凈化技術(shù)和腎臟替代治療

1、1,血液凈化技術(shù)和腎臟替代治療,福建省立醫(yī)院重癥內(nèi)科 王麗明,2,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,3,血液凈化(Blood Pufffication) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） Continuous 連續(xù)性

2、 Renal 腎/ 腎功能 Replacement 替代 Therapy 治療 連續(xù)性腎替代治療,定義,4,,1977年– Kramer醫(yī)生第一次描述 ? 沒(méi)有血泵– 依賴(lài)于動(dòng)脈血壓 1994年- Gambro-Hospal制造了第一臺(tái)完全一體化的CRRT系統(tǒng) 1996年– R. Me

3、hta醫(yī)生在圣地亞哥主持了第一屆CRRT國(guó)際會(huì)議,,CRRT的歷史,5,CRRT在全世界的應(yīng)用情況,6,CRRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:具有持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的特點(diǎn),對(duì)血漿滲透壓和有效循環(huán)血量影響小持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境: CRRT不是單純代替腎臟,也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì),而是綜合了清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、置換組織間隙液的特點(diǎn)維持水電解質(zhì)酸堿平衡,CRRT的優(yōu)勢(shì),7,有效地消除組織水腫提供充分的營(yíng)

4、養(yǎng)支持:行CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營(yíng)養(yǎng)供給,不必限制液體入量,可達(dá)正氮平衡改善組織氧代謝: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)水腫,微循環(huán)改善,使組織細(xì)胞吸收氧增加,8,設(shè)備可繁可簡(jiǎn)，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時(shí)的搶救治療需要只要掌握要點(diǎn)幾乎所有醫(yī)院均能開(kāi)展，是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領(lǐng)域,CRRT的優(yōu)越性,9,單位時(shí)間內(nèi)效率低治療時(shí)間長(zhǎng)、間斷性治療會(huì)降低療效需要連續(xù)抗凝、出血危險(xiǎn)性高

5、、循環(huán)內(nèi)凝血發(fā)生率高等濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì),如營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高,CRRT的缺點(diǎn),10,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,11,CRRT系統(tǒng)的組件,12,,,13,14,15,16,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理

6、常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,17,工作原理,CRRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的功能是要通過(guò)清除體內(nèi)多余的水分及各種溶質(zhì)、維持體液成分質(zhì)與量的穩(wěn)定來(lái)實(shí)現(xiàn)的治療效果就取決于濾器對(duì)水及各種溶質(zhì)的清除效率溶質(zhì)分子量的大小是影響其清除難易及清除方式的重要因素,18,清除水,清除溶質(zhì),,水和溶質(zhì)清除的機(jī)制,19,,20,,21,溶質(zhì)的分子,22,小分子物質(zhì)

7、 分子量 氯化鈉 Sodium Chloide 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate

8、 Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,23,中分子物質(zhì)

9、 分子量 多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355

10、 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 β2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200

11、 肌球蛋白 Myoglobin 17000 D因子 Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000

12、蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Fact 39000-,225000,24,大分子物質(zhì) 分子量

13、 前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血紅蛋白 Hemoglobin

14、 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纖維蛋白原 Fibrin

15、nogen 341000 纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,25,,主要清除小分子物質(zhì),26,,主要清除中分子物質(zhì),27,,主要清除大分子物質(zhì),28,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,29,CRRT的模式,

16、30,目前CRRT常用的治療模式,SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾

17、過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,31,32,33,34,35,36,37,CRRT常有治療模式比較,38,治療模式的選擇,治療容量負(fù)荷過(guò)重,單純清除體內(nèi)多余的水分,推薦選擇SCUF維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡狀態(tài),清除中小分子毒素,治療合并高分解狀態(tài)的急性腎衰竭、嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥以及其他電解質(zhì)紊亂,推薦選擇CVVHDF或CVVH以清除炎癥介質(zhì)等中、大

18、分子致病介質(zhì)和其他大分子毒素為目的,推薦選擇CVVH或CPFA,39,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,40,中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。臨時(shí)血管通路的建立應(yīng)滿(mǎn)足下述要求：有充足的血流量以保障預(yù)設(shè)治療劑量的完成；操作簡(jiǎn)便，置管成功率高；并發(fā)癥少；方便護(hù)理 導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖

19、骨下靜脈,41,不同部位置管的優(yōu)劣,,42,重癥患者的置管部位選擇,近期重癥醫(yī)學(xué)推薦意見(jiàn)：重癥患者行CRRT首選股靜脈，研究表明其血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性感染亦不高于頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈：患者頭部易受限，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高鎖骨下靜脈：中心靜脈狹窄發(fā)生率高，出血難壓迫，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低,43,導(dǎo)管選擇 主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，各種不同類(lèi)型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn) 。目前雙腔導(dǎo)管最常用導(dǎo)管放置的正確尺寸

20、 右頸內(nèi)靜脈：15 cm 股靜脈： 20-25 cm,44,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,45,CRRT的置換液,主要有兩大類(lèi)乳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以 較長(zhǎng)時(shí)間存儲(chǔ)；缺點(diǎn)：乳酸代謝能力下降或 乳酸產(chǎn)生增多的病人易導(dǎo)致乳酸堆積碳酸鹽緩

21、沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快；缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置,46,碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求,,原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)整,47,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,48,理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影響全身凝

22、血狀態(tài)，無(wú)出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn)目前所采用的抗凝策略主要包括三種：全身抗凝、局部抗凝和無(wú)抗凝,49,全身抗凝：對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采用全身抗凝策略，可選用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意監(jiān)測(cè)APTT局部抗凝：對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，如對(duì)于有活動(dòng)性出血、血小板2、APTT>60秒或24小時(shí)內(nèi)曾發(fā)生出血者，在接受血液凈化治療時(shí)可采用局部抗凝無(wú)抗凝策略：對(duì)于活動(dòng)性出血或近期發(fā)生大出血者等高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在不具備局部抗凝條件

23、時(shí)，可以采用無(wú)抗凝策略目前如何進(jìn)行有效、安全的抗凝是一個(gè)技術(shù)難題,50,51,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,52,,53,2010中國(guó)衛(wèi)生部血液凈化SOP中界定的治療時(shí)機(jī),急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜ 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí)急性重癥

24、腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3 倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT,54,對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,55,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選

25、擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,56,CRRT的適應(yīng)癥,腎臟適應(yīng)癥重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等,57,非腎臟疾病 MODS、膿毒血癥或敗血癥性休克、ARDS、擠壓綜合征、乳

26、酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過(guò)高熱等,58,CRRT的禁忌癥,59,臨床并發(fā)癥,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂導(dǎo)管導(dǎo)致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路斷開(kāi)、抗凝血?jiǎng)┎槐匾牟∪艘后w清除/增加生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失,60,技術(shù)并發(fā)癥,血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑?/p>

27、水、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,61,目 錄,概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用,62,急性腎功能衰竭,血液凈化治療作用治療時(shí)機(jī)：合并ARF的重癥患者早期宜接受血液凈化，即“RIFLE”分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為腎損傷階段治療模式 ：CVVH,63,非腎性疾病,全身感染血液凈化治療作用:清除過(guò)多的炎癥因子造成的損害。通過(guò)對(duì)流和

28、吸附清除中分子到大分子膿毒血癥介素，包括TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8；清除過(guò)多的液體和廢棄物；酸堿平衡的維持；改善心血管血流動(dòng)力學(xué)→ 清除心血管抑制物（由炎癥介質(zhì)引起）；體溫調(diào)節(jié)治療模式:CVVH或CVVHDF,64,創(chuàng)傷擠壓綜合征 早期行CVVH治療 重癥急性胰腺炎 血液凈化治療作用：減輕炎癥反應(yīng)程度，維持液體平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 治療時(shí)機(jī)：早期SAP患者，72小時(shí)內(nèi)接受 治療模式：HF,65,中毒

29、應(yīng)用：有機(jī)磷農(nóng)藥和毒鼠強(qiáng)中毒，以及抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素類(lèi)、洋地黃類(lèi)及抗腫瘤化療等藥物 治療模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血漿置換(HE)等多臟器功能障礙綜合征 血液凈化治療作用：清除小分子毒素物質(zhì)及中、大分子促炎細(xì)胞因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療贏得時(shí)機(jī) 治療模式：高治療劑量的HF或HDF，宜采用連續(xù)性治療模式,66,急性呼吸窘迫綜合征 血液凈化治療作用：清除炎癥介質(zhì),減輕肺水腫； CRRT時(shí)的低溫有利于A

30、RDS患者CO2 的產(chǎn)生減少,降低通氣量,從而減少機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷；間接的治療作用:如改善血流動(dòng)力學(xué)、清除心肌抑制因子、增加心肌收縮力、增強(qiáng)右室功能 治療模式：高治療劑量的HF或HDF,67,一位經(jīng)過(guò)高容量CVVH治療的患者有明顯的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 的改善A patient treated with high volume CVVH improves significantly the PaO2/FiO2 rati

31、o,68,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： HD或HDF 橫紋肌溶解綜合征 血液凈化治療作用：盡早給予血液凈化治療不但能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、清除過(guò)度釋放的炎癥介質(zhì)，還可有效清除血液中的肌紅蛋白 治療模式：高流量HF或HDF，選擇高通透性濾膜，或采用血漿吸附治療,69,,CRRT在橫紋肌溶解時(shí)的作用案例: 在3天的治療中可以看到濾出液中的顏色一天一天的變淡,70,,71,,72,73,思考題,1.名詞解釋?zhuān)篊RRT（要求寫(xiě)出英文全稱(chēng)）2.簡(jiǎn)答題（

32、1）CRRT的水和溶質(zhì)清除機(jī)制（2）CRRT常用模式及各自特點(diǎn)（3）CRRT模式的選擇（4）CRRT的血管通路建立的原則及方法（5）CRRT適應(yīng)癥,74,3.病例分析： 患者，男，55歲，以”突發(fā)中上腹痛2天”為主訴入院?；颊哂?天前飲酒后突發(fā)中上腹持續(xù)性絞痛，疼痛向腰背部放射，伴惡心嘔吐，畏冷。既往有高血壓、冠心病、膽囊炎病史。查體：T38℃，R30次/分，BP90/ 50mmHg，神清，痛苦面容，強(qiáng)迫前傾位，雙肺可聞

33、及少許濕性羅音。HR120次/分，律齊，未聞及雜音。腹肌稍緊，中上腹壓痛、反跳痛明顯。肝脾肋下未及。腸鳴音1次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC12×109，N80%，血淀粉酶425U（80-125u），血生化：C r288μmol/L，B s14.8mmol/L，Ca 1.5 mmol/L，動(dòng)脈血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧8L/分）：PH7.30，PO2 60mmHg，PCO2 32mmHg，胸片可見(jiàn)雙肺磨玻璃改變。 問(wèn)題：最