產(chǎn)前篩查 ppt課件

1、河南省產(chǎn)前篩查中心 蘇立,河南省民生實事免費產(chǎn)前篩查項目培訓教程,主要內(nèi)容,產(chǎn)前篩查的意義 產(chǎn)前篩查方案介紹 產(chǎn)前篩查主要的試驗方法 篩查實驗室的質(zhì)量控制 產(chǎn)前篩查標本的采集與保存 產(chǎn)前篩查軟件評估系統(tǒng),一、產(chǎn)前篩查的意義,我國是人口大國，也是出生缺陷和殘疾高發(fā)國家 我國每年約有20萬－30萬肉眼可見先天畸形兒出生，加上出生后數(shù)月和數(shù)年才顯現(xiàn)出來的缺陷，先天殘疾兒童總數(shù)高達80萬－120萬，約占每年出生人

2、口總數(shù)的4%－6% 衛(wèi)生部統(tǒng)計資料顯示，2002年到2006年出生缺陷發(fā)生率分別是111.17/萬、129.79/萬、128.38/萬、138.96/萬和145.5/萬，呈逐年上升的趨勢,出生缺陷上升原因,關鍵原因 ：預防意識的薄弱 “強制婚檢”變?yōu)椤白栽富闄z”后，婚檢率急劇下降 產(chǎn)前篩查普及率不高，僅10%-40% 篩查意識不強 國外試劑軟件昂貴； 高齡產(chǎn)婦增多是其中另一個重要

3、原因： 工作生活壓力大，晚生；超生、二胎政策的放開,出生缺陷干預措施,一級干預：婚前檢查和婚前咨詢孕前檢查和孕前咨詢?nèi)~酸和多種維生素干預,二級干預：產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)治療終止妊娠 三級干預：新生兒篩查畸形矯治,產(chǎn)前篩查（ Prenatal Screening ）,通過經(jīng)濟、簡便和無創(chuàng)傷的檢測方法，從外表正常的孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天異常兒的高危孕婦，以便進一步明確診斷，最大限度地減少先天異常兒（例

4、如唐氏兒、18三體兒、神經(jīng)管缺陷兒）的出生率。 減少不必要的侵入性診斷，如羊水穿刺等,,產(chǎn)前篩查病種,病種： 主要包括唐氏綜合征(DS，21-三體綜合征)、愛德華綜合征(18-三體綜合征)和開放性神經(jīng)管缺陷(ONTD)等 篩查時效： 孕早期：9-13+6周 孕中期：15-20+6周,唐氏綜合癥(T21),是小兒最常見的染色體病，又稱先天愚型 發(fā)病率約1/8

5、00～1/1000 男性多于女性 1866年英國醫(yī)生蘭登.唐（Langdom Down） 首次對此病進行臨床描述，因此命名稱為Down’s Syndrome，簡稱DS。 1959年勒瓊（ Lejeune ）首先發(fā)現(xiàn)本病的病因是多了一條21號染色體，故又將其命名為21-三體綜合征(21-Trisomysyndrome )，有三體、易位及嵌合三種類型。,唐氏綜合征臨床表現(xiàn),身體和特殊面容 眼距寬，鼻梁低

6、平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多 ，牙齒細小且錯位，四肢短，體型矮胖，通貫手 智力低下 智商很少超過60，生活不能自理，終身需要他人照顧；說話、走路、寫字等都比正常孩子晚 體格和性發(fā)育遲緩 出牙晚， 運動發(fā)育差、動作笨拙，不協(xié)調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，男性可有隱睪，性欲下降；女性患者通常無月經(jīng) 其他合并癥 40-60％患兒伴有

7、先天性心臟病 ，白血病的發(fā)病率為普通人群的15倍,同時伴有其他臟器異常,唐氏患兒（伸舌樣癡呆） ---智力障礙和體格畸形,21-三體染色體分析,唐氏兒壽命,壽命： 患者的平均壽命約為30歲 50％的患兒在5歲前即死亡 只有8％的患者活過40歲 2.6％活過50歲。 取決于： 有無嚴重的先天性心臟病

8、和消化管畸形以及抗感染能力。,愛德華茲綜合征（T18),是次于先天愚型的第二種常見染色體病 發(fā)病率約1∶3500～8000 ，男/女:1/3 1960年Edwards等首先報道，又稱愛德華氏（ Edwards ）綜合征 80％病例染色體為三體型47XX（XY）+18 ，又稱18三體綜合征（18-Trisomysyndrome） 主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)畸形： 有突出的枕骨、低位畸形耳、小眼、先天性心臟病等外表

9、和內(nèi)臟畸形 多數(shù)于早孕期自然流產(chǎn)，或出生后數(shù)天-數(shù)周死亡,18-三體患兒,,,開放性神經(jīng)管缺陷（ONTD),據(jù)衛(wèi)生部資料顯示，目前中國出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右，每年新增出生缺陷數(shù)約90萬例，而且北方較南方高，農(nóng)村較城市高 是由于胎兒在胚胎發(fā)育時葉酸缺乏等諸多原因，造成神經(jīng)管發(fā)育畸形，導致無腦兒、脊柱裂、腦積水、死胎或者出生后夭折等只有開放性神經(jīng)管缺陷才能進行生化指標的篩查 AFP滲入羊水中進入母體循環(huán) 孕中期

10、ONTD的AFP濃度是正常孕婦的4-5倍補充葉酸能使ONTD的發(fā)生率降低70%,神經(jīng)管缺陷患兒,,二、產(chǎn)篩方案介紹,產(chǎn)前篩查方法（一）,,空腹抽取孕婦血液定量檢測甲胎蛋白(AFP)和人絨毛膜促性腺激素游離β亞基（freeβ-hCG）等指標 ，結(jié)合孕婦的年齡、采血時的準確孕周等，應用計算機軟件計算出胎兒患某些疾病的風險率。 如孕婦風險高，則稱為“高危人群”，即胎兒患某些染色體疾病的可能性較大。通常切值定為1:270,1:270-10

11、00之間為臨界高危篩查方案：二聯(lián)法： AFP+ Freeβ-HCG三聯(lián)法： AFP+ Freeβ-HCG+ uE3四聯(lián)法： AFP+ Freeβ-HCG+ uE3 + Inh-A,產(chǎn)前篩查方法（二）,,只需要抽取孕婦的2-5毫升靜脈血即可進行，對孕婦和胎兒沒有任何影響。 需要指出的，產(chǎn)前篩查不是確診檢查，要想知道胎兒是否患病，還需做產(chǎn)前診斷確診，確診陽性者建議終止妊娠。 篩查后大約有5%（總）的孕婦被視為高危人群，要做進一步

12、的確診檢查。,產(chǎn)前篩查流程圖,產(chǎn)篩基本概念,標志物 中位數(shù) 中位數(shù)倍數(shù)(MoM) 檢出率 假陽性率,標志物: 用于區(qū)分正常和非正常情況的生化方法或其它測量指標。例如AFP，freeβ-hCG、PAPP-A、FE3等生化標志物和NT等超聲指標。,甲胎蛋白（AFP）,胚胎及胎兒血清中含AFP很高,但在母親血清中含量很低NTD中由于神經(jīng)管未閉合，大量的AFP進入羊水中導致，AFP濃度大大升高孕婦懷有DS胎兒時，母體血清

13、AFP水平比正常妊娠低23%左右，原因未明,是唯一可以用于孕早期和孕中期的血清標志物 母血清freeβ-hCG的水平大約是總HCG的0.5%～1% DS胎兒母血清freeβ-hCG呈持續(xù)上升趨勢，孕期DS妊娠婦女和同期正常妊娠婦女中位數(shù)水平（MOM）差別明顯，為2～2.5:1。18三體胎兒母血清freeβ-HCG呈持續(xù)下降趨勢,游離絨毛膜促性腺激素（ free β-hCG ）,FE3是妊娠的高度特異性標記物，在非妊娠或男性幾乎檢測

14、不出來 DS時母血清FE3表現(xiàn)為降低，異常一般為≤0.7MOM,游離雌三醇（FE3）,正常妊娠中母血PAPP-A水平持續(xù)升高，到妊娠足月時達高峰 被認為是目前最有前途的孕早期血清標志物 21-三體和18-三體患兒母血中濃度明顯降低。 孕中期PAPP-A濃度在健康母血和陽性病例母血中相差不大，因此不能作為孕中期篩查標志物,妊娠相關蛋白A（PAPP-A）,中位數(shù)濃度：同一實驗室測定標志物在各孕周正常孕婦人群中的中間分布值。MOM

15、值：中位數(shù)值的倍數(shù)，指產(chǎn)前篩查中，孕婦個體的血清標志物的檢測結(jié)果是正常孕婦群在該孕周時血清標志物濃度中位數(shù)的多少倍。 （標志物檢測結(jié)果/該孕周標志物中位數(shù)濃度）檢出率(DR)：通過篩查陽性結(jié)果檢出的病例占所有病例的比例。假陽性率（FPR)：正常人群中篩查為陽性結(jié)果的所占的比例。,不同病種血清標志物變化規(guī)律,三、篩查的主要試驗方法,各種免疫方法學的比較 放射免疫分析法（RIA） 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 化學發(fā)光法（E

16、CL） 時間分辨免疫熒光法（TRFIA）,標記免疫學發(fā)展歷程,放射免疫（精度：10-12mol/L ）酶聯(lián)免疫（精度：10-9 mol/L ）化學發(fā)光（精度：10-15mol/L ）電化學發(fā)光（精度：10-17mol/L ）時間分辨熒光（精度：10-18mol/L ）生物芯片資料源自 BIOTROL DIAGNOSTIC,各種免疫方法學的比較,放射性免疫分析法（RIA）,應用放免自60年代問世以來對臨床診斷起

17、了革命性的貢獻，是一項較為成熟的診斷技術(shù)。夾心法、競爭法的標記原理為以后的檢測技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎。,缺點放射性（125I），對環(huán)境的污染及對身體的危害，已經(jīng)為重視環(huán)保的國家逐步取消。（如整個歐洲僅尚存幾個放免試驗室）125I的半衰期短而導致其試劑有效期短。標記物125I的穩(wěn)定性差，導致試劑盒批間、批內(nèi)的變異較大；標準曲線有效期短，必須每次定標，造成浪費。操作繁瑣，出報告時間長。無法保存?zhèn)溆谩?酶聯(lián)免疫分析法（ELISA

18、 ）,應用酶免的最大優(yōu)勢在于避免了對環(huán)境和人體危害。試劑有效期較長。衍生技術(shù)：熒光酶免疫分析增強化學發(fā)光酶免疫技術(shù)磁酶免技術(shù)曾經(jīng)一度被認為是取代放免的檢測手段。,缺點靈敏度、重復性不及放免，易造成漏檢和假陽性。因酶的純度和反應過程容易受環(huán)境因素影響，導致穩(wěn)定性不好。,化學發(fā)光免疫分析法（CLIA）,應 用單個樣本檢測速度快，適合做急診。靈敏度較高。自動化程度高。分類：以丫啶酯直接標記—ACS180系統(tǒng)

19、以HRP標記，魯米諾為發(fā)光底物—Amerlite系統(tǒng)以AP為標記物，AMPPD為發(fā)光底物—Immulite系統(tǒng)以Dioxetanes（堿性酶）為標記物—ACCESS微粒子發(fā)光系統(tǒng),缺 點發(fā)光過程短，樣品不能重復檢測。本底較高，易受環(huán)境物質(zhì)干擾。儀器故障率較高。試劑穩(wěn)定性較差，需多次定標。檢測精度不高，在超微量分析及早期診斷方面能力不足。非開放性試劑；試劑價格高。,電化學發(fā)光免疫分析（ECL）,應用80年代末期問世的

20、新型化學發(fā)光免疫分析方法?；驹恚焊鶕?jù)三聯(lián)吡啶釕[Ru(bpy)3]和三丙胺在電場觸發(fā)下產(chǎn)生發(fā)光的化學發(fā)光反應。本底較小、靈敏度較高、線性范圍較寬。,缺點非開放性試劑系統(tǒng)、不能做科研。試劑價格過高。,時間分辨熒光分析基本原理,用三價稀土離子及其螯合物作為示蹤物，代替熒光物質(zhì)、同位素、酶和化學發(fā)光物質(zhì)，標記抗原、抗體、核酸探針等物質(zhì)；當免疫反應發(fā)生后，根據(jù)稀土離子螯合物的熒光光譜的特點 （特異性強、熒光光譜的Stokes位移

21、、壽命長），用時間分辨熒光分析儀，測定免疫反應最后產(chǎn)物的熒光強度。根據(jù)熒光強度和相對熒光強度比值，判斷反應體系中分析物的濃度，達到定量分析的目的。,時間分辨熒光免疫原理圖（Time-resolved Fluorescence Immunoassay）,利用鑭系元素光譜特點，將發(fā)射熒光與激發(fā)熒光分辨開來，零本底的又一保障,發(fā)射光譜與激發(fā)光譜間存在的巨大Stokes位移?？梢酝ㄟ^干涉濾光片將發(fā)射光譜與激發(fā)光譜完全分離。,,,,,0.5

22、 1 2 5 10 20 50 100 200 500 U/L,5,100,2000,Cps.10 3,時間分辨熒光免疫檢測的標準曲線相當穩(wěn)定，同一批次的試劑盒可用兩點法加批次的參考曲線定標,DELFIA hFSH,標準曲線穩(wěn)定，試劑保質(zhì)期長,N=6,時間分辨熒光免疫---突出優(yōu)點,零

23、本底、靈敏度高線性范圍寬試劑有效期長標準曲線穩(wěn)定性好穩(wěn)定的信號，不需中止液，日常計劃更靈活,四、產(chǎn)前篩查的質(zhì)量控制,簡述七個環(huán)節(jié)標本采集運輸環(huán)節(jié)中的質(zhì)量控制實驗室質(zhì)量控制系統(tǒng)誤差原因分析篩查報告單,避免因人為疏漏等原因?qū)е碌臋z出率低，而可能引發(fā)的潛在醫(yī)療糾紛的賠償責任。避免篩查系統(tǒng)假陽性率過高，導致羊膜腔穿刺和細胞遺傳學產(chǎn)前診斷數(shù)量的增多，從而增加不必要的社會總支出（家庭經(jīng)濟負擔及醫(yī)療資源效率）。使經(jīng)過篩查的高風險

24、孕婦能得到及時、有效的產(chǎn)前診斷，切實有效地降低活產(chǎn)胎兒中先天異?；疾÷剩刂瞥錾毕?，提高人口質(zhì)量。,實驗室的質(zhì)量控制,臨床實驗室全面質(zhì)量管理的核心是質(zhì)量控制,包括分析前、分析中、分析后質(zhì)控三個方面。分析中和分析后質(zhì)量控制主要在醫(yī)學實驗室中進行控制,已經(jīng)建立起相對完善的管理體制。分析前質(zhì)量控制包括檢驗項目的選擇、患者準備、標本采集、運送、實驗室接收并處理標本等程序,涉及臨床醫(yī)生、護理人員、患者及臨床實驗室多個環(huán)節(jié),影響因素眾多,

25、難以監(jiān)測及控制,是實驗室質(zhì)量管理體系中的薄弱環(huán)節(jié),據(jù)統(tǒng)計，分析前誤差占實驗室總誤差的一半以上。不合格標本的重新采集不僅會增加患者的痛苦,引起不必要的糾紛,還因標本的質(zhì)量缺陷具有隱匿性而不易被實驗室人員識別而導致錯誤的結(jié)果。,實驗室的質(zhì)量控制,分析前： 胎齡的確認標本的采集、分離、儲運分析中：實驗室內(nèi)部質(zhì)控實驗室外部質(zhì)控分析后：根據(jù)實驗室大數(shù)據(jù)調(diào)整篩查陽性率與截斷值結(jié)果追蹤,實驗室的質(zhì)量控制,產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質(zhì)量控制 “七”

26、 環(huán)節(jié),4風險計算、評估,6高風險召回產(chǎn)前診斷,5篩查報告,7妊娠結(jié)局系統(tǒng)評估,,,,,總結(jié)、分析、回饋,,,樣本采集、儲運,實驗室質(zhì)量控制,目的： 保證每個孕婦樣本的測定結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性手段： 1. 室間質(zhì)評→系統(tǒng)誤差→準確度 衛(wèi)生部質(zhì)控，孕中期：3次/年 孕早期：1次 2. 室內(nèi)質(zhì)控→隨機誤差→精密度 第三方定值質(zhì)控 室內(nèi)質(zhì)控是實驗室

27、質(zhì)量控制工作的基礎，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標本檢測結(jié)果的一致性。,質(zhì)控圖（control chart）是對過程質(zhì)量加以測定、記錄從而進評估和監(jiān)察過程是否處于控制狀態(tài)的一種統(tǒng)計方法設計的圖。繪制數(shù)據(jù)與時間圖識別出意外的變異尋找原因解決問題,實驗數(shù)據(jù)的正態(tài)分布,實驗數(shù)據(jù)質(zhì)量控制圖,難以預見,無法預見,當檢測的批次超過20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進行質(zhì)控。,“室內(nèi)”質(zhì)控的實際操作 -1,中心線設定（均值、靶值）

28、 首月暫定中心線： 定值質(zhì)控 ，應用廠家提供的均值 常用中心線： 20或更多獨立批至少20個測定結(jié)果的均值設定控制限（標準差） 首月暫定標準差： 定值質(zhì)控 ，應用廠家提供的均值 常用標準差： 20或更多獨立批至少20個測定結(jié)果的標準差,每個水平控制物數(shù)據(jù)點必須來自于20個獨立分析批。這樣才能反映出校準頻率（次數(shù)）、試劑或試劑批號變換、操作人員技術(shù)水平、實驗場所溫

29、度/濕度、每日/每周維護等的影響。,廠家提供的參考范圍、相同方法學實驗室使用的均值及室間質(zhì)控均值只能用作指導,“室內(nèi)”質(zhì)控失控情況處理及原因分析,填寫失控報告單上報實驗室負責人， 由負責人作出是否發(fā)報告的決定 分析失控原因重做同一質(zhì)控物（人為差錯、偶然誤差） ↓新開一瓶質(zhì)控物（質(zhì)控物使用、保管） ↓重新校準（校準錯誤） ↓進行儀器維護，更換試劑（儀器、試劑） ↓請專家?guī)椭瓿墒?/p>

30、控報告單,“室間”質(zhì)控存在差異性,由于系統(tǒng)誤差的存在，同一批號質(zhì)控品在不同實驗室中，其質(zhì)控圖的均值會發(fā)生漂移，因此，產(chǎn)前篩查中不同實驗室間的中位數(shù)值是不能互換使用的,系統(tǒng)誤差原因分析,樣本采集及方法或試劑分配器（加樣槍）不正確的調(diào)整實驗區(qū)域不恰當溫度/濕度水平試劑或校準物批號改變 使用、保存或運輸過程中試劑變質(zhì)使用、保存或運輸過程中校準物變質(zhì)使用、保存或運輸過程中質(zhì)控物變質(zhì)質(zhì)控品非正確處理（冰凍）在無霜冰箱中控制物不恰當?shù)?/p>

31、保存在實驗系統(tǒng)中使用非試劑級別的水儀器濾光片輪臟或光源減弱儀器設備近來校準實驗操作人員變換,篩查報告,篩查報告必須在采血或收到血標本后的 5個工作日內(nèi)給出，以免影響診斷篩查報告由實驗人員和審核人員共同簽字后，以書面形式告知孕婦高風險報告由專人電話通知復查,篩查報告應含信息,孕婦姓名、年齡、體重等人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)孕齡及其相關LMP或B超測量數(shù)據(jù),篩查報告,篩查報告應含信息,所測生化標志物的絕對值MoM值風險評估結(jié)果陽性結(jié)

32、果與高風險切割值,篩查報告,篩查報告應含信息,相關說明：低風險（21-三體風險 <1/270、18-三體風險 < 1/350）或陰性報告只表明你的胎兒發(fā)生該種先天異常的機會很低，并不能完全排除這種異?；蚱渌惓５目赡苄愿唢L險（21-三體風險 ≥1/270、 18-三體風險 ≥1/350）或陰性報告，只表明你的胎兒發(fā)生該種先天性異常的可能性較大，并不是確診，我們建議你立即到我院胎兒醫(yī)學門診就診，做羊水穿刺細胞遺傳學檢查，

33、已確定診斷。”提示與建議：應含有21/18-三體、NTD高風險者的提示與建議；高齡孕婦提示與建議,五、產(chǎn)前篩查標本的采集與保存,產(chǎn)前篩查標本的采集與保存,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，空腹、靜脈采血2-5ml收集與真空干燥采血管內(nèi)一人一針一巾一帶，對每位孕婦操作前洗手或手消毒采血管上寫明孕婦姓名、標本編號。標本編號采用唯一編號，應與申請單及登記冊上的編號保持一致將血液標本的采血管置于室溫下約0.5-2小時，待其凝集后迅速分離血清，

34、絕對不可使用水??！,產(chǎn)前篩查標本的采集與保存,采血點將分離得到的血清保存于-20℃冰箱，5個工作日內(nèi)送檢血液標本在運輸過程中應保持4℃-8℃冷藏條件，保存過程中避免反復凍融所有血液標本應到按照血源性傳染病標本對待，對特殊傳染病標本，應作出標識并單獨包裝因特殊情況未按期采血或不合格標本退回需要重采的，應當及時預約或追蹤采集血標本,n=36,free β-hCG熱穩(wěn)定性較差,配對t檢驗差異顯著,六、產(chǎn)前篩查軟件評估系統(tǒng),風險評估軟

35、件工作原理,孕婦個體相關參數(shù)：年齡、體重、妊娠史等 孕婦血清標志物濃度：AFP、free β-hCG、FE3和PAPP-A等 胎兒超聲指標:例如NT等,避免了一些由于臨床醫(yī)生主觀或經(jīng)驗等因素造成的結(jié)果判斷偏差，有利于使產(chǎn)前篩查更加規(guī)范化、標準化,切值,21-三體綜合征：1/270開放性神經(jīng)管缺陷：AFP≥2.0～2.5MOM,評估軟件,,軟件輸出界面,孕婦年齡：身份證年齡與實際年齡，低齡和高齡 孕婦體重：40-120kg之間