糖尿病腎病防治進展與營養(yǎng)治療

1、糖尿病腎病防治進展與營養(yǎng)治療,,概 述,糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）的主要并發(fā)癥之一，據(jù)報道I型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達25%~30%（美國報道I型占30%，II型占25%）。 I型DM腎損害每5年進展一期，而II型DM進展比I型快。,根據(jù)moganson氏分類DN分五期,1.2為臨床前期3期為糖尿病腎損害4期為DN（40％在15－20年DM發(fā)展至該期，10-30％表現(xiàn)為腎綜）5期為尿毒癥期,一

2、、糖尿病腎病診斷,Mogensen將II型DM腎損害分為5期分期 腎損害CFR（ml/min）血壓 UAE（mg/min） 臨床與病理聯(lián)系I期 腎小球高濾過 ↑ 正常 正常 腎小球肥大II期 間斷蛋白尿↑或正常多正常 休息時正常運動后↑ 腎小球系膜

3、 基質(zhì)增寬 GBM增寬III期 早期DN大致正常正常或高 持續(xù)UAE↑ 上述加重 Pro（—） Ⅳ期 DN臨床期漸↓ ↑↑ 尿Pro（+）→大量

4、 上述癥狀更 重，部分腎小球硬化Ⅴ期 尿毒尿期↓↓↓ ↑↑ 大量蛋白尿→↓ 腎小球硬化、荒

5、廢 注：腎小球濾過率CFR，微量蛋白尿UAEI、               II期糖尿病腎損害，在III期才能診斷DN,DN高危的指標,家族中有并發(fā)腎臟病者明顯高血壓胰島素耐受明顯者GFR明顯過高或伴嚴重高血壓,DN的診斷,24小時尿蛋白>500mg或腎病綜合癥1型D

6、M：蛋白尿＋視網(wǎng)膜病變2型DM：蛋白尿不合并視網(wǎng)膜病變不一定是DN,微量蛋白尿(MA),是否代表腎損害是否不可避免進展明顯蛋白尿終而慢性腎功能衰竭有爭議。有資料統(tǒng)計：有MA者10年大約有30－45％轉(zhuǎn)為蛋白尿；有30％MA消失（在2型DN明顯）有一組報告單純MA而無其它改變者經(jīng)腎活檢證實由非DM引起占41％；另一組以腎綜表現(xiàn)。腎活檢證實非DN占49％。所以目前MA并不完全作為DN的指標。,DN推薦腎活檢,尿常規(guī)有RBC（畸

7、形紅細胞）既往曾有非糖尿病的腎臟病史短期內(nèi)蛋白尿明顯增加24小時尿蛋白>5g有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變,二、  控制高血糖,靶目標值空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖<8.01mmol/L(144mg/dl) 糖化血紅蛋白<6.2%,三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素II受體抵抗劑（ATIRA）,DM病人從出現(xiàn)微量蛋白尿，無論有無高血無均應服

8、用ACEI A．降低系統(tǒng)高血壓而間接降低球“三高” B．擴張出球小A強于擴張入球小A，而直接降低球內(nèi)“三高” （三高：高壓、高灌注及高濾過）,四、控制高血壓,1、DM無腎損害，血壓控制130/80（85）mmug2、DM尿蛋白1g/d，血壓控制125/75mmug,具體降壓方法,（1）       首選ACEI或ATIRA，配合小劑量利尿

9、劑（Scr1.8 mg/dl時選用襻利尿劑），輕度排鈉利尿可提高ACEI及ATIRA的降壓作用，但勿導致脫水。（2）       血壓不達標加鈣通道阻滯劑(CCB)，心律慢用雙氫吡啶類的CCB，心率快者加β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑。,五、控制高血脂,1、高血脂可促發(fā)動脈粥樣硬化外，還可損傷腎臟，應積極治療，尤其是降低總膽固醇及低密度脂蛋白—膽固醇。2、目標值：總膽固醇

10、<4.5mmol/L低密度脂蛋白—膽固醇<2.5mmol/L高密度脂蛋白—膽固醇<1.1mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L,六、限制蛋白質(zhì)入量,參考方案： 1.腎功能正常0.8~1.0g/kgd 2.腎功能不全Ccr55~25ml/min 0.6g/kg..d 3. Ccr<25ml/min 0.4g/kg..d 低蛋白飲食時應同時加用ɑ酮酸氨基酸制劑:開

11、同0.1g/kg.d 熱量30~35Kcal/kg。 監(jiān)測病人營養(yǎng)指標,避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。,七、DN所致腎病綜合征(NS),1.   對癥治療 利尿消腫，常需靜滴膠體液（尿量<400ml/d忌用，以免發(fā)生滲透性腎?。凫o注利尿劑。2．水腫極重，上述治療無效，可血透超濾脫水消腫，腹水嚴重者可行腹水回輸，超濾需注意避免低血壓，超濾前適當補充膠體。,八、DN致終末期腎衰（

12、ESRD）,1．  透析要比腎臟病人早（因DM易并發(fā)心腦血管及神經(jīng)病變）。2．  DN開始透析指征：Scr>530mnol/L （6mg/dl），Ccr>15~20ml/min。,九、腎衰對糖尿病治療,DN-ESRD時需調(diào)整胰島用量，到底是減量或加量應在密切監(jiān)測血糖變化具體摸索?？诜堤撬幵隗w內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用。,腎衰對糖尿病治療,（1）  磺脲類（例如美吡達、達美康、優(yōu)降

13、糖）經(jīng)腎排泄，腎衰時易體內(nèi)蓄積，誘發(fā)低血糖，應禁用。（2）  餐時血糖調(diào)節(jié)劑：非磺脲類（瑞格列奈、納格列奈 ）在輕、中度腎功不全可用。（3）  雙胍類（格華止、美迪康、迪化糖錠）經(jīng)腎排泄，腎功能不全禁用。,腎衰對糖尿病治療,（4）  α-葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖蘋、倍欣)98%經(jīng)腸道排泄、腎衰時可用。（5）  噻唑烷的酮類（羅格列酮、吡格列酮）、輕中度腎損害可用。,DN營養(yǎng)治療,一、 DN的

14、早中期防治1、  一級預防（早期預防）----出現(xiàn)臨床DN的預防措施。2、  二級預防----臨床DN階段所采用的延緩病程進展的措施。 3、  防治目標（1）       控制腎小球高濾過、防止腎小球硬化（2）       減輕或糾正微量或臨床蛋白尿（3） 

15、60;     保護腎功能、防止或延緩輕度腎功能不全進一步惡化,DN營養(yǎng)治療,4、  防治對策（1）       及時控制高血糖（2）       控制體重指數(shù)（BMI）（3）       控制高血壓（

16、4）       控制高血脂癥（5）       控制微量蛋白尿（6）       控制飲食蛋白攝入量,二、營養(yǎng)治療具體措施,蛋白攝入量 動物蛋白2/3，植物蛋白1/3動物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人體8種必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪1

17、5-20%含三種人體必需脂肪。注：高尿酸血癥不宜吃大多豆類（含嘌呤高）DM蛋白攝入0.8-1.0g/kg.dDN蛋白攝入量0.8 g/kg.dDN-CRF蛋白攝入量0.6-0.8 g/kg.d，或低蛋白飲食（LPD）0.4-0.6 g/kg.d +a KA/EAA0.1-.02 g/kg的必需氨基酸。,三、 植物蛋白,植物蛋白與植物雌激素（大豆中的異黃酮和亞麻子中的木酚素），其內(nèi)生雌激素能與其受體結(jié)合、發(fā)揮雌激素效應，目前正廣泛

18、用于植物雌激素與慢性腎病的膳食干預研究。 在慢性腎病攝入大豆膳食的臨床研究約有10年歷史。顯示：大豆膳食明顯降低尿蛋白和血清脂質(zhì)濃度。,四、 營養(yǎng)治療作用,1、  緩解癥狀、改善營養(yǎng)狀況2、  延緩病情發(fā)展、改善病人預后‘,小 結(jié),一、DN伴或不伴CRF的病人1、  低蛋白飲食能緩解癥狀，改善營養(yǎng)狀況，延緩CRF進展。2、  大豆蛋白及植物雌激素具有很好