單純皰疹病毒性角膜炎資料

1、單純皰疹病毒性角膜炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,herpes simplex keratitis,縮寫,HSK,別名,單純皰疹性角膜炎,類別,眼科/角膜病/感染性角膜病/病毒性角膜炎,ICD號,H16.1,概述,單純皰疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)是自然界廣泛存在感染人類的傳染性病毒。單純皰疹病毒感染引起的角膜炎癥稱為單純皰疹病毒性角膜炎(Herpes simplex keratitis，HSK)。眼部H

2、SV感染主要由HSV-1引起。HSV-1角膜炎是常見、嚴重的角膜病，居角膜病發(fā)病率和致盲原因的首位。它是由病毒感染、免疫與炎癥反應參與、損傷角膜及眼表組織結構的復雜性眼病，也是當今危害嚴重的感染性眼病之一。我國目前尚無精確的統(tǒng)計，美國約有50萬患者。,概述,此病的特點是多類型、易復發(fā)、發(fā)病與被感染的HSV株以及機體的免疫狀態(tài)有關。由于抗生素和皮質類固醇的廣泛應用，其發(fā)病率有上升趨勢。往往因反復發(fā)作而嚴重危害視功能，臨床尚無有效控制復發(fā)的

3、藥物，因而成為一種世界性的重要致盲原因。,流行病學,新生兒6個月以內由于體內存在來自母體的抗體，很少發(fā)生感染，6個月～5歲兒童多為原發(fā)感染，5歲以后多為復發(fā)感染。 原發(fā)感染主要通過直接接觸途徑如口唇接觸、唾液飛沫等。原發(fā)感染中只有1%～6%的人有癥狀，多為低燒、乏力。少數(shù)有免疫缺陷者，感染可擴散至全身甚至危及生命。6個月以內的嬰兒血液中抗體滴度較高，因而6個月內少見HSV感染。原發(fā)感染的潛伏期為3～9天，多為局限性的，很少引

4、起嚴重并發(fā)癥。,流行病學,但在部分病人出現(xiàn)潛伏期逆轉，病毒復制沿著三叉神經軸索到達靶器官，引起復發(fā)感染。 復發(fā)是HSV感染的主要特征。有人對141例HSV角膜炎患者的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，80%為40歲以上的男性，其中有1次以上復發(fā)的病人占65例，34%的病人每年有1次或1次以上的復發(fā)，68%的病人2年內有1次以上的復發(fā)。在57例復發(fā)病人中有27例發(fā)生在冬季，11月至2月占46%，推測可能與上呼吸道感染有關。HSV無季節(jié)發(fā)病傾向

5、。流行病學調查10萬人中有149人患有眼部皰疹，54%為瞼緣炎和結膜炎，63%為上皮型角膜炎，6%為基質炎，4%為虹膜炎。,流行病學,在初次感染后，1年內復發(fā)率為9.6%，2年內為2.9%，10年內積累的復發(fā)率為49.5%。復發(fā)的次數(shù)越多，復發(fā)的頻率越大。在第2次復發(fā)后，則第3次復發(fā)發(fā)生在1年內為22.6%，10年以內為71.6%。在第3次復發(fā)以后1年的復發(fā)率為27.3%。初次感染后，發(fā)生第1次復發(fā)的時間平均為3年，若復發(fā)次數(shù)愈多，復發(fā)

6、間隔時間愈短。 在生殖器及口唇部位的皰疹感染較眼部感染更易復發(fā)。研究顯示生殖器HSV感染的1年內復發(fā)率為89%，口唇HSV感染的復發(fā)率為42%，而眼部5年的復發(fā)率為40%。,流行病學,由于病例數(shù)目統(tǒng)計來源及地區(qū)差異，各家統(tǒng)計略有不同。目前的研究也未證實復發(fā)與年齡及性別相關。,病因,皰疹病毒包括單純皰疹病毒、水痘帶狀皰帶狀皰疹病毒、EB病毒和巨細胞病毒。單純皰疹病毒的結構復雜，其中心是1個由雙鏈DNA和病毒染色質磷蛋白所組成的

7、核，核被直徑100nm的20面體核殼所包圍，核殼被糖蛋白、碳水化合物及脂質所構成的包膜包繞。包膜的所有蛋白質由病毒自身合成或者由宿主的蛋白質轉化而來，脂質則主要來自于宿主細胞核膜的磷酸脂質。包膜包繞后的病毒直徑約為180nm。成熟的病毒顆粒含有70%的蛋白質、22%的脂質、7%的核酸、2%的碳水化合物。,病因,根據病毒特異性抗原的不同，可以將HSV分為兩大類型： Ⅰ型病毒和Ⅱ型病毒。Ⅰ型病毒通常引起腰以上部位的感染，而Ⅱ型病毒

8、引起腰以下部位的感染。但這并不是絕對的。HSV分為兩個血清型： Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型的感染部位是頭頸部，大多數(shù)眼部皰疹感染是由此型病毒引起；Ⅱ型的感染部位是生殖器，偶或也引起眼部感染。人是HSV惟一的自然宿主。單孢病毒對人的傳染性很強，人群中的絕大多數(shù)均被它感染過，血清抗體陽性率約為90%，用分子生物學方法在55%～94%的人三叉神經節(jié)可發(fā)現(xiàn)病毒的潛伏。,病因,Ⅰ型的常見傳播途徑是帶毒成人親吻子女或與子女密切接觸，青少年或成人間的

9、接吻，偶可因性交而致生殖器感染。Ⅱ型則以性接觸為主，同樣也可因性交而致眼部感染，新生兒可經產道感染。新生兒的Ⅱ型感染除累及眼部還可波及皮膚、血液、內臟和中樞神經系統(tǒng)，并可致命。兩型病毒感染的潛伏期相似，為2～12天，通常為3～9天。,發(fā)病機制,原發(fā)感染是指病毒第1次侵犯人體，僅見于對本病無免疫力的兒童，多為6個月～5歲的小兒。在此之后，病毒終身潛伏在三叉神經節(jié)(trigeminal ganglion，TG)的感覺神經原內，在一些非特異刺

10、激(感冒、發(fā)熱、瘧疾、感情刺激、月經、日曬、應用皮質類固醇、退翳治療及外傷等)下誘發(fā)。 近年的研究發(fā)現(xiàn)，當角膜病變靜止后，單純皰疹病毒既可潛伏在三叉神經節(jié)的感覺神經原內，也可潛伏在角膜內。HSK復發(fā)的詳細機制尚不清楚。,發(fā)病機制,復發(fā)時，HSV可能來源于潛伏在神經節(jié)細胞內的病毒再活化，通過軸漿運輸?shù)竭_角膜，或是潛伏在角膜內的病毒再活化。 HSK的發(fā)生、復發(fā)以及疾病在臨床的表現(xiàn)類型主要與感染機體的HSV株有關，同時

11、與機體的免疫狀態(tài)也有一定的關系，因而HSK的復發(fā)常與機體的免疫功能狀態(tài)發(fā)生變化有關。 淺層型的發(fā)病是HSV直接感染角膜上皮細胞，在細胞內增殖導致細胞變性壞死，脫落形成上皮缺損，形成典型的樹枝狀角膜炎(dendritic keratitis)，如進一步擴大加深，則可形成地圖狀角膜炎(geographic keratitis)。,發(fā)病機制,深層型的發(fā)病并非病毒的持續(xù)增殖，而主要是一種宿主對單孢病毒抗原的免疫反應，是以細胞免疫為主

12、的遲發(fā)性超敏反應。HSV由上皮或內皮進入角膜實質后，炎癥細胞、抗原抗體復合物或角膜實質內不斷復制的病毒，致膠原板層溶解，產生不同類型的深層炎癥，主要有免疫型和基質壞死性角膜炎。,臨床表現(xiàn),1.原發(fā)感染 HSK的原發(fā)感染主要表現(xiàn)為角膜上皮型，常有全身發(fā)熱和耳前淋巴結腫痛。眼部主要表現(xiàn)為濾泡性或假膜性結膜炎，眼瞼皮膚的水皰或膿皰，點狀或樹枝狀角膜炎，其特點為樹枝短、出現(xiàn)晚、存在時間短(1～3天)，偶也可導致盤狀角膜炎。 2.復發(fā)

13、感染 根據炎癥的部位可分為淺層型和深層型。淺層型包括點狀、樹枝狀、地圖狀及邊緣性角膜炎；深層型包括角膜基質炎及角膜內皮炎。復發(fā)感染的特點是不侵犯全身，無全身癥狀。,臨床表現(xiàn),(1)點狀、樹枝狀和地圖狀角膜炎： 在誘因之后的數(shù)天內，眼部出現(xiàn)刺激癥狀，根據病變的部位可影響視力或對視力影響較少。角膜上皮層出現(xiàn)灰白色、近乎透明、稍隆起的針尖樣小皰，可表現(xiàn)為點狀或排列成行或聚集成簇，是為角膜皰疹。此期為時甚短，一般僅數(shù)小時至數(shù)十小時，因

14、此常被忽略，有些患者在就診時已改變。有時誤診為“結膜炎”。如及時發(fā)現(xiàn)和處理，痊愈后幾乎不留痕跡。排列成行的皰疹，不久即擴大融合，中央上皮脫落，形成條狀潰瘍，并伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的樹枝狀潰瘍。,臨床表現(xiàn),在潰瘍的邊緣，水腫的角膜上皮細胞內有活的病毒存在。炎癥繼續(xù)發(fā)展，亦可形成邊緣蜿蜒迂曲的地圖樣或星芒狀潰瘍。有時潰瘍可有多個，排列成島嶼狀。但不論形態(tài)如何，一般只作面的擴展，位于淺層。熒光素染色可清楚看到角膜潰瘍上皮缺損處染成

15、深綠色，而周圍則被淡綠色滲透邊緣所包圍，說明這部分的上皮存在水腫、疏松現(xiàn)象，是為本病的特征。角膜感覺減退是皰疹性角膜炎的一個典型體征。感覺減退的分布取決于角膜病損的范圍、病程和嚴重程度。,臨床表現(xiàn),病變部的角膜感覺常減低或消失，但其周圍角膜的敏感性卻相對增加，故主覺上有顯著疼痛、摩擦感和流淚等刺激癥狀。多數(shù)淺層潰瘍病例經積極治療后，可在1～2周內愈合，但淺層實質的浸潤需歷時數(shù)周及至數(shù)月才能吸收，留下極薄的云翳，一般對影響視力較小。

16、 樹枝狀或地圖狀潰瘍愈合后，有時可見不透明的上皮細胞呈線條樣或分枝狀堆積。這種假樹枝是在愈合過程中，更多的上皮細胞先后從不同方向向病損區(qū)伸延并最終匯合的結果，此處的角膜上皮輕度隆起，但熒光素染色一般為陰性。,臨床表現(xiàn),隨著時間推移，假樹枝可變光滑并消失。不要誤認為感染而繼續(xù)應用抗病毒藥物，因為藥物的毒性可使之加重。事實上，長期抗病毒藥物的應用本身就可產生假樹枝和角膜炎。 少數(shù)未經控制的病例，病變可繼續(xù)向深部發(fā)展，導致角

17、膜實質層發(fā)生混濁?；鞚嶂饕墙悄嵸|的水腫和浸潤，一般從潰瘍底部開始，逐漸向深部蔓延，直至后彈力層。其色灰白，半透明，有時略帶灰黃色調。由于水腫和細胞浸潤，角膜可明顯增厚。后彈力層及內皮層可腫脹粗糙或出現(xiàn)條狀皺紋。,臨床表現(xiàn),常伴有虹膜炎反應，由于角膜、房水混濁和KP，常不能滿意觀察到。少數(shù)病例尚伴有前房積膿，此時瞳孔必須充分散大，防止后粘連。潰瘍波及深部的病例，雖經積極治療，潰瘍愈合仍需2～4周時間。至于實質水腫及浸潤的吸收，可長達數(shù)

18、月。角膜長期處于炎癥狀態(tài)，可逐漸變薄，甚至潰瘍穿孔。在潰瘍階段，極少數(shù)病例尚可繼發(fā)細菌或真菌感染，應該引起注意。 由HSV感染引起的邊緣上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的潰瘍灶與樹枝狀角膜潰瘍相似，只是病灶位于角膜邊緣，表現(xiàn)為相應處角膜緣充血，角膜基質浸潤，并可有新生血管形成。,臨床表現(xiàn),病人的癥狀較重且對治療的反應不理想。 (2)神經營養(yǎng)性角膜炎： 神經營養(yǎng)性

19、角膜炎可能由感染病毒或免疫反應引起，此種類型患者常伴有角膜的神經功能障礙或淚膜異常，一般不是病毒感染的活動期。有些患者表現(xiàn)為無菌性潰瘍(indolent ulcer)。病灶可局限于角膜上皮表面及基質淺層，也可向基質深層發(fā)展。潰瘍一般呈圓形，有光滑的卷邊，長時間變化不大。處理不正確可能會引起角膜穿孔。它的形成是多因素的，包括基底膜損傷、基質內活動性炎癥、淚液功能紊亂及神經營養(yǎng)的影響。,臨床表現(xiàn),抗病毒藥物的毒性作用常是此種潰瘍持續(xù)存在的原

20、因。無菌性潰瘍難以愈合，它的治療首先是保護角膜上皮，最簡單的方法是包扎患眼(或用治療性軟鏡)，停用所有藥物，包括含有毒性防腐劑的各種人工淚液。必要時需要手術治療。 (3)角膜基質炎： 角膜基質炎雖然只占HSK初發(fā)病例的2%，但占復發(fā)病例的20%～48%。角膜基質可被多種因素影響，角膜上皮及內皮的病毒感染均會影響到角膜基質，引起角膜基質的水腫。對由于角膜上皮及內皮引起的角膜基質改變，其治療主要是針對角膜上皮及內皮。,

21、臨床表現(xiàn),角膜基質炎在臨床的表現(xiàn)主要有兩種類型，一種是由于病毒的直接感染引起的基質壞死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一種主要為基質內的免疫反應(有些患者可能合并病毒的作用)引起的免疫性角膜基質炎(immune stromal keratitis)。 基質壞死性角膜炎常見于那些先前多次復發(fā)的樹枝狀角膜炎以及正在局部應用皮質類固醇治療的盤狀角膜炎。角膜表現(xiàn)為嚴重的基質炎癥，伴

22、有炎性細胞浸潤、壞死、新生血管、瘢痕，偶爾變薄和穿孔。,臨床表現(xiàn),同時發(fā)生虹膜睫狀體炎，偶爾出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。它的自然病程是2～12個月，病情重，目前尚無有效治療方案，預后極差。 免疫性角膜基質炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為角膜基質的浸潤及水腫，一般角膜上皮完整，可伴有免疫環(huán)，免疫環(huán)是抗原抗體復合物的沉積，對于反復復發(fā)病例會出現(xiàn)新生血管。由于一些病例的角膜基質病變表現(xiàn)為圓盤形，所以許多作者將此型稱為盤狀角膜炎(discif

23、orm keratitis)。根據其病理生理機制，盤狀角膜炎主要是由于角膜內皮的病變導致的角膜基質水腫。,臨床表現(xiàn),(4)角膜內皮炎： 角膜內皮炎(endothelitis)主要表現(xiàn)為視力下降、畏光、疼痛，檢查可見結膜充血、角膜后KP、角膜基質及上皮水腫及虹膜炎，角膜內皮炎患者一般不伴有角膜基質的浸潤，此是與角膜基質炎相鑒別的重要體征。同時此類患者也很少有角膜新生血管形成，只有病程較長、反復發(fā)作的患者才會出現(xiàn)角膜的新生血管。根

24、據角膜后KP的分布及角膜基質、上皮水腫的形態(tài)可將角膜內皮炎分為盤狀、彌散形及線形3種類型。 盤狀角膜炎：,臨床表現(xiàn),盤狀角膜炎絕大多數(shù)是由HSV的直接侵犯和局部的免疫反應所引起，也可見于帶狀皰疹、水痘、牛痘、流行性腮腺炎或化學損傷性角膜炎?；颊叽蠖嘁酝羞^復發(fā)的病史，初次發(fā)作者較少。充血及刺激一般較潰瘍型為輕，甚至可以毫無癥狀。患者就診時常主訴視力模糊，眼部略有發(fā)脹感。 盤狀角膜炎是位于角膜中央或近中央處的圓形水

25、腫，直徑為5～8mm，通常以6～7mm者居多?；野咨?，略帶半透明，中央部位較淡，而邊緣處較濃密，猶如“錢幣”狀。,臨床表現(xiàn),偶爾也可見到免疫環(huán)(immune or Wessely ring)，是由中性粒細胞環(huán)繞盤狀水腫的邊緣形成。裂隙燈檢查水腫以角膜實質深層為主，角膜增厚可達角膜厚度的1/4乃至1倍以上，伴有后彈力層皺褶及內皮粗糙增厚現(xiàn)象。大小不等的KP黏附于角膜內皮，少數(shù)病例尚有房水混濁或前房積膿。角膜上皮一般正常，熒光素不著色。但有

26、些炎癥嚴重的病例，角膜上皮呈現(xiàn)毛玻璃樣水腫。滴熒光素后在裂隙燈下呈現(xiàn)細點狀著色。除盤狀混濁外，也可表現(xiàn)為腎形、彌漫性、局限性、環(huán)形、馬蹄形等。,臨床表現(xiàn),形狀雖有不同，但病理改變基本一致。 盤狀角膜炎病程較長，通常為2～6個月。在炎癥階段，視力高度減退，但通過合理的使用抗病毒類藥物與激素類藥物，水腫大部分可以吸收，留下較淡的瘢痕，多數(shù)病例仍能保持有效視力。另一種情況是在盤狀角膜混濁的基礎上，角膜表面可以出現(xiàn)樹枝狀或地圖狀潰瘍

27、，與深部炎癥同時存在。有時尚可并發(fā)單孢性葡萄膜炎，出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。長期炎癥的存在，又可促使新生血管長入。 彌散形及線形角膜炎的臨床表現(xiàn)與盤狀角膜炎基本相同，只是角膜后KP呈彌散分布或呈線形分布。,臨床表現(xiàn),總之，HSK的危害性在于炎癥的反復發(fā)作和長期不愈。造成角膜細胞的嚴重破壞，最后為瘢痕組織所替代。大量的新生血管也是影響視力的主要因素。不恰當使用激素亦是促使病情惡化的另一原因。,并發(fā)癥,局限性大泡性角膜病變，虹膜睫狀體炎

28、及繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)細菌或真菌感染等。,實驗室檢查,1.血清學診斷 血清學檢查作為回顧性診斷，雖可用于臨床，但因病毒抗原具有多種不同的抗原決定簇，致使血清中多種抗體混合存在，檢測時非特異性增強，常易存在假陽性結果。且中和抗體及補體結合試驗，往往不適合復發(fā)病例，因90%的成年人血清中均有一定水平的抗HSV抗體。即使在復發(fā)感染階段，其抗體水平也未必升高，故實用意義不大。 2.檢測包涵體及多核巨細胞 病灶刮片和組織切片用普通染色法檢

29、測嗜酸性核內包涵體和多核巨細胞。,實驗室檢查,如陽性則對臨床診斷有很大支持。此法僅能證實病毒感染而不能區(qū)分是否HSV感染。電鏡技術雖然可以更好地看到病毒顆粒的存在，但其取材繁瑣，對病毒顆粒濃度要求高，常需106～107顆粒/ml，而且電鏡設備昂貴，需一定經驗、特殊培養(yǎng)的人員，診斷價值較低，不宜廣泛采用。 3.病毒培養(yǎng) 刮取角膜潰瘍邊緣組織，進行小白鼠接種或雞胚囊膜培養(yǎng)或組織培養(yǎng)，不但可分離出病毒，而且還可鑒定出病毒類型。但病毒

30、培養(yǎng)并非易事，且僅適用于上皮型HSK，對于基質型、內皮型HSK都很難培養(yǎng)出病毒。,實驗室檢查,4.免疫技術 (1)免疫熒光法： 又稱熒光素抗體抗體法，是一種抗原抗體結合反應與形態(tài)學相結合的方法。即把抗體標記上熒光素，使與相應的抗原相結合，然后在熒光顯微鏡下觀察顯示熒光的抗原-抗體復合物。此法能快速地將組織或細胞內的病原體或其他抗原成分加以鑒別和定位。 (2)免疫酶染色法(immunoenzymatic staining)

31、： 其基本原理和過程與免疫熒光法基本相似，不同之處是用酶來標記抗體球蛋白。常用的是辣根過氧化物酶，分子量40000Da，為一種酶蛋白，與底物發(fā)生組織化學反應后，可產生有顏色的沉淀物質。,實驗室檢查,由于其是電子致密物質，用其代替熒光素來標記抗體球蛋白，不僅能在普通光學顯微鏡下觀察，也可用電子顯微鏡進行分子水平的觀察。此法簡單，從刮片到觀察結果僅需3h左右，普通光學顯微鏡即可檢測，因此具有迅速、簡便易行的優(yōu)點。 (3)放

32、射免疫測定法： 是一發(fā)展迅速的免疫學檢查方法，又稱核素標記法。其原理是用放射性核素(如125I或131I)標記抗體(或抗原)，再使抗體抗原相結合，以達檢測抗原(或抗體)的目的。 5.聚合酶鏈反應(PCR) 是一種在體外將特異性DNA序列進行高效擴增的方法。,實驗室檢查,應用PCR法檢測生物標本中病毒的特點有： (1)可以從極少拷貝數(shù)的病毒DNA序列擴增需要的片段，從而大大提高檢測的靈敏度。 (2)整

33、合入細胞內的病毒基因，往往處于潛伏期，它并不表達，因此不能用免疫方法查到，但PCR可以使這一基因片段中的特定部分擴增到易于檢測的程度。 PCR技術具有特異性強、靈敏度高、自動化操作等優(yōu)點，因此在臨床疾病的病因診斷方面顯示出極大的優(yōu)勢，對HSK檢測HSV DNA有良好的應用前景。 6.免疫組織化學檢查 使用HSV-1的單克隆抗體診斷藥盒，進行包括免疫熒光染色和酶免疫測定，能在少于4h內對上皮刮片作病原學快速診斷，結果極為可

34、靠。,其他輔助檢查,無其他特殊輔助檢查手段。,診斷,目前HSK的診斷多依靠病史和角膜病變的形態(tài)做臨床診斷，反復發(fā)作史是重要的診斷依據。實驗室診斷不是必需的臨床診斷條件。,鑒別診斷,樹枝狀角膜炎是HSK所具有的特征性改變，一經發(fā)現(xiàn)即可確定診斷。但臨床需與下列假性樹枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)相鑒別。 1.水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹枝狀角膜炎 病灶細小，分叉或末端無結節(jié)樣膨大。

35、2.棘阿米巴引起的假性樹枝狀角膜炎 睫狀充血及眼疼較劇，由角膜中央沿神經分布向角膜周邊部呈放射狀細胞浸潤，稱為放射狀角膜神經炎(radial keratoneuritis)。 3.復發(fā)性角膜糜爛 具有復發(fā)傾向，早晨起床時發(fā)生，眼病加重，下午和晚上緩解，病灶周圍無灰白色隆起的上皮浸潤緣。,鑒別診斷,4.配戴角膜接觸鏡所引起的假性樹枝狀角膜炎 雙眼發(fā)生，上皮缺損病灶多位于角膜周邊部鏡片緣與角膜交叉接觸的部位。,治療,不同的病變階段

36、，采用不同的治療方法。在角膜皰疹或淺層炎癥早期階段，應迅速控制炎癥，防止病變擴展到實質深層，深層炎癥可用抗病毒藥物聯(lián)合激素。對單純依靠藥物和保守療法難以奏效者，可據病情選用不同的手術治療方法。 1.藥物 (1)抗病毒藥物： 目前對HSK的治療主要還是以抗病毒藥物為主，常用的有： ①碘苷： 又名皰疹凈(idoxuridine，IDU)。僅抑制DNA病毒，對RNA病毒無作用。1962年首先應用于臨床，只對淺

37、層病變有效。,治療,該藥毒性大、滲透性差，易產生耐藥性，主要適用于初次發(fā)作病例。近年來新的抗病毒藥物的出現(xiàn)使此藥的應用減少。對多次復發(fā)病例，選用效果更好的藥物為宜。眼藥水為0.1%，眼膏0.5%。 ②氟尿苷： 又名三氟胸腺嘧啶核苷(trifluridine，F(xiàn)3T)，抗病毒作用比阿糖胞苷及碘苷強，可用于治療淺層及深層HSK，眼內通透性好，全身應用毒性較大，僅局部應用，1%氟苷局部應用可引起角膜上皮病變。 ③

38、阿糖胞苷(cytosine arabinoside)：,治療,主要抑制DNA病毒，對RNA病毒作用不大。治療HSK有一定的效果，但對正常細胞毒性大，故常用它的衍生物環(huán)胞苷(cyclocytidine，CC)。眼水為0.1%及0.05%，眼膏為0.1%。 ④阿昔洛韋： 又名無環(huán)鳥苷(acyclovir，ACV)，為比較有效的選擇性抗病毒藥物，特別是對于皰疹病毒有明顯的抑制作用。1979年起應用于臨床，不但療效好，且副作

39、用小。常用劑型為3%眼膏和0.1%阿昔洛韋眼水?？诜嗀CV是近年來研究較多的一種治療方法，此方法不僅具有治療HSK的作用，同時具有預防HSK復發(fā)的作用。,治療,一些作者在HSK患者行角膜移植手術后采用口服ACV一年以預防HSK的復發(fā)。對于基質型HSK，長時間口服ACV也能預防其復發(fā)。 ⑤丙氧鳥鳥苷： 又名更昔洛韋(ganciclor，GCV)，對HSV的抑制作用與ACV相當，對于HSK具有較好的療效，且對多種抗HSV藥物

40、產生耐藥性病例也有治療效果。眼藥水的濃度是0.1%～3%。 ⑥利巴韋林： 又名病毒唑(virazole，ribavirin)，為廣譜抗病毒藥，療效較好，且對正常細胞毒性頗低。眼水為0.1%及0.5%，眼膏為0.5%。,治療,⑦其他抗病毒藥物： 如阿糖腺苷(vidarabine，Ara-A)等，對治療HSK也有一定效果，但臨床尚需要觀察。至于嗎啉胍(moroxydinum，ABOB)，多數(shù)眼科醫(yī)生認為療效不佳。

41、 (2)腎上腺皮質激素： 因它有抑制角膜免疫反應和抗炎作用，常用于HSK的治療，但應掌握如下原則： ①感染上皮性角膜炎(此型包括點狀泡狀角膜病變、樹枝狀角膜炎、地圖狀角膜炎及邊緣性角膜炎)及神經營養(yǎng)性角膜炎禁用皮質激素： 因其能激活病毒和膠原酶活性，促進病毒繁殖，使病變向深層發(fā)展。,治療,它還能抑制上皮再生，甚至造成潰瘍穿孔。 ②角膜基質炎包括壞死性或免疫性角膜基質炎： 對于壞死性角膜基

42、質炎應根據情況選擇是否應用激素，如伴有免疫反應者可應用激素，但以病毒感染引起者不應使用激素，如對此類患者使用激素可能會引起病情惡化。對于因免疫反應而導致的免疫性角膜基質炎患者，局部應用激素有治療的意義。角膜內皮炎包括盤狀、彌散或線狀角膜內皮炎，此種類型HSK與免疫功能異常明確相關，可應用激素。,治療,但應用激素時應同時應用抗病毒藥物。應用激素次數(shù)應根據病情的嚴重程度而確定。在發(fā)病的早期，抗病毒藥及激素局部應用為4～5次/d。當病情控制后

43、，通常為7～10天，再將抗病毒藥及激素用藥的次數(shù)改為3次/d，用1周后改為2次，再1周后改為1～2次維持約3個月。應用皮質激素期間，最好1～2天用熒光素著色1次，如有潰瘍出現(xiàn)，立即停用，按潰瘍處理。當炎癥完全消退后，抗病毒藥物和皮質激素的次數(shù)需逐步減少，最后完全停用。過量的使用抗病毒藥，不但無助于預防炎癥的復發(fā)，而且會產生耐藥性，影響復發(fā)時用藥的療效，同時抗病毒藥物還會對眼表產生毒性；過量的使用激素也會導致眼表上皮細胞的毒性，有時會出現(xiàn)

44、淺層HSK。,治療,局部應用的皮質激素有： 1%地塞米松眼水、眼膏，均可2～4次/d。 ③免疫調節(jié)藥： 利用它可以試圖調節(jié)機體的免疫功能或增強抵抗力，可用于治療HSK。常用藥物有左旋咪唑、干擾素、轉移因子等。 2.手術 對于HSK的手術治療主要分兩種情況，一是藥物治療效果不明顯、長時間不愈合或患者出現(xiàn)角膜明顯變薄或穿孔，要進行治療性角膜移植手術或用相應的手術方法促進愈合；二是角膜炎癥已完全愈合，遺留角膜瘢

45、痕影響視力，應進行光學性角膜移植手術恢復視力。,治療,第1種情況可根據患者的病情及當?shù)氐尼t(yī)療條件進行選擇： (1)病灶清創(chuàng)術： 其原理是通過物理或化學的方法來清除感染細胞和病毒。目前常采用的是機械清創(chuàng)，但注意盡量不要損傷Bowman膜，以減少瘢痕形成?；瘜W清創(chuàng)目前已不提倡應用，因為它會損傷角膜基質，增加瘢痕組織以及延緩上皮愈合和導致內皮變性。清創(chuàng)后，一般對患眼行加壓包扎，這有利促進上皮愈合和減輕癥狀。此外，包扎升高

46、了眼球表面溫度還能抑制病毒繁殖。,治療,(2)結膜瓣遮蓋術： 主要適用于長時間不愈合且潰瘍灶位于光學區(qū)以外的患者，可很快使病情穩(wěn)定。 (3)羊膜覆蓋手術： 適用于病灶位于角膜中央及旁中央的長時間不愈合患者，羊膜覆蓋手術能促進此類患者盡快愈合，但對于伴有細菌或真菌感染者不能用此方法。 (4)治療性角膜移植手術： 當角膜已穿孔或將要穿孔時，應選用治療性角膜移植手術，一般采用穿透性角膜移植，板層角膜移植

47、只適合于周邊極小穿孔患者。,治療,第2種情況可以采用光學性角膜移植手術恢復患者的視力，一般采用穿透性角膜移植，因為板層角膜移植不能完全清除角膜中的病毒。手術的時機一般在HSK病情穩(wěn)定后進行，以炎癥消退后3個月或以上較為穩(wěn)妥。 不論是第1種情況還是第2種情況下進行手術，在手術前后均應全身應用抗病毒藥物，如口服阿昔洛韋，以減少炎癥及預防HSK復發(fā)。,預后,連續(xù)復發(fā)可以造成角膜瘢痕形成，影響視力?？共《舅幬镩L期點眼并不能防止復發(fā)。,