醫(yī)療機構處方專項點評指南——解析

1、《醫(yī)療機構處方專項點評指南》（試行）的解析,,2013年4月,第一部分 不合理處方點評第二部分 專項處方點評指南一、萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南二、血液制品處方點評指南三、國家基本藥物處方點評指南四、靜脈輸液處方點評指南五、靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南六、抗菌藥物圍手術期使用病歷點評指南七、抗腫瘤藥物處方點評指南八、妊娠患者處方點評指南九、糖皮質激素類藥物處方點評指南十、中藥注射劑處方點評指南十一、超說明

2、書用藥處方點評指南十二、抗感冒藥處方點評指南,《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南》（試行）·,指南結構各項點評大致可分為五個部分：概述點評依據(jù)實施方案點評要點點評登記表,藥物特性、適應癥、遴選、配伍、給藥方式、特殊人群、禁忌、不良反應、案例（指南、表格、標準）,處方點評背景,一 法律法規(guī)2007年5月1日新的《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）及其附件1：處方標準《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011

3、〕11號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）《醫(yī)院等級評審標準》社會背景 1.患者意識的提高 2.體制的健全 3.緊張的醫(yī)患關系 4.職責所在,處方點評的定義與意義,根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）

4、進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。意義：病人利益 保障臨床醫(yī)療安全（處方的意義，功能 ) 法定依據(jù),我院情況,一、制度《處方點評制度》 2010年5月《處方點評實施細則》 2010年8月《抗菌藥物臨床應用管理制度》 2012年8月《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》2011年度、2012年度,,由醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療

5、質量管理委員會領導，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同實施，機構設置在醫(yī)務科,處方點評專家組,組織管理,處方點評工作小組,機構設置,1、處方點評領導小組——領導、管理職能，提供行政支持 組長： 李正發(fā) 副組長：劉國清、蔣榮峰 成員： 肖松青、沈寧平、熊嶸 2、處方點評專家組——由藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成處方點評專家組，為處方點評工作提供

6、技術評價和最終評判。 成員：余成民、李正發(fā)、劉國清、蔣榮峰、賀愛華、文家松、熊嶸、肖松青、范文瀾、沈寧平、周維林、唐素芳、羅國宏、張本亮、王斌3、藥劑科處方點評工作小組——提供技術支持，負責門診處方、住院病歷的用藥分析和點評等具體工作。 組長：肖松青 成員：沈寧平、姚鵬、蔣慶儀、張德倫,,處方點評的實施,門急診處方：抽樣率≮總處方量的1‰ 點評絕對

7、數(shù)：≮ 100張／月,病區(qū)用藥醫(yī)囑單： 抽樣率(按出院病歷數(shù)計)≮1% 點評病歷絕對數(shù)：≮30份／月,,,《醫(yī)院等級評審》——不合理處方≤1%；處方藥品通用名使用率達100%；特殊藥品處方合格率達100%；二類精神藥品處方合格率≥95%。,專項點評,《專科醫(yī)院等級評審》——抗菌藥物和精神科藥物（每季度至少抽查門、急診處方100張、住院病例30份） 落實情況：抗菌藥物：每月抽取全部使用抗菌藥物

8、處方及醫(yī) 囑進行點評。精神科藥物：3月底嘗試實施一次，效果不佳（希望各專家提出指導意見）,處方點評的內容,1 是否有用藥指征2 藥物遴選是否恰當3 用法用量是否正確4 聯(lián)合用藥是否恰當5 是否重復用藥6 出現(xiàn)不良反應而未及時處理7 中西藥的聯(lián)用是否合理8 是否經濟9 與用藥相關檢查是否完善,處方點評依據(jù),依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學的證據(jù)、合理用藥的評價指標、國家制定的各項

9、藥物使用管理規(guī)范等,,,合理處方,不合理處方,,,,不規(guī)范處方,,處方點評的結果,,,用藥不適宜處方,超常處方,不規(guī)范處方,【點評標準】處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中

10、成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

11、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。詳細分析見指南附件,書寫,顏色、類型,1.前記、正文、后記內容真實、完整。2.字跡清晰,,簽名、簽章與留樣一致,1.藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量規(guī)范；2.藥品不超過5種，7日用量

12、3.修改處簽名并注明日期4.抗菌藥物超權限應注明,,,重復用藥,書寫,,,藥品的名稱劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范,書寫,1.診斷書寫不規(guī)范2.用法、用量書寫格式不規(guī)范,1.診斷書寫不全2.修改處未簽字3.藥學人員未雙簽字,,,書寫,,超7天用藥理由不適宜,,,,,,,,不合理原因： 1.臨床診斷：使用抗生素無診斷 2.利陪酮片使用商品名（卓菲） 3.阿莫西林數(shù)量：應精確到最小規(guī)格 4.阿莫西林

13、未注明皮試或繼用,,,,,,,,原因：1、處方類別：應該用精二處方 2、第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量：對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由，地西泮100片超規(guī)定，有致死危險。 3、地西泮和艾司唑侖為同一類藥，屬重復用藥,,,,,,,,遴選的藥品,重復給藥,劑型或給藥途徑,無正當理由不首選國家基本藥物,聯(lián)合用藥,用法、用量,適應證,配伍或相互作用,,,,用藥不適宜處方,,,8,

14、,,,,,,,原因： 1、肝臟失代償期患者禁用。 2、每日應給藥3-4次。 3、處方超療程。,紅霉素的琥珀酸乙酯,,,,,,,,,原因：1、“二甲雙胍”無相關診斷 2、依那普利不宜用于哮喘患者3、緩釋片：一般一天一次給藥，不能分開服用。,,,,,,,,原因： 慶大霉素有腎毒性，腎衰患者應避免，必須使用時應調整方案并監(jiān)測血藥濃度。,,,,,,,,原因： 1、克林霉素、阿奇霉素作用于同一位點而產生競爭拮抗作用

15、，故兩藥不宜聯(lián)用。 2、阿奇霉素半衰期長，1日2次用法不對，藥物易蓄積，毒性增加。 3、阿奇霉素超目錄用藥未注明。,會診、急用,精神科抗菌藥物使用品種目錄,重復用藥,診斷與用藥不符,診斷與用藥不符,診斷不全,診斷不全,診斷與用藥不符,診斷不全,診斷與用藥不符,,,,,超,常,處,方,無適應證用藥,開具高價藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,,,,,無正當理由,,七．工作表格---不合理處方統(tǒng)計表,

16、,處方點評的干預方式,1、工作基礎 臨床與藥學人員，兩者相互配合、相互促進。2、不合理用藥的干預方式按方法 技術干預和行政干預按時效 事前干預和事后干預,不合理用藥的干預方式,技術干預 如下臨床與醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關信息；接受用藥會診；推行基本用藥目錄；實施用藥指南；進行合理用藥教育等。行政干預 有效的獎懲處罰措施以及整改措施（重點：嚴重或重復出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥）。,不合理用藥的干預方式,事前

17、（即時）干預 在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。包括以管床醫(yī)生為單位抽查在院病歷；藥師處方審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時要求醫(yī)生進行改進等。事后干預 在于減少存在的用藥安全隱患，預防再次發(fā)生，包括隨機抽查一定數(shù)量的出院病歷或門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進行評價等。,注意方法,處方點評工作流程,藥師

18、醫(yī)師,相互合作、相互幫助,第二部分 專項處方點評指南專項處方點評指南一：萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南專項處方點評指南二：血液制品處方點評指南專項處方點評指南三：國家基本藥物處方點評指南專項處方點評指南四：靜脈輸液處方點評指南專項處方點評指南五：靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南專項處方點評指南六：抗菌藥物圍手術期使用病歷點評指南專項處方點評指南七：抗腫瘤藥物處方點評指南專項處方點評指南八：妊娠患者處方點評指南專項處

19、方點評指南九：糖皮質激素類藥物處方點評指南專項處方點評指南十：中藥注射劑處方點評指南專項處方點評指南十一：超說明書用藥處方點評指南專項處方點評指南十二：抗感冒藥處方點評指南,專項處方點評指南一萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南,概述： 抗生素的合理使用是當今全球關注的問題。萬古霉素是目前臨床治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的最主要的抗菌藥物。萬古霉素自1958年上市以來，經歷了半個世紀，全球僅發(fā)現(xiàn)9株耐萬古霉素金

20、黃色葡萄球菌。萬古霉素被譽為“抗生素的最后一道防線”。為了保護好這一有效的老藥，使之對臨床抗菌治療的貢獻更加持久、長遠，處方點評工作組結合最近的指南共識及相關的循證醫(yī)學證據(jù)，制定萬古霉素點評指南，旨在通過點評，發(fā)現(xiàn)臨床使用中的不合理問題，及時進行干預，促進其合理應用。,利奈唑胺、替考拉林,抗菌譜： 萬古霉素對多種革蘭陽性菌有殺菌作用。萬古霉素通過抑制細胞壁的合成、抑制細菌漿內RNA合成和影響細胞膜的通透性來發(fā)揮抗菌作

21、用。 萬古霉素對葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸球菌具有抗菌作用，其中對葡萄球菌具有殺菌作用，但對腸球菌主要為抑菌作用。 注意事項： 1.所有革蘭陰性菌、明串珠菌、分支桿菌對萬古霉素天然耐藥——適應癥。 2.注意用法用量、不良反應、特殊人群使用。,2g\日。滴速、 濃度：萬古霉素濃度低于0.5%

22、，去甲萬古霉素低于0.4%。,60分鐘以上，或以不高于10mg/min的速度給藥。當每次劑量超過1.0g（如1.5g或2.0g）時，輸注時間應延長至1.5~ 2.0 h,點評要點,（一）管理指標處方醫(yī)師權限：萬古霉素為特殊使用級，需高級職稱醫(yī)師處方；特殊情況可越級使用，緊急使用處方量≤24小時。病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請，或病程中有記錄（副高及以上醫(yī)師查房意見、會診意見等）。（二）適應癥適宜性預防用藥 手術預防

23、根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知，萬古霉素適用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等）。根據(jù)熱?。ǖ?0版），萬古霉素適用于腹膜透析導管置入手術預防用藥。 非手術預防根據(jù)《非外科手術預防用抗感染藥物的使用指南》，可根據(jù)診療過程的特點和患者患上感染性心內膜炎的風險水平，選用萬古霉素進行預防治療。治療用藥（經驗性用藥、藥敏試

24、驗）——案例分析,點評要點,藥物配伍禁忌 根據(jù)中國專家共識，萬古霉素在pH3~5環(huán)境下穩(wěn)定，故不宜與堿性藥物合并輸注，包括下列藥物：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等。,藥物相互作用表2 萬古霉素與其他藥物的相互作用,專項處方點評指南二血液制品處方點評指南,概述 血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產品。本指南所涉及的血液制品主要是指血漿衍生物（從

25、血漿衍生的，不含血細胞成分），如：白蛋白類制劑；免疫球蛋白制劑，包括肌注、靜注免疫球蛋白和特異性免疫球蛋白等；人凝血因子制劑，包括凝血因子Ⅷ、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。 點評要點 適應癥 禁忌人群 給藥途徑 用法用量 聯(lián)合用藥,專項處方點評指南三基本藥物處方點評指南,概述基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平

26、獲得的藥品。以達到保障群眾基本用藥、減輕醫(yī)藥費用負擔的目的。 2009年8月18日衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機構配備使用部分)》(2009版)，正式啟動了國家基本藥物制度建設工作。 各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的國家基本藥物目錄（2012年版）,基本藥物處方點評,開展基本藥物處方點評，了解基本藥物用藥狀況，對基本藥物制度的實施，具有積極的促進作用?；舅幬锾幏近c評，可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進行評價。（一）評價指

27、標基本藥物處方百分率（%）基本藥物占處方用藥品種百分率（%）基本藥物占處方用藥金額百分率（%）基本藥物平均品種單價（元/種）基本藥物未優(yōu)先選用處方百分率（%）（二）合理性評價：基本藥物處方中用藥合理狀況點評,專項處方點評指南四靜脈輸液處方點評指南,概述：常用輸液包括晶體溶液、膠體溶液和靜脈高營養(yǎng)液。晶體溶液包括：（1）補充水分和熱量，也常用作靜脈給藥的載體和稀釋劑，如：5%葡萄糖注射液。（2）補充水分和電解質，維持體液容

28、量和滲透壓平衡，如：0.9%氯化鈉注射液。（3）糾正酸中毒，維持酸堿平衡，如：5%碳酸氫鈉注射液。（4）迅速提高血漿滲透壓，回收組織水分進入血管內，消除水腫，用于利尿脫水；同時可降低顱內壓，改善中樞神經系統(tǒng)的功能，如：20%甘露醇注射液。膠體溶液：右旋糖酐、代血漿和血液制品。其作用包括：（1）提高血漿膠體滲透壓，有擴充血容量，如：中分子右旋糖酐、代血漿。（2）降低血液粘稠度，改善微循環(huán)和防止血栓的形成，如：低分子右旋糖酐。（3）補充蛋

29、白質和抗體，修復組織和增強機體免疫力，如白蛋白、血漿蛋白。靜脈高營養(yǎng)液：主要用于供給患者熱能，維持正氮平衡，補充各種維生素和礦物質。其主要成分由氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質、高濃度葡萄糖或右旋糖酐以及水分構成。如：復方氨基酸、脂肪乳劑等。,靜脈輸液處方點評,必要性：2011年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告指出：2011年藥品不良反應/事件的給藥途徑以靜脈注射為主，占55.8%；2011年嚴重藥品不良反應/事件的給藥途徑，靜脈注射占73

30、.4%。提示靜脈注射給藥途徑風險較高，選擇合理的 給藥劑型、給藥途徑是減少不良反應發(fā)生的重要方法。要點： （一）靜脈輸液適應癥 （二）靜脈輸液的配伍、溶媒劑量、輸注濃度、輸注速度、總液體攝入量（水、電解質、能量）等。此外，還要注意多組輸液之間的順序、多組輸液之間的間隔輸液是否合理等等。,常見抗菌藥物注射液的配伍禁忌,專項處方點評指南五靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南,概述：靜脈用藥集中調配，是指醫(yī)療機構藥學部門根據(jù)醫(yī)

31、師處方或用藥醫(yī)囑，經藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術人員或護理人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調配是藥品調劑的一部分。靜脈藥物配置中心（PIVAS），是根據(jù)國際標準建立的集臨床藥學與科研為一體的醫(yī)療機構。它是在符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗

32、生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務。靜脈用藥調配中心（室）工作流程為：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→打印標簽→貼簽擺藥→核對→混合調配→輸液成品核對→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中、加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)藥療護士開鎖（或開封）核對簽收→給患者用藥前護士應當再次與病歷用藥醫(yī)囑核對→給患者靜脈輸注用藥。,【點評標準】適應證不適宜的；遴選藥品不適宜的；用法、用量

33、不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；溶媒不適宜的；靜脈用藥的包裝材料不適宜的；因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的； 全靜脈營養(yǎng)液不合理的；其它用藥不適宜情況的。,專項處方點評指南六抗菌藥物圍手術期用藥處方點評指南,抗菌藥物合理使用相關規(guī)定： 為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了：《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

34、〔2004〕285號）《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號） 《醫(yī)院等級評審標準》（2011版）其中都涉及到圍手術期預防用藥的問題。,圍

35、手術期預防性應用抗菌藥物的適應證,重點： I類（清潔）切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素。 僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人

36、工心瓣膜植入、人工血管移植術、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。,醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大

37、于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別特殊情況可延長至48小時。,再次強調,手術部位感染的細菌學特點,SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內源性或外源性的，但以內源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。外源性，在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。皮膚攜帶的致病菌大多為革

38、蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。,附件：常見手術預防用抗菌藥物表,頭孢唑啉、頭孢拉定,預防用抗菌藥物選擇,重點注意：① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用

39、氨曲南，大多二者聯(lián)合應用。② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下，仍有一定的實用價值。③ 萬古霉素一般不作預防用藥，除有特殊適應證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。④ 喹諾酮類由于其在國內的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。⑤ 對于下消化道手術，除術中預防使用抗菌藥物外，可以術前一日分次口

40、服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數(shù)日。,【點評標準】醫(yī)師越權使用抗菌藥物的；藥品名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的； 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。,專項處

41、方點評指南七抗腫瘤藥物處方點評指南,背景： 腫瘤患者治愈率、生存率低和生活質量差，高死亡率、復發(fā)率和藥物費用、不良反應發(fā)生率，是腫瘤綜合治療的難題。 鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應用要謹慎合理，因而需進行抗腫瘤藥處方點評，促進抗腫瘤藥的合理使用。,傳統(tǒng)上，根據(jù)藥物來源、化學結構與作用原理，將抗腫瘤藥物分為六類（表1）。,【點評標準】適應證不適宜的；遴選的藥品不適

42、宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；溶媒不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；用藥順序錯誤的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；重復給藥的；化療方案不合理的；醫(yī)師超權限使用抗腫瘤藥的；其它用藥不適宜情況的。,特殊人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,專項處方點評指南八妊娠患者處方點評指南,概述2011年8月，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關于加強孕產婦及兒童臨床用藥管理的通知》，將社會對妊娠期婦女等特殊

43、人群用藥的關注程度提到了新的高度。對于妊娠期婦女，因其體內發(fā)生了一系列的生理變化，藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄等過程與普通人群有所差異。同時，因部分藥物可通過胎盤等屏障在母體與胎兒之間進行交換，不同時期胚胎發(fā)育情況也有所不同。了解藥物在妊娠期婦女、胎盤、胎兒中的動力學過程及藥物在胚胎不同發(fā)育時期對胎兒的影響作用，對于指導妊娠期婦女用藥安全，具有重要意義。 藥物在胎盤中的轉運與代謝特點藥物在胎兒體內的動力學特點,不同發(fā)育階

44、段藥物對胚胎的影響情況,人類孕體的發(fā)育可分為胚胎早期、胚胎期、胎兒期三個階段，藥物對胎兒的損害情況，與用藥時的胎齡密切相關。（1）胚胎早期（著床前期）：受精后兩周內，即月經周期的14-28天 在胚胎早期，孕體細胞迅速分裂形成胚囊，分化較少，呈多向性。藥物對孕體的發(fā)育毒性呈現(xiàn)“全或無”的影響。“全”指藥物對孕體發(fā)育毒性影響很強，可致孕體死亡引起流產；“無”指藥物未能致孕體死亡，孕體能繼續(xù)正常發(fā)育。（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后

45、14-56天，即停經后28-70天在胚胎期，胚胎各器官處于發(fā)育、形成階段，細胞開始定向發(fā)育，受有害物質作用后，易引起畸形，是致畸高度敏感期。在此階段，大部分器官形成和發(fā)育不完全同步，器官對藥物致畸作用的敏感期亦有所差異，如：中樞神經系統(tǒng)于受孕后15-25天、心臟于受孕20-40天、四肢于受孕24-56天易受到藥物影響。（3）胎兒期：妊娠56-58天開始（以硬腭閉合為標志），直至分娩 妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸

46、物對多數(shù)器官影響較弱，但對于某些需經較長時間分化、發(fā)育完善的器官（如生殖器官、中樞神經系統(tǒng)等），仍能產生影響。,分級,FDA根據(jù)藥物對妊娠期間胎兒的危害水平，將藥物分為A、B、C、D和X五級，部分藥物有兩個不同的危險等級，一個是常用劑量等級，另一個是超常劑量等級。A級的藥物對孕婦安全，對胚胎、胎兒無危害；B級的藥物未見對孕婦和胎兒的損害，妊娠患者可以使用；C級的藥物，孕婦用藥時需權衡利弊，確認利大于弊時方能應用；D級的藥物對胎

47、兒危害有確切證據(jù)，除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮應用；X級的藥物已有證據(jù)表明可使胎兒受到危害，對孕婦無益，禁用于妊娠或即將妊娠的婦女。,妊娠患者用藥原則盡量選用確經多年臨床驗證無致畸作用而又對孕婦所患疾病最有效的藥物；妊娠早期用藥時應非常慎重，非急性疾病，可暫緩用藥；用藥時需明確孕周，嚴格掌握劑量，及時停藥；能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物；能局部用藥時不采用全身用藥方式；能用一種藥物則避免聯(lián)合用藥，避免使用尚未確

48、定對胎兒有無不良影響的新藥；選用單純制劑，最好不用復合制劑，以免增加副反應。,專項處方點評指南九糖皮質激素類藥物處方點評指南,一、概述糖皮質激素生理效應廣泛，主要用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？?。臨床應用的隨意性較大，不合理應用較為普遍、濫用現(xiàn)象嚴重。為加強糖皮質激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《糖皮質激素類藥臨床應用指導原則》的通知（

49、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）,腎上腺結構：,腎上腺是人體重要的內分泌器官，位于腎的上方，左右各一，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側共重10-15克。 腺體分腎上腺皮質和腎上腺髓質兩部分，周圍部分是皮質，內部是髓質。,腎上腺皮質,腎上腺皮質較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網狀帶三部分。,,,球狀帶 15%,束狀帶78%,網狀帶 7%,髓質,皮質調節(jié)系統(tǒng)

50、下丘腦-垂體前葉-腎上腺,HPA軸 ＣＲＨ：促腎上腺皮質激素釋放激素，　 ACTH ：促腎上腺皮質激素,○,CGS 抗 炎 機 制,LTs 白三烯 、PG 前列腺素 、TXA2 血栓素A2,【點評標準】適應證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復給藥的；醫(yī)師超權限使用糖皮質激素的； 其他用藥不適宜情況的。,濫用糖皮質激素的情況：常規(guī)用作

51、解熱藥以降低體溫；用于預防輸液反應；濫用于慢性疾?。灰话愀腥揪植恐委煘E用,特殊人群 兒童兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發(fā)育的影響。 妊娠期婦女大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮

52、質激素的使用，例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素。哺乳期婦女 哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。,禁忌癥,存在以下疾病史的不可使用糖皮質激素類藥物：

53、 對糖皮質激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創(chuàng)傷修復期；單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結核；較嚴重的骨質疏松；妊娠初期及產褥期；尋常型銀屑病。,,給藥時間及劑量,時間劑量1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的基礎量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。2.應盡量模擬生理性激素分

54、泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1， 早頓服，或者8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。3.行雙側腎上腺切除后，應維持氫化可的松20～30mg/d口服，并應補充氟氫可的松。4.伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d。5.當遇應激情況時，必需在醫(yī)師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應激，將糖皮質激素量增加1倍。如有重度

55、應激，如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等，應給予氫化可的松至200～300mg/d。應激過后逐步減至維持量糖皮質激素治療療程：小劑量終身替代治療、大劑量突擊療法、一般劑量長療程法、中程療法,專項處方點評指南十中藥注射劑處方點評指南,一、概述近年來不良反應事件突出：“葛根素注射液”、“魚腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”、“雙黃連注射液”等中藥注射劑所引起的嚴重不良反應事件 2011年4月25日，國家食品藥

56、品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2010年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告》指出，2010年全年，中藥注射劑引起的不良反應/事件、嚴重不良反應/事件在中成藥中的占比分別為50.9%、87.2%，在引起不良反應/事件、嚴重不良反應/事件排名前20位的中成藥中，中藥注射劑分別占據(jù)17位、20位。由此可見，中藥注射劑的安全性問題已不能忽視。 縱觀中藥注射劑生產、流通、使用過程，導致不良反應/事件產生的原因，可歸納為：1. 藥物自身問題，如：原料藥材、制備

57、工藝、組成成分、質量控制標準、運輸和存儲等不符合相關要求，未能保證藥品質量；2. 安全性研究與風險管理缺乏，如臨床前動物試驗、臨床試驗、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實藥品的安全；3. 個體差異，如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質等的不同，導致機體對藥品的反應不同；4. 臨床不合理使用。,中藥注射劑的臨床應用中一般存在問題：1. 劑量選擇不當，過量使用；2. 未辨證用藥；3. 聯(lián)合用藥方法不當

58、；4. 溶媒選擇不適宜；5. 操作不當引起污染；6. 給藥途徑選擇錯誤；7. 用藥監(jiān)測執(zhí)行不到位或未開展；8. 用藥療程過長等問題。,陰陽、氣脈、表、里、風、濕,失眠、安神、補氣、營養(yǎng)不佳、體質虛弱,腦梗賽、腦供血不足,,,病例分析,案例 1,患者，女，41歲； 住院時間：2012。10.25—2012.12.4（40天） 主訴：憑空聞聲、稱被害、疑人議論10+月 診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥、腦動脈供血不

59、足,,PE：無特殊復查：血常規(guī)、生化、二便常規(guī)、B超、X片、 心電圖等常規(guī)檢查均無異常。 多普勒：基底動脈、左右椎動脈、左頸內動脈 血流速度增高。,,,病例分析,醫(yī)囑,,氟哌啶醇注射液 10—15mg／日 （10.25-11.16）氯氮平片 12.5—75mg qn （10.25—12.4）利陪酮片 1mg—4mg bid （11.9—1

60、2.4）,5%GS 500ml +苦碟子 30ml ivgtt qd （10.25—11.6）參芎葡萄糖注射液 100 ml ivgtt qd （11.6—11.21）5%GS 500ml +燈盞花 50mg ivgtt qd （11.21—12.4））,11.24日患者出現(xiàn)心慌不適，心電圖：竇性心動過速，ST段改變。 予以“ 麝香保心丸 45mg tid 普來洛爾 30mg tid”治療。,專項處方點評指南

61、十一超說明書用藥處方點評方法,一、概述 定義：超說明書用藥一般是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內的用法，具體包括給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，也就是藥品未注冊用法。 處方用藥要求：《中華人民共和國藥品管理法》以及《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)對藥品說明書及其相關內容作了明確規(guī)定和要求，具有法律和醫(yī)學上的意義，具有充

62、分的權威性 。超說明書用藥存在比按說明書用藥更大的風險，因此，超說明書用藥必須規(guī)范。保證患者獲得必要治療的同時，讓臨床醫(yī)生與藥師的法律風險降到最低。,超說明書用藥應具備以下5個條件： 在國內沒有具體規(guī)范的情況下，有關專家，參考國外一些成熟的做法和目前的法律法規(guī)要求，制定了《藥品未注冊用法專家共識》，其中認為必須具備一下5個條件才可超說明書用藥：在影響患者生活質量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品

63、權衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險，保證該用法是最佳方案。 用藥目的不是試驗研究 用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，而不是試驗研究。有合理的醫(yī)學實踐證據(jù) 如有充分的文獻報道、循證醫(yī)學研究結果、多年臨床實踐證明及申請擴大藥品適應證的研究結果等。經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會及倫理委員會 但緊急搶救情形下不受此條限制。 保護患者的知情權 簽署知情同意書取決于該用法的危險程度、偏離標準操作的程度及用藥目的等。,【點評標準】以

64、國家藥品監(jiān)督管理部門批準的藥品說明書依據(jù)，處方用藥的給藥劑量、適應人群、適應證或給藥途徑等超出規(guī)定的范圍，即界定為超藥品說明書用藥。重點參照國家藥典委編寫的《臨床用藥須知》中，藥品項下【作用與用途】、【用法與用量】、【劑量】、【適應證】相關要求，具有較高的權威性和實用性。,專項處方點評指南十二抗感冒藥處方點評指南,一、概述感冒分為普通感冒和流行性感冒 ：普通感冒即病毒性感冒，也叫上呼吸道病毒感染，是由一組病毒引起的常見感染性疾病

65、，主要病毒為鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒等。 流行性感冒是由流感病毒引起的，在流行病學上最顯著的特點為突然暴發(fā)，迅速擴散，造成不同程度的流行，具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低 感冒藥濫用現(xiàn)象嚴重主要表現(xiàn)在濫用抗生素及多種感冒藥聯(lián)用,抗感冒藥分類：1.解熱鎮(zhèn)痛類，主要包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林等非甾體抗炎藥；2.減充血藥，鹽酸偽麻黃麻堿等；3.抗組胺藥，為減輕感冒所致的流涕、打噴嚏等過敏癥