各種文書評分表幻燈

1、護理文書評分知多少？,評分探討,,我們醫(yī)院自2010年起實施了各種護理文書的評估，護理文書評估增加了我們的知識，隨著對知識愈加追求完美的我們同樣受到了越來越多模糊不清的邊界困擾。為了規(guī)范內(nèi)科系統(tǒng)的文書規(guī)范今天我們將進行第一次系統(tǒng)的知識培訓(xùn)和探討。,,壓瘡評估相關(guān)知識,BRADEN評分與實際不符,,BRADEN評分動態(tài)評估不夠,BRADEN評分不夠客觀,護理病歷質(zhì)控檢查中存在問題,1、感知、活動方式、活動能力、摩擦力剪切力與患者實際情況不

2、符2、帶入壓瘡患者評分不妥：根據(jù)已有壓瘡?fù)茰y分數(shù)（如患者能自行緩慢翻身，但摩擦力評為“已成為問題”） 3、評分少動態(tài)變化：患者從臥床到能下床行走，評分無變化。,臥床患者大小便失禁患者坐輪椅患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者,,,,,,應(yīng)用Braden評分注意事項,評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時告知患者及家屬并簽名，對預(yù)防措施進行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活

3、動，則每周復(fù)評一次；如果計分顯示無危險而且病情穩(wěn)定者，可終止評分。住院期間病情加重者2小時內(nèi)進行評分，按計分結(jié)果進行分級預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)需要寫交接記錄： Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評分是為了充分利用有限的護理資源達到更好的預(yù)防效果，因此需要動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施。,患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程,指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識,由責(zé)任護士向其說明危險因素和預(yù)防措施,有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬

4、為對象,評價結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合,指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用,,,,,Braden評分表,,感知機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,1 完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2 較為受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。,感知機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力,3輕度受限：對其講話有

5、反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4不受限：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期,1 持久潮濕：由于出汗、大小便失禁等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2 頻繁潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。,潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,3偶爾潮濕：每天大概需要

6、額外的換一次床單。 4幾乎不潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。,活動方式軀體活動的能力,1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。,活動方式軀體活動的能力,3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。,移動能力改變或

7、控制軀體位置的能力,1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能活動，哪怕是輕微的移動。（肌力0-1級）2較為受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。（肌力2級）,移動能力改變或控制軀體位置的能力,3輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級）4不受限：獨立完成大的經(jīng)常性的體位改變。（4級以上）,營養(yǎng)平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）,1非常缺乏：從來不能吃完一餐飯。

8、很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食。2可能不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。,營養(yǎng)平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）,3較充足：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉。

9、4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。,摩擦和剪切力,1存在：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的

10、位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,申報難免壓瘡的必要條件：符合2-3項即可,■Braden 評分≤12分 ■持續(xù)強迫體位（翻身角度不能≥20 度） ■白蛋白≤30g / Ｌ ■持續(xù)大/小便失禁,壓瘡的治療原則,翻身是必須的，使用各種