劉家蘭專家講述糖尿病腎病的診斷與治療

1、糖尿病腎病的診斷與治療,北京華壇中西結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科劉家蘭,腎臟的位置形態(tài),泌尿系統(tǒng),腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；,腎臟的宏觀結(jié)構(gòu),每個(gè)腎臟由100萬個(gè)以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。,腎臟的基本功能單位-腎單位,生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕

2、大部分經(jīng)腎臟排出體外。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 內(nèi)分泌功能。,腎臟的基本功能有哪些？,分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3 ，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場(chǎng)所。當(dāng)

3、腎功能不全時(shí)這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。,腎臟的內(nèi)分泌功能,糖尿病及其發(fā)病率什么是糖尿病腎??？糖尿病腎病的分期及診斷糖尿病腎病的治療,主要內(nèi)容,糖尿病腎病的診斷與治療,糖尿病是一種代謝疾病以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂因胰島素分泌絕對(duì)不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降是一種終生疾病,什么是糖尿??？,糖尿病

4、是目前發(fā)病率最高的疾病之一，生活水平高的地區(qū)明顯高于其他地區(qū)，城市高于農(nóng)村 美國、瑞典、日本、智利、阿根廷等國患病率約5%～7% 西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國患病率約為2% ～ 5% 據(jù)WHO最新數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者加糖耐量低減者約有5000萬如果不進(jìn)行干預(yù)，至2025年，整個(gè)中國糖尿病發(fā)病率將可能高達(dá)20％,糖尿病的發(fā)病率有多高？,糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)

5、嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因 隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會(huì)成為終末期腎病的首位病因,什么是糖尿病腎?。?Mogensen 將糖尿病腎病分為5期 Ⅰ期：腎小球高濾過期，以腎小球?yàn)V過率增高和腎體積增大為特征 Ⅱ期：正常白蛋白尿期，腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，包括基底膜增厚和系膜

6、基質(zhì)增加，本期可伴有運(yùn)動(dòng)后白蛋白尿增加 Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，UAE持續(xù)高于20～200μg/min(相當(dāng)于30～300m g/24h) Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期，UAE>200 μg/min或持續(xù)尿蛋白>0.5g/d，為非選擇性蛋白尿Ⅴ期：腎功能衰竭期,糖尿病腎病的分期？,,分期 結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白排泄率 GFR Cr 出

7、現(xiàn)時(shí)間 BUNI期 早期肥大 腎小球肥大 正常 可增加 150 正常 可維持到 ME區(qū)擴(kuò)張

8、 升高 時(shí)增加 ml/min 數(shù)10年后III期早期腎病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME區(qū)更為擴(kuò)張 臨床無蛋白尿 ml/min 7年以后

9、IV期臨床腎病 腎小球毛細(xì)血 明顯 >200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢閉鎖較多 升高 臨床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年V期 終末期腎 多數(shù)腎小球 明顯 減少 <10

10、 明顯 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年,,,,糖尿病腎病的分期（Mogensen）,,,,,,,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,,,,,時(shí)間 (年),,,

11、0,5,20,30,糖尿病開始,蛋白尿開始,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬),高血壓,,,終末腎病,,糖尿病腎病的自然進(jìn)程,,明顯腎病,(Scr,升高GFR降低),初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高),臨床前的腎病,,早期糖尿病腎病期即微量白蛋白尿期 2型糖尿病患者診斷伊始即需進(jìn)行糖尿病腎病篩檢，因?yàn)橛袌?bào)道顯示此時(shí)已有約7％伴微量白蛋白尿 1型糖尿病患者，過去建議確診5年后進(jìn)行首次微量白蛋白尿篩檢然而有

12、報(bào)道顯示前5年內(nèi)即有很多發(fā)生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血壓處于正常高限的患者更是如此1型糖尿病患者尤其是代謝控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，應(yīng)于診斷糖尿病后1年進(jìn)行微量白蛋白尿檢查第一次檢查后，無論是1型亦或2型糖尿病患者，此后均應(yīng)每年檢查一次,早期糖尿病腎病的篩檢時(shí)機(jī),美國糖尿病協(xié)會(huì)指南推薦：篩檢診斷糖尿病腎病的第一步是檢測(cè)點(diǎn)尿標(biāo)本的白蛋白 ，以尿白蛋白濃度（mg/l）或尿白蛋白/肌酐比率(mg/g 或 m

13、g/mmol)表示 檢測(cè)出異常的患者必須在3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次檢查，只有2次以上符合微量白蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)方能診斷UAE測(cè)定仍然是診斷糖尿病腎病的基石，但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已經(jīng)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降而UAE仍然在正常范圍正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。因此，應(yīng)在常規(guī)檢測(cè)UAE的同時(shí)常規(guī)評(píng)估GFR，以對(duì)糖尿病腎病做出適當(dāng)?shù)暮Y檢,早期糖尿病腎病的診斷,檢查患者有無糖尿病視網(wǎng)膜病變也很重要，這是因?yàn)樘?/p>

14、尿病視網(wǎng)膜病變通常與糖尿病腎病并存，是糖尿病腎病的診斷線索 同時(shí)應(yīng)對(duì)糖尿病的其它并發(fā)癥如周圍血管病和自主神經(jīng)病進(jìn)行評(píng)價(jià)，因?yàn)橛^察發(fā)現(xiàn)，這些病變也經(jīng)常與糖尿病腎病變并存，并與升高的發(fā)病率及死亡率有關(guān) 尚有部分研究顯示，尿β2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等異常有助于早期糖尿病腎病的診斷 腎組織病理學(xué)檢查是診斷糖尿病腎病的唯一金指標(biāo),早期糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病的病理變化,糖尿病腎病組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,* 鄒萬忠主編，

15、腎臟病理與臨床。湖南科技出版社，1997；73~74,諶貽璞，糖尿病腎病的病理表現(xiàn)。中華老年多器官疾病雜志，2002；1（3）：167~169,1） 彌漫性腎小球硬化癥：腎小球系膜區(qū)彌漫性增寬，并有逐漸增多的PAS陽性的均質(zhì)蛋白性物質(zhì)，少數(shù)可有系膜細(xì)胞增生。腎小球毛細(xì)血管基底膜均質(zhì)性增厚。2） 結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥：病變腎小球的系膜區(qū)出現(xiàn)圓形或卵圓形均質(zhì)嗜伊紅的蛋白性物質(zhì)沉積，稱為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)。,3）血漿蛋白

16、漏出并沉積于腎小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在腎小囊基底膜和壁層上皮細(xì)胞之間，出現(xiàn)嗜伊紅的滴狀蛋白物質(zhì)沉積。纖維素帽（Fibrin cap）：腎小球毛細(xì)血管袢周緣部分的內(nèi)皮細(xì)胞下，出現(xiàn)嗜伊紅物質(zhì)沉積。4）腎小管間質(zhì)改變：腎小管基底膜也呈現(xiàn)彌漫性增厚，近端腎小管上皮細(xì)胞含有較多的糖元，呈現(xiàn)空泡變性（AE病變），腎小管出現(xiàn)灶狀萎縮。間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤。5）可見動(dòng)脈透明變性，常同時(shí)累及入球和出球小動(dòng)脈。,,,,,T

17、hickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM),Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function

18、 (related to duration period of hyperglycemia),Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilson’s nodule) (Masson trichrome stain) normal

19、 nodular sclerosis,Accumulation of increased mesangial matrix,Exudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stain,Insud

20、ation of serum components into subendothelial space,exudative lesion (with nodular sclerosis),normal,Capsular droplet,Hyalinosis in both afferent and efferent arterioles(highly diagnostic for diabetic nephropathy),Hyali

21、ne-arteriolosclerosis of the afferent arteriole,糖尿病腎病與非糖尿病性腎臟疾病鑒別,糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）全球發(fā)病率日益增高，引起越來越多的重視。但糖尿病合并腎臟損害，并非一定為糖尿病腎病。早在60年代，有學(xué)者注意到某些糖尿病患者合并腎臟損害，較典型的糖尿病腎病有所不同。此后更多的腎活檢證實(shí)，此類疾病為非糖尿病性腎臟疾病（non-diabetic r

22、enal disease，NDRD）。各地文獻(xiàn)報(bào)道的NDRD比例不同，占入選腎活檢的糖尿病患者的10%~85%。國內(nèi)和亞洲其它國家報(bào)道以IgA腎病為主，歐美國家報(bào)道以膜性腎病為主。,2型糖尿病 + 腎臟疾病,糖尿病腎病,非糖尿病性腎臟疾病,？,2型糖尿病合并腎臟病變，可能是DN或是NDRD，二者臨床病理表現(xiàn)、治療原則、疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸均有差異，臨床鑒別診斷相當(dāng)重要。,病理類型例數(shù)（%） IgA腎病 17（34） 膜性

23、腎病11（22） 系膜增生性腎炎 7（14） 乙肝病毒相關(guān)性腎炎 4（ 8） 微小病變 3（ 6） 輕微病變 2（ 4） 高血壓腎損害 2（ 4） 局灶節(jié)段硬化性腎炎 2（ 4） 新月體性腎炎 1（ 2） 狼瘡性腎炎 1（ 2） 合 計(jì)50（100）,,,,NDRD組病理類型,本研究中研究對(duì)象均為2型糖尿病，并有腎臟損害，經(jīng)腎活檢病理診斷為D

24、N者占54.5%。NDRD中，以IgA腎病比例最高，占34%；膜性腎病居其次，占22%；其它還有系膜增生性腎小球腎炎等多種病理類型。本研究結(jié)果與亞洲文獻(xiàn)報(bào)道的NDRD構(gòu)成比例相似，以IgA腎病為主。提示在臨床擬診糖尿病腎病時(shí)應(yīng)該考慮到糖尿病合并NDRD特別是IgA腎病的可能，注意鑒別。,本研究中兩組患者糖尿病史差異顯著。DN組糖尿病史在5年以上者占70%，而NDRD組僅14%。糖尿病腎病是糖尿病的慢性并發(fā)癥，在2型糖尿病中，一般病

25、史5~10年以上才會(huì)出現(xiàn)臨床可檢測(cè)到的腎臟變化。對(duì)于糖尿病史較短的患者，應(yīng)考慮NDRD的可能。,積極防治早期糖尿病腎病，這是因?yàn)椋⒘堪椎鞍啄蚣丛缙谔悄虿∧I病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進(jìn)入臨床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療,糖尿病腎病的治療,腎病綜合征、腎功能不全比例增高 … …,血壓、血糖控制不理想,伴心血管疾病比例增高,伴視網(wǎng)膜病變比例增高,血糖、血壓控制不良是導(dǎo)致糖尿病腎病一系列病理生理

26、變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。,,進(jìn)展至ESRD,,,有效控制高血壓，尿蛋白1g/d時(shí)應(yīng)控制在125/75mmHg以下首選并早期應(yīng)用ACEI及ARB類藥物（血壓正常時(shí)即可使用）鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線用藥，對(duì)糖脂代謝無不良影響，推薦使用長效制劑或短效控釋劑，與ACEI類聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案 β受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管疾病，使用時(shí)須慎重

27、，必要時(shí)選擇β1受體阻滯劑 α受體阻滯劑降壓效果確定，對(duì)糖代謝無影響，長期應(yīng)用可改善脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低血壓，伴植物N病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng) 利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑,糖尿病腎病的治療,嚴(yán)格控制血糖 ，理想狀態(tài)下應(yīng)將任一時(shí)刻的血糖控制在正常范圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)是空腹

28、血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜8.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害；格列喹酮、瑞格列奈類胰島素促泌劑，α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可用于輕、中度腎功能不全患者；噻唑烷二酮類（如文迪亞）除可改善胰島素抵抗降低血糖外，還有獨(dú)立于降糖以外的腎臟保護(hù)作用（降低血壓、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)）,糖尿病腎病的治療,,糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈

29、二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有90％藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生,改變生活方式。改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ)，也是改善各種代謝紊亂的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式，應(yīng)減肥、糖尿病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動(dòng)避免使用對(duì)腎臟有毒害的藥物及造影檢查 積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇

30、（TC）＜4.5毫摩爾/升（mmol/L），低密度脂蛋白（LDL-c）＜2.5毫摩爾/升，高密度脂蛋白（HDL-c）＞1.1毫摩爾/升，甘油三酯（TG）＜1.5毫摩爾/升 進(jìn)入終末期腎病時(shí)進(jìn)行腹膜透析、血液透析等腎臟替代治療對(duì)癥治療,糖尿病腎病的治療,充足的能量供應(yīng)，35kcal／kg 碳水化合物占總熱量的50％～60％，每日攝入總量在 250～350g 蛋白質(zhì)占總熱量的20％，必須選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，并根據(jù)腎功能酌情增減，避免食

31、用含高膽固醇和高飽和脂肪酸的食物，腎功能不全時(shí)應(yīng)適量減少蛋白入量腎功能不良者，磷的攝入應(yīng)少于3～5mg／d·kg體重或每日少于 0.15～0.3g。 適當(dāng)限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整，一般每日應(yīng)<6g/日，伴水腫、血壓升高時(shí)<2g/d，伴心衰時(shí)<1g/d,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的飲食治療原則,,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,糖尿病治療的五駕馬車-同樣適用于糖尿病腎病的治療,,五馬并進(jìn)，還需要一個(gè)好的趕