，需密切監(jiān)護。 b、表面裝置：如降溫毯與皮膚直接附著，并利用水循環(huán)進行反饋控制從而更快降溫，1.2℃/h，且溫度控制準確。缺點：不能監(jiān)測皮膚狀況，存在皮膚腐肉形成危險。 c、冰和石墨混合的板材：安全有效，降溫3.3℃/h。該方法不需電源，適合院外使用。 d、鼻腔噴射對流冷卻劑，誘導腦底部區(qū)域低溫。降溫1.4℃/h，可更快實現(xiàn)局部及系統(tǒng)降溫。,②有創(chuàng)性降溫： a、靜脈輸注大劑量的冰液體（林格氏液或生理鹽水），方法

51、相對簡單和低廉。肺水腫或慢性腎功能不全是禁忌。缺點：維持目標溫度時的波動，需聯(lián)合使用其他裝置如降溫毯以避免自發(fā)復溫。 b、血管內裝置：將一根大的導管插入股靜脈，內含循環(huán)的冰鹽水，通過病人溫度的反饋實現(xiàn)體溫自動控制。降溫1.0℃/h。溫度維持和復溫控制良好，缺點是出血、靜脈血栓及導管相關感染。 ③其他途徑： 某些非選擇性大麻素受體激動劑如WIN55212-2、神經降壓素類似物、以膽囊收縮素八肽均可誘導低溫。其他體外

52、循環(huán)策略雖可快速降溫，但技術要求高，且存在出血和感染危險。,6、神經保護劑：HI早期，神經保護可作為重要輔助治療，以減輕起始損害。上世紀80年代以來，很多神經保護劑動物實驗有效，但臨床試驗令人失望（表4）。,表4 臨床試驗已失敗或未得到證實的神經保護劑　　　巴比妥類—硫噴妥鈉，苯巴比妥鈉　　　鈣拮抗劑—利多氟嗪　　　苯二氮卓類—地西泮　　　皮質激素　　　鎂　　　NMDA受體拮抗劑　　　AMPA受體拮抗劑　　　雌激素　

53、　　Caspase抑制劑　　　拉莫三嗪　　　免疫抑制劑—環(huán)孢素A、FK506　　　超氧化物歧化酶的轉基因表達　　　腦源性神經營養(yǎng)因子,一些腦保護劑，特別是FDP、GM1及尼莫地平等，可應用于早期腦復蘇，三者均能在腦HI早期病理生理過程中通過阻斷不同靶點維持鈣穩(wěn)態(tài)，從而減輕腦HI的起始損害。應在腦HI早期階段（數min至數h）使用，即早期“關門”。越早越好。1，6二磷酸果糖（FDP）：補充外源性FDP可促進糖酵解，阻止能量耗竭

54、；穩(wěn)定胞內鈣濃度。宜早期使用。用法：5g/天，靜滴，連續(xù)2-3d。神經節(jié)苷脂（GM1）：為NMDA受體拮抗劑，可阻止鈣內流；維持Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，減輕腦水腫；促進軸突生長及突觸生成，提高神經細胞存活率，改善神經傳導，促進腦電恢復。用法：急性期100mg/d，緩慢靜滴，恢復期20-40mg/d。,尼莫地平（尼莫同）：為一類雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，很高親脂性，能通過BBB。作用于電壓依賴性鈣通道，及

55、時阻斷鈣超載。宜及早使用，否則作用削弱。用法：10mg/d，加入500ml液體避光緩慢靜滴（口服無效），速度低于0.5μg/kg.min。連續(xù)2-3d，需監(jiān)測血壓。巴比妥類藥物：可抑制代謝，減少能量需求；收縮正常部位血管，改善局部血流分布；降低CBF及減少CSF生成而降低ICP；清除自由基。副作用：低血壓，加重腦缺血。故應在循環(huán)恢復后使用，同時給予氣管插管，及腦電監(jiān)護。 通常選擇超短時間作用型。硫噴妥鈉30mg/kg，戊硫

56、巴比妥鈉1mg/kg，以總量1/3靜注或快速靜滴，其余部分2/3根據血壓及腦電等變化調節(jié)滴速。療程一般3-5d。需監(jiān)測生命體征并注意并發(fā)癥，若心血管狀態(tài)差應立即終止治療。,7、高壓氧（Hyperbaric oxygen，HBO）及惰性氣體在高壓條件下吸入100%O2，提高氧分壓，有助受損神經細胞對氧利用。保護機制：增加氧傳遞、減少興奮毒性、限制凋亡發(fā)生、及限制炎癥性蛋白（如MMP-9）降低BBB通透性。早期臨床研顯示HBO（2.0

57、-2.5ATA）1-2.5h可改善局灶性缺血卒中后果，但隨機對照臨床試驗（3個，共106例）匯總分析未顯示效果。HBO應用于全腦HI性腦病的臨床研究很多，但缺乏隨機對照。未來研究應明確：何時開始、壓力水平及間隔多久接受1次治療。需隨機雙盲對照試驗。其他一些醫(yī)用氣體，如異氟醚、氙氣、氦氣及氬氣等亦具有神經保護效應。目前正在關注氙氣及聯(lián)合低溫治療HI腦病的臨床試驗。,8、電刺激小腦頂核（FNS）FNS可產生CCNN，頂核及其相關神經通

58、路是CCNN的重要途徑。保護機制：涉及多個環(huán)節(jié)。主要包括延長K-ATP通道開放時間、抑制興奮毒性、抑制免疫炎癥反應、穩(wěn)定線粒體功能、抑制凋亡等。最近發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS可上調抑制素表達，保護線粒體呼吸鏈功能；上調過氧化物酶體增殖物激活受體-γ（PPARγ）的表達，抑制炎癥反應，減輕腦水腫。PPARγ的抗炎性作用已成為缺血及出血性卒中的主要治療靶點。FNS還可促進Gadd45β表達，增強DNA修復能力，減輕細胞凋亡。FNS對早期和后期HI腦

59、損傷的病理生理過程均有阻斷和恢復作用。既能減少早期神經損傷及減輕腦水腫，亦能在后期促進神經修復，減少殘疾。,FNS具體方法：　根據我們的經驗，心臟驟停后24h內給予FNS，越早治療效果越好。具體方法：刺激電極置于雙耳后乳突區(qū)，局部皮膚清潔并用酒精消毒。強度視患者能接受的最大強度（范圍40-60），1h/次，2次/d，重癥患者，可連續(xù)使用至少3d，然后改為間斷治療，根據病情調整療程，治療可維持數w。,9、補充神經遞質研究顯示，重癥腦

60、損傷后邊緣系統(tǒng)受損，尤其DA能神經元。位于中腦腹側被蓋區(qū)的DA能神經元（A10），其纖維投射至大腦邊緣皮質如中央前腦（眶額皮質）、鼻內區(qū)、扣帶前回、隔區(qū)及杏仁體等，又稱為中腦邊緣DA能系統(tǒng)。其功能與人的知覺、醒覺、情緒及精神活動等有關。DA能神經元對缺氧非常敏感。當缺氧時，DA能神經元破壞，DA游離釋放，其與分子氧結合產生H2O2，后者再生成大量·OH，進一步破壞A10神經元，導致意識障礙延遲不恢復?；谝陨侠碚摚谀X復蘇

61、中使用DA或DA受體激動劑補充療法，有助于重建體內DA通路，有助改善意識及認知。,治療時機：宜在循環(huán)已重建，生命體征平穩(wěn)，進入恢復期而意識仍未恢復時，及低溫治療后進行復溫時。多巴絲肼：即美多芭，由左旋多巴和芐絲肼按4：1比例組成。起始劑量為62.5mg/次，3-4次/d，可逐漸加至500mg/d。療程據病情而定.多巴胺受體激動劑： a、溴隱亭：屬麥角類DA受體激動劑，主要作用于D2受體，15mg/d，分3次口服. b、泰

62、舒達：屬非麥角類DA（D2/D3）受體激動劑，從25mg/d開始，分兩次口服，可加至50mg/d. c、普拉克索：新一代非麥角類DA（D2/D3）受體激動劑，0.375mg/d開始，分3次口服，可加至1.5mg/d。,神經學并發(fā)癥及長程影響,1、意識水平受損心臟驟停后10-20s內即出現(xiàn)意識障礙，缺血時程與神經元受損程度相關。輕度或短時心肺停止經數h，大多1-2d后重獲意識；可為輕度腦病，常伴短程記憶缺損。長時程心肺停止患者

63、則持續(xù)昏迷，甚至腦死亡。從昏迷恢復不確定及更慢，即使各種并發(fā)癥?；謴统Ｐ?-4w，此時可為植物狀態(tài)（VS），部分或可逆性，亦可發(fā)展至持久VS（>3M），或死亡，但曾有恢復的報道。最近有功能成像發(fā)現(xiàn)VS患者斑片狀認知活動保留，包括某些反應性，提示對該狀態(tài)理解仍不確定。曾有被判定為VS的患者實際上存在不同程度的知覺，甚至罕見地為閉鎖綜合征，應反復仔細檢查及EEG除外。某些患者可從VS重獲知覺，并具適當反應。最小知覺狀態(tài)：能執(zhí)行單

64、個指令，以姿勢或語言反應表示是/否，存在智力性語言及反應性行為，而非反射性，或連續(xù)視覺跟蹤移動的物體。,2、癇性發(fā)作HI腦損傷可致各種癲癇樣活動，從周期性癇樣發(fā)作，到孤立性癇性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)。局灶或全身性驚厥性強直性-陣攣性發(fā)作，初期不常見，但可出現(xiàn)在恢復期。其發(fā)生提示嚴重但不完全性皮質及皮質下結構損害。延長的全身癇性發(fā)作活動，在昏迷時不一定明顯，因鎮(zhèn)靜或運動通路損害，面、肢或軀干運動受到限制。運動發(fā)作可僅限于眨眼，固定或各種

65、眼偏斜，或小的面或肢體運動，易被忽略。非-驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)亦可因類似原因而錯過。全身性反復軀干及肢體運動并非總是發(fā)作性，可能由腦干“顫抖”（brain stem ‘shivering’）或藥物作用所致。,3、肌陣攣①急性缺氧后肌陣攣：常發(fā)生于24h內或復蘇后即刻，以昏迷患者自發(fā)性、持續(xù)性全身性肌陣攣為特點，典型引起兩側同步性局部或面、肢、軀干或橫膈的全身性痙攣，若持續(xù)超過30min，常稱為肌陣攣持續(xù)狀態(tài)。推測起源于腦干。對藥物反應

66、差，預后極差，考慮為瀕死現(xiàn)象?！　、贚ance-Adams綜合征: 復蘇后24-48h，常發(fā)生于原發(fā)性呼吸停止或麻醉事件。意識障礙輕，局灶肌陣攣常為動作性或驚跳敏感性，以肢體為突出。預后好，通常持續(xù)改善，盡管小腦征包括共濟失調、構音困難及意向性震顫可持久。EEG顯示局灶皮質起源伴反應性皮質節(jié)律，逐漸恢復正常型式。左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉等首選。,4、自主神經障礙（dysautonomia）陣發(fā)性自主神經不穩(wěn)伴肌張力不

67、全（PAID）：亦稱為PAID綜合征。嚴重激動、高熱（>38.5）、高血壓、心動過速（>130）、呼吸急促，出汗及肌張力增高伴伸性姿勢。典型體征出現(xiàn)于第1w內，數次/d，可持續(xù)數周或數月。發(fā)生在HI腦病則持續(xù)最長，甚至>1年。鑒別：可能與惡性綜合征或惡性高熱相混。PAID綜合征由間腦調節(jié)障礙及中樞交感興奮的去抑制所致，而非對藥物或麻醉劑所致的特發(fā)性反應。一些藥物可單獨或聯(lián)合應用于控制PAID癥狀，包括阿片、丹曲林、

68、β阻滯劑、可樂定、加吧噴丁及苯二氮卓類藥物。應提高對該綜合征的認識，減少不必要檢查（如評估敗血癥），防止繼發(fā)性損傷，并緩和因反復發(fā)作引起家屬焦慮。,4、邊緣帶梗塞與HI性腦損傷有關，亦可發(fā)生于延長的心臟搭橋手術伴低血壓后（此時可能系多發(fā)栓子而非僅由低血壓所致）。易感區(qū)位于MCA、ACA及PCA之間的分水嶺區(qū)。梗死范圍及嚴重性取決于HI程度，及血管狹窄或閉塞帶梗塞。臨床表現(xiàn)為不同的綜合征。脊髓缺血可發(fā)生，約50%位于腰骶段，20%