糖尿病診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)稿

1、糖尿病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)稿,,2010年中國(guó)糖尿病防治指南2013年ESC+EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病指南2013年 新診斷兒童和青少年2型糖尿病的管理2013成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)2013 新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)2014+ADA+糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)2013 2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)

2、用原則中國(guó)專家共識(shí)糖尿病周圍神經(jīng)病變-專家共識(shí),糖尿病相關(guān)指南、專家共識(shí),內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻(xiàn),內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻(xiàn),全文推薦，部分條款強(qiáng)制。 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。 本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。 標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目起草人：寧光 、翁建平、紀(jì)立農(nóng)、單忠艷、肖新華。 標(biāo)

3、準(zhǔn)項(xiàng)目起草單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第 三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué) 院北京協(xié)和醫(yī)院。,前 言,本“標(biāo)準(zhǔn)”的制定旨在規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者診斷、治療、患者教育、血糖檢測(cè)、危險(xiǎn)因素評(píng)估、后期隨訪和監(jiān)測(cè)，并實(shí)施質(zhì)量控制，以提高我國(guó)糖尿病的預(yù)防和治療水平。,引 言,內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻(xiàn),1 范圍

4、 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有能診斷和治療糖尿病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 術(shù)語(yǔ)和定義 下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。2.1 空腹靜脈血漿糖 是指隔夜禁食8-10小時(shí)，未進(jìn)任何食物（飲水除外）后，早餐前采血所檢測(cè)的靜脈血漿糖值。2.2 任意時(shí)間靜脈血漿糖 是指一天內(nèi)任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖值，與上次進(jìn)食時(shí)間以及食物攝入量無(wú)關(guān)。2.3 微量白蛋白尿

5、 微量白蛋白尿是指尿白蛋白排出量為30mg/24h～300mg/24h或白蛋白/肌酐為30 mg/g～300mg/g。2.4 常用體質(zhì)指標(biāo)a) BMI（體重指數(shù)）= 體重（kg）/ 身高2（m2）b) 腰圍：肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的腹部周徑c) 臀圍：臀部最大周徑d) 腰臀比（WHR）：腰圍/ 臀圍,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,對(duì)參加單位的要求本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，擬采取分階段推廣執(zhí)行。初期將

6、在全國(guó)選擇有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行。a)嚴(yán)格遵循糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；b)將質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中的所有指標(biāo)（見附錄A）整合入電子病案系統(tǒng)；c)接受衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)糖尿病質(zhì)量控制專家組的監(jiān)督和檢查。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,質(zhì)控流程和環(huán)節(jié) 相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)“糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表”（見附錄A）及質(zhì)量控制流程（見附錄B）所示的內(nèi)容對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病診治管理的各個(gè)環(huán)節(jié)（監(jiān)測(cè)、評(píng)估、診斷和治療、教育和隨訪）進(jìn)行督

7、查，對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪評(píng)估。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,糖尿病診治5.1 診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)： a) 空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)； b) OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)； c) 隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。5.2 有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合5.1 a)、b) 或 c

8、) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。無(wú)明確的糖尿病癥狀者，只有符合5.1 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。5.3 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。5.4 靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測(cè)定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測(cè)的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA

9、1c）檢測(cè)作為糖尿病的診斷方法。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,糖尿病治療6.1 血糖控制目標(biāo) 糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測(cè)定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個(gè)體化，其所對(duì)應(yīng)的平均血糖為8.3 mmol/L～8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L～7.2 mmol/L, 餐后血糖<10 mmol/L；老年、病程長(zhǎng)伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病

10、患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。6.2 生活方式干預(yù) 患者在開始藥物治療前或同時(shí)均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)。重點(diǎn)是戒煙、限酒、健康飲食、增強(qiáng)體能鍛煉和保持正常體重。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3 藥物治療6.3.1 2型糖尿病的藥物治療6.3.1.1 藥物選擇 2型糖尿病口服降糖藥物使用選擇路徑，見附錄C。 在使用胰島素泵輸注胰島素的過(guò)程中需遵守胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范。見附錄D。6.3.

11、1.2 藥物儲(chǔ)存 藥物儲(chǔ)存是藥品臨床應(yīng)用管理的重要部分，是藥品安全、合理使用，減少不良事 件發(fā)生的重要保證。6.3.1.2.1 胰島素的儲(chǔ)存 a)胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶的胰島素不可使用； b) 一旦啟用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C； c) 在室溫不高于25°C條件下可保存

12、6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個(gè)月。過(guò)期應(yīng)棄之； d) 注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒； e) 啟用的注射裝置請(qǐng)勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.1.2.2 GLP-1受體激動(dòng)劑的儲(chǔ)存 a) 避光保存于2 ℃～8 ℃，不得冷凍； b) 啟用后，在室溫條件下或冷藏在2 ℃～8 ℃冰箱中，蓋緊筆帽避光保存，可保存30 天。6.3.1.2.2 口服降

13、糖藥的儲(chǔ)存 儲(chǔ)存于原密封包裝中。啟用后，儲(chǔ)存于15 ℃～25 ℃通風(fēng)干燥，陰涼處。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2 1型糖尿病的治療： 6.3.2.1 胰島素治療 1型糖尿病患者必須使用胰島素治療。6.3.2.1.1 可供選擇的胰島素 常規(guī)胰島素，胰島素類似物，中長(zhǎng)效胰島素，預(yù)混胰島素。6.3.2.1.2 胰島素注射方案 常規(guī)方法有：一天多次注射包括基礎(chǔ)胰

14、島素及三餐前胰島素注射，或持續(xù)皮下胰島素注射即胰島素泵（此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲?糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2.1.3 藥物儲(chǔ)存 a) 胰島素是生物制劑，應(yīng)貯藏于冰箱中，保存在外包裝內(nèi)，2°C～8°C保存，切勿冷凍或接近冰格，冰凍且結(jié)晶胰島素不可使用； b) 一旦啟 用，其儲(chǔ)藏溫度不能高于25°C； c) 在室溫不高于

15、25°C條件下可保存6周。啟用的筆芯胰島素可隨身攜帶1個(gè)月。過(guò)期應(yīng)棄之； d) 注射裝置切勿接觸冰凍層或冰凍盒； e) 啟用的注射裝置請(qǐng)勿儲(chǔ)藏在冰箱內(nèi)。 6.3.2.2 1型糖尿病移植治療 目前，可通過(guò)下列三種途徑重建1型糖尿病患者體內(nèi)的功能性胰島β細(xì)胞總量，即胰腺移植、胰島移植及干細(xì)胞移植。胰腺移植和胰島移植已經(jīng)用于臨床治療1型糖尿病。干細(xì)胞移植尚處在臨床研究階段，有待進(jìn)一步完善

16、。（由于移植技術(shù)要求較高，此項(xiàng)治療方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌專科）。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2.3 血糖監(jiān)測(cè) 6.3.2.3.1 糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè) 糖化血紅蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生反應(yīng)的產(chǎn)物，反映測(cè)定前2個(gè)月～3個(gè)月期間患者血糖的平均濃度。反映糖尿病患者血糖控制情況的最佳指標(biāo)。其檢測(cè)儀器需達(dá)到國(guó)家相應(yīng)的儀器標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病患者必須每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)標(biāo)可

17、適當(dāng)延長(zhǎng)至每六個(gè)月檢測(cè)一次。 6.3.2.3.2 糖化血紅蛋白質(zhì)控要求 糖化血紅蛋白的質(zhì)控要求 見附錄E。 6.3.2.3.3 自我血糖監(jiān)測(cè) 自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 a) 病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)2次～4次； b) 血糖控制差的患者或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4次～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制； c

18、) 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖4次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè) 2次～4次； d) 便攜式血糖儀質(zhì)控要求: 適用于所有糖代謝異?；颊撸鳛榛颊咦晕冶O(jiān)測(cè)的工具。便攜 式血糖儀質(zhì)控要求求見附錄F； e) 動(dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)控要求：適用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。 （此

19、項(xiàng)監(jiān)測(cè)方式應(yīng)限于二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資質(zhì)的內(nèi)分泌?？疲﹦?dòng)態(tài)血糖儀質(zhì)量控制規(guī) 范見附錄G。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,6.3.2.4 糖尿病教育 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相對(duì)固定的場(chǎng)所對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育。教員由?？漆t(yī)護(hù)人員擔(dān)任。必須包括的宣教內(nèi)容有： a) 糖尿病癥狀及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)； b) 個(gè)體化治療方案及目標(biāo)； c) 生活方式和健康飲食方案； d) 口服降糖藥、

20、胰島素或其他降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)； e) 避免低血糖的發(fā)生，以及低血糖處理，使患者充分了解血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和益處。,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制,內(nèi)容提要,前言引言糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制附錄A-G參考文獻(xiàn),附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,A.1 初診評(píng)估內(nèi)容A.1.1 年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥酸中毒）A.1.2 飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況，兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況A

21、.1.3 是否接受過(guò)糖尿病教育A.1.4 復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、 飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)結(jié)果A.1.5 酮癥酸中毒和高滲性昏迷等發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因A.1.6 低血糖發(fā)生史，發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 A.1.7 糖尿病并發(fā)癥和合并癥史 a) 微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變 b)

22、 大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動(dòng)脈疾病 c) 合并癥：高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及代謝綜合征A.1.8 其他：初診評(píng)估,A.1.9 體格檢查 a) 身高、體重、BMI b) 血壓 c) 甲狀腺觸診 d) 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） e) 詳細(xì)足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺、痛覺、溫度覺和單尼

23、龍絲觸覺） f) 眼底檢查,附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,A.1.10 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 1) HbA1c：諾無(wú)2月～3月內(nèi)結(jié)果，需測(cè)定 2) 1年內(nèi)若無(wú)如下結(jié)果，需測(cè)定： a) 血脂譜，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG b) 肝功能 c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并計(jì)算比值 d

24、) 血清肌酐和計(jì)算的GFR e) 1型糖尿病、血脂異常者和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH,附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,附錄A (規(guī)范性附錄)糖尿病質(zhì)量管理控制調(diào)查表,A.2 臨床訪視監(jiān)測(cè)方案,見表A.1 表A.1 臨床訪視檢測(cè)方案,附錄B（規(guī)范性附錄） 質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),B.1 1型糖尿病流程,,,B.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥

25、6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。,B.3 2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié),,,附錄B（規(guī)范性附錄） 質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),圖B.1 2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié)B.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良： ≥ 8分合格： ≥ 6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。,附錄C（規(guī)范性附錄）2型糖尿病

26、降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑

27、烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,圖C.1 2型糖尿病質(zhì)控環(huán)節(jié),備選

28、治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,附錄D （規(guī)范性附錄） 胰島素泵質(zhì)量控制規(guī)范,胰島素泵為可設(shè)置個(gè)體化輸注程序，并能自動(dòng)輸注胰島素的小型精密儀器，已成功用于糖尿病治療20余年，血糖控制良好，且低血糖或高血糖事件顯著減少，各種糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展有所減輕或得到延緩。但隨著胰島素泵的廣泛應(yīng)用，規(guī)范化使用以防濫用也迫切需求。為規(guī)范胰島素泵臨床應(yīng)

29、用，減少因不正確使用所導(dǎo)致的醫(yī)源性感染，嚴(yán)重低血糖發(fā)生及血糖異常波動(dòng)，防止不合理使用及濫用所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增高，并加強(qiáng)質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全及合理醫(yī)療，特制定本規(guī)范。,附錄E （規(guī)范性附錄）糖化血紅蛋白的質(zhì)控要求,E.1 室內(nèi)質(zhì)控要求E.1.1 每個(gè)工作日使用2個(gè)濃度水平的第三方質(zhì)控品至少做一次室內(nèi)質(zhì)控。E.1.2 質(zhì)量控制方法可采用WDstgard多規(guī)則控制程序，包括包括12s警告規(guī)則和5個(gè)失控

30、規(guī)則13s、22s、R4s、41s、10 。臨床實(shí)驗(yàn)室可用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室實(shí)際的不精 密度和不準(zhǔn)確度，確定每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控的控制規(guī)則和控制頻率。每年至少 對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，確保分析性能的持續(xù)改進(jìn)。E.1.3 參考標(biāo)準(zhǔn)：《臨床化學(xué)項(xiàng)目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》E.2 室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求E.2.2 至少參加一項(xiàng)由省臨檢中心或衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，建議同時(shí)參

31、 加兩項(xiàng)或以上，以便于對(duì)測(cè)定的準(zhǔn)確度進(jìn)行持續(xù)的，全面的評(píng)估。E.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 糖化血紅蛋白測(cè)定允許誤差范圍為組均值±8%。E.3 同一項(xiàng)目在不同儀器（或不同方法、不同試劑）測(cè)定時(shí)，每年至少做一次比對(duì)實(shí) 驗(yàn)（至少40個(gè)樣品，包括高、中、低各種濃度），比對(duì)結(jié)果至少應(yīng)達(dá)到測(cè)定允許 誤差范圍的二分之一。E.4 制定并執(zhí)行檢驗(yàn)儀

32、器和檢驗(yàn)項(xiàng)目校準(zhǔn)程序，內(nèi)容至少包括校準(zhǔn)有效期、校準(zhǔn)方、 校準(zhǔn)方法和內(nèi)容。項(xiàng)目校準(zhǔn)參考制造商的建議、質(zhì)量控制及實(shí)際工作情況。,附錄F （規(guī)范性附錄） 便攜式血糖儀質(zhì)控要求,F.1 應(yīng)選擇經(jīng)中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局登記注冊(cè)的產(chǎn)品。F.2 應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量控制評(píng)價(jià)，以確保其精準(zhǔn)性能夠滿足臨床需求。評(píng)價(jià)時(shí)，可依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T19643-2005）執(zhí)行F.3 使用儀器外吸血樣的采血方法以避免測(cè)試設(shè)備作為載體發(fā)生

33、交叉感染F.4 便攜式血糖檢測(cè)儀與全自動(dòng)生化分析儀必須每半年做一次葡萄糖測(cè)定的比對(duì)實(shí)驗(yàn)，比對(duì)實(shí)驗(yàn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范（試行）》,,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的解讀,糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)： 血糖的控制目標(biāo)水平,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值目標(biāo)值須個(gè)體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：糖化血紅蛋白值可低于7.0

34、％（其所對(duì)應(yīng)的平均血糖為8.3～8.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.0～7.2 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L老年，病程長(zhǎng)，有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬,31,2012 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：根據(jù)患者個(gè)體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo),,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,嚴(yán)格的目標(biāo),寬松的目標(biāo),患者個(gè)

35、體因素,,,,,,,,積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng),低,新確診,長(zhǎng),沒有,沒有,全面,不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差,高,長(zhǎng)期,短,嚴(yán)重,嚴(yán)重,有限,很少／輕,很少／輕,患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力,與低血糖有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良事件的可能性,疾病病程,預(yù)期壽命,重要合并癥,確定的血管并發(fā)癥,資源，支持系統(tǒng),目前HbA1C檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbA1C的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求而且

36、，中國(guó)人群中HbA1C診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國(guó)際上一致尚待研究證實(shí) 基于以上原因，目前不推薦在我國(guó)采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo),糖尿病診斷和血糖監(jiān)測(cè)的指標(biāo),33,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮

37、或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷

38、二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,糖尿病藥物治療的目的,減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險(xiǎn)性；

39、保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。,35,口服降糖藥物,,Ethan's Works,36,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷

40、二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島

41、素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,二甲雙瓜,二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強(qiáng)，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點(diǎn)，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強(qiáng)化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有

42、342例，說(shuō)服力不夠強(qiáng)眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥,單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥,39,二甲雙胍,二甲雙胍,禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,40,胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的

43、地位，為多數(shù)權(quán)威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國(guó)成人2型糖尿病患者特點(diǎn)磺脲類藥物，歷經(jīng)50年考驗(yàn)，循證證據(jù)充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國(guó)也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)條件差別較大，因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，選用合適的胰島素促泌劑,胰島素促泌劑,胰島素促泌劑：磺脲類,治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二

44、甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一,有一定β細(xì)胞功能、無(wú)使用禁忌的2型糖尿病患者,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌協(xié)會(huì) 中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí) 2012 童南偉等,43,磺脲類,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時(shí),44,磺脲類,現(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個(gè)

45、品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無(wú)大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對(duì)糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評(píng)估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。（陰性結(jié)果）,非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類,45,是新型降糖藥，已在我國(guó)上市。有多方面的降糖作用機(jī)制，降糖作用中等，GLP-1受體激動(dòng)劑有降低體重作用，一般不引起低血糖。尚無(wú)大型循證醫(yī)學(xué)

46、研究結(jié)果。由于上市時(shí)間較短，其長(zhǎng)期不良反應(yīng)有待觀察。,GLP-1受體激動(dòng)劑與DPP-Ⅳ抑制劑,46,肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對(duì)藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的。,如何選用口服降糖藥,47,,胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)劑量?jī)?nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈

47、外單藥治療一般可平均降低HbA1c 2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不同口服降糖藥物降糖作用比較,不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù),√微血管獲益; √大血管獲益; √全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降,聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù)β細(xì)胞

48、功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡,口服藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)和目的,50,胰島素,51,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍+胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受

49、體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或 DPP-4抑制劑或 GLP-1受體激動(dòng)劑或 噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或 GLP-1激動(dòng)劑或 噻唑烷

50、二酮或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,,,,,,備選治療途徑,主要治療途徑,,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,Ethan's Works,53,54,基

51、礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌,55,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,56,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,,,,,速效胰島素,常規(guī)胰島素,NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,長(zhǎng)效胰島素（地特胰島素）,長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）,當(dāng)生活方式干預(yù)+1種或2種口服降糖藥仍不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)（控制目標(biāo)同前），即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）,T2DM

52、血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖 和餐后血糖組成,若以曲線下面積來(lái)表示各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測(cè)得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨?，測(cè)得的空腹血糖之下的面積正常基礎(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e,57,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,總體血糖（通常以A1C表示）,

53、基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）,餐后血糖（通常以餐后2小時(shí)血糖表示）,餐后高血糖,基礎(chǔ)高血糖,正?；A(chǔ)血糖,對(duì)于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76～80%,6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C 8.69%，F(xiàn)PG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，監(jiān)測(cè)7點(diǎn)SMBG情況，以>5.6 mmol/L作為高血糖標(biāo)

54、準(zhǔn)計(jì)算在接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素治療的患者中基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C具有顯著貢獻(xiàn),58,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基礎(chǔ)與餐后高血糖對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例（%）,基線A1C（%）,正?；A(chǔ)血糖,基礎(chǔ)高血糖,餐后高血糖,在亞洲人群中的研究同樣顯示：空腹血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān),59,納入2006～200

55、8年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI 19.7～43.3，F(xiàn)BG 94～330 mg/dL，HbA1C 5.7～12.5%。未應(yīng)用過(guò)餐時(shí)/預(yù)混胰島素，或α糖苷酶抑制劑,日本研究：當(dāng)HbA1C≥8％，基礎(chǔ)高血糖血糖對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐

56、后血糖面積,空腹血糖面積,血糖曲線下面積（mg · hr/dL）,空腹血糖控制后餐后血糖隨之降低 – 水落船低,LANMENT研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過(guò)胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來(lái)得時(shí)®+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系,60,Yki-Järvinen H, et al. Diab

57、etologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,2012 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：首選基礎(chǔ)胰島素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場(chǎng)聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線）對(duì)于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)

58、標(biāo)（≥9%），考慮增加餐時(shí)胰島素1～3次（實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線）,61,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時(shí)機(jī)和方案推薦,,62,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, D

59、iabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011

60、2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南,基礎(chǔ)胰島素是胰島素個(gè)體化治療的基石,對(duì)空腹血糖控制較好低血糖相對(duì)較少（尤其是長(zhǎng)效胰島素類似物）簡(jiǎn)單易行患者依從性好,Ethan's Works,63,基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程符合自然病史和個(gè)性化要求,,64,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式調(diào)整,口服藥物,基礎(chǔ)

61、加用來(lái)得時(shí)®并逐漸增加劑量,基礎(chǔ)追加加用1~2針餐時(shí),基礎(chǔ)餐時(shí)1 + 3強(qiáng)化,FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo),FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo),HbA1C未達(dá)標(biāo),β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭,2型糖尿病胰島素治療 – “三步階梯治療”,胰島素治療方案：兩種藥物聯(lián)合治療：?jiǎn)嗡帲ǘ纂p胍/胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑） + 基礎(chǔ)胰島素更多藥物

62、聯(lián)合治療：任意2種口服藥物 + 基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍 + 糖苷酶抑制劑 + 預(yù)混胰島素一天多次胰島素治療 + 1至2種口服藥物,65,基礎(chǔ)胰島素治療,當(dāng)生活方式干預(yù) + 一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C ≥ 7%）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療（甘精胰島素/地特胰島素/NPH）方案：口服降糖藥 + 睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測(cè)調(diào)整劑量口服降糖藥 + 睡前或早餐前長(zhǎng)效胰島素類似物，每日一次。起

63、始劑量為0.2 U/(Kg﹒d) 。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量血糖監(jiān)測(cè)方案：主要檢測(cè)早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測(cè)夜間血糖（0～3 AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見表1）,66,起始治療的胰島素劑量調(diào)整,表1：口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素,67,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社,

64、2011: 1-108.,最簡(jiǎn)化的甘精胰島素劑量調(diào)整方案醫(yī)生便于指導(dǎo)，患者自我調(diào)整的1-2-3方案,68,促使患者能夠自行調(diào)節(jié)胰島素劑量（1-2-3方案）,每日或隔日檢測(cè)空腹血糖水平：一旦2～3次自測(cè)的FPG>100 mg/dL（>5.6 mmol/L）,→ 應(yīng)每3天增加2 U胰島素,除非患者出現(xiàn)低血糖癥狀或FPG<4 mmol/L,預(yù)混胰島素治療,當(dāng)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍聯(lián)合糖苷酶抑制劑治療血糖仍然控制不佳的

65、情況下（控制目標(biāo)同前)，可加用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素方案：起始的胰島素劑量一般為0.4～0.6 U/kg體重/日左右按1﹕1的比例分配到早餐前和晚餐前血糖監(jiān)測(cè)方案：主要監(jiān)測(cè)早餐前和晚餐前血糖。在起始胰島素治療階段不需監(jiān)測(cè)餐后血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖、早餐后2h血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量根據(jù)餐前血糖值進(jìn)行調(diào)整，可減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)每3～5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量

66、根據(jù)血糖水平在1～4單位，直到血糖達(dá)標(biāo),69,強(qiáng)化治療方案,應(yīng)用人群： 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1C>7%）者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者基礎(chǔ) + 追加一次餐時(shí)胰島素治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)（HbA1C>7%）的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)（HbA1C>7%）或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者,70,強(qiáng)化治療方案,方案：三餐前短效/速效胰島素 + 睡前中效/長(zhǎng)效胰島素血糖監(jiān)測(cè)方案：監(jiān)測(cè)

67、三餐前、睡前血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前中效/長(zhǎng)效胰島素用量（參考表1），根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量（參考表3）餐前胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐餐前胰島素劑量一般先對(duì)最高餐前血糖值進(jìn)行調(diào)整，每3～5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1～2個(gè)注射點(diǎn)，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4單位，直到4點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo),71,基礎(chǔ) + 追加餐時(shí)胰島素

68、治療,表3：基礎(chǔ) + 追加餐時(shí)胰島素治療,72,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2011: 1-108.,胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換,采用一種治療方案后要監(jiān)測(cè)和優(yōu)化，不要隨意更換方案優(yōu)化： 患者在原胰島素治療的方案上，通過(guò)血糖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血糖控制的不足之處并據(jù)此調(diào)整胰島素的劑量來(lái)提高血糖的控制水平方案轉(zhuǎn)換： 治療三個(gè)月后查HbA1c，如不達(dá)標(biāo)（HbA1仍>7.0%），則可按照以下順序進(jìn)行方案轉(zhuǎn)換，每個(gè)方

69、案的試用時(shí)間為三個(gè)月，如HbA1c控制達(dá)標(biāo)則可停留在原方案,73,嚴(yán)重高血糖(>13.9mmol/L)伴典型糖尿病癥狀(多飲多尿，體重下降)，可以短期使用胰島素酮癥、酮癥酸中毒需要住院治療，靜脈輸注胰島素或多次皮下注射,74,小結(jié),糖尿病患者血糖控制目標(biāo)應(yīng)該遵循個(gè)體化原則，即對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估雙胍類、胰島素促泌劑和糖苷酶抑制劑是單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥理想的胰島素治療應(yīng)符合生理性