常用各種評分表的正確評估修訂版

1、,,,,常州市武進人民醫(yī)院,蔡愛敏 2017.05,,,,常用各種評分表的正確評估,主要內(nèi)容,一、常用評分表評估中的問題和困惑二、常用評分標準解讀和答疑1、Braden評分2、Barthel指數(shù)評分3、MORSE跌倒評分4、靜脈血栓風險評估5、導管滑脫評分,,一、常用評分表評估中的問題和困惑,（一）Braden評分中的問題和困惑1、感知能力（1）腰麻術后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？2、潮濕程度（

2、1）產(chǎn)科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？（產(chǎn)科）（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？ （產(chǎn)科）（3）造口皮膚臨床評分是罕見還是偶爾潮濕。（9區(qū)） 3、營養(yǎng)攝?。?）什么是重度攝入不足？（2）壓瘡評分標準中：3人份或4人份的蛋白質(zhì)是什么概念？（3）普通科室TPN中營養(yǎng)物質(zhì)并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當？ （4）壓瘡評分“營養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質(zhì)的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？,一、常用評分

3、表評估中的問題和困惑,（一）Braden評分中的問題和困惑4、移動能力（1）壓瘡評分14分，借助床欄能翻身，移動能力是輕微受限還是嚴重受限？5、對摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評分規(guī)定，評分≤12分必需上報，極度消瘦者是否也需壓瘡高危上報。,一、常用評分表評估中的問題和困惑,（二）自理能力評分中的問題和困惑1、昏迷患者的大、小便控制如何界定。2、大小便偶爾失禁如何界定。3、自理能力評分：某些患者如心梗，有活動能

4、力、醫(yī)囑絕對臥床休息，上下樓梯、床椅轉移、平地行走需要評嗎？如需要評估，到底是根據(jù)患者實際能力還是病情？（20區(qū)、29區(qū)、5區(qū)）4、對如廁這一項評分是否臥床患者都評0分？（7區(qū)）5、獨立進食，是自己吃還是自己準備好后自己吃？（5區(qū)）,一、常用評分表評估中的問題和困惑,（三）MORSE跌倒評分中的問題和困惑1、診斷（1）兩個或兩個以上疾病診斷如何界定？（20區(qū)、產(chǎn)科）（2）患者有手外傷、膽囊結石手術史，現(xiàn)已愈合，與跌倒無關，

5、再加上現(xiàn)有診斷，算兩個以上診斷嗎？（20區(qū)）（3）正常待產(chǎn)和疤痕子宮是否是診斷。（產(chǎn)科）（4）兩個診斷是依據(jù)醫(yī)生的診斷還是依據(jù)既往史？（南院）2、步態(tài)/移動（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？（20區(qū)）？（2）患者有活動能力，醫(yī)囑不能下床，步態(tài)/移動如何評估？（7區(qū)）（3）“步態(tài)/移動”中的虛弱和嚴重虛弱，如何界定。（20區(qū)、南院）3、精神狀態(tài)（1）神經(jīng)內(nèi)外科的病人，神志一會兒清醒一會兒又模糊，不知道怎么評。（南院）

6、（2）腦梗塞后遺癥患者反應遲鈍，“精神狀態(tài)”如何評估？（27區(qū)）4、其它：患者伴頭暈有跌倒風險，評分表中無體現(xiàn)。（20區(qū)）,一、常用評分表評估中的問題和困惑,（四）靜脈血栓評分中的問題和困惑1、介入手術，術中用抗凝劑，手術因素需要評嗎？（20區(qū)）2、機體活動能力：輪椅推入算幾度？（27區(qū)）3、機體活動能力：如果病人本身活動自如，但因疾病原因要絕對臥床休息，是0度還是4度？（29區(qū)）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到

7、底是“慢性心臟疾病”還是“心肌梗死”？（20區(qū)）5、DVT已治愈，還應評分嗎？（29區(qū)）6、CVA病史算入院之前，還是這次入院的？或者只要有就都算？（5區(qū)）7、CVA病種有哪些？（5區(qū)、29區(qū)）8、高危疾病中的CVA病史，如果病人來的時候就是腦外傷如何評估？（南院）9、手術因素：有的屬于小手術（如乳房腫塊，皮脂腺囊腫等）但是手術時間大于30分鐘。（南院）,一、常用評分表評估中的問題和困惑,（五）導管滑脫評分中的問題和困惑1、

8、意識異常者，意識和合作性，是否需要同時評估。（27區(qū)）2、意識和精神狀態(tài)是否只需要評一項？（27區(qū)）3、術后第2天使用鎮(zhèn)痛泵或單純使用鎮(zhèn)痛藥物，“意識”如何評估？（9區(qū)）4、全麻、局麻手術后患者，意識一欄如何評估？昏迷患者合作性如何評估？（9區(qū)）5、疼痛一項是評導管引起的疼痛還是疾病原因的疼痛？（5區(qū)）6、神經(jīng)內(nèi)外科病人的意識（譫妄和意識模糊）和精神狀態(tài)（精神行為異常、認知障礙）很難區(qū)分（南院）,一、常用評分表評估中的問題和困

9、惑,,二、常用評分標準解讀和答疑,（一）Braden評分標準解讀,感知能力1分 完全受限由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應（沒有呻吟、退縮或緊握）2分 非常受限 對疼痛有反應，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達疼痛或不舒適；或者是身體的1/2部位對疼痛或不適感覺障礙。3分 輕度受限 對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適；或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。

10、4分 無損害對指令性語言有反應，無感覺障礙，表達疼痛或不適的能力不受限。,（一）Braden評分標準解讀,潮濕程度1分 持續(xù)潮濕每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。2分 常常潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，床單至少每班更換一次。3分 偶爾潮濕皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換床單一次。4分 罕見潮濕皮膚通常是干的，只需常規(guī)更換床單。,（一）Braden評分標準解讀,活動能力1分 臥床被限制

11、在床上。2 分 坐輪椅行走能力嚴重受限或不存在，不能負荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅。3分 偶爾步行白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。4 經(jīng)常步行白天清醒時室外步行至少2次/日，室內(nèi)步行至少每2小時一次。,（一）Braden評分標準解讀,移動能力1分 完全受限在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。2分 嚴重受限偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能

12、獨立、經(jīng)?；蛎黠@改變。3分 輕微受限盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行。4 分 不受限可獨立進行大幅度的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。,（一）Braden評分標準解讀,營養(yǎng)攝取能力根據(jù)病人日常飲食量來評估1分 重度攝入不足從未吃過完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃兩餐或以下的含肉、蛋或奶制品的蛋白質(zhì)食物；并且攝取液體量少或未將湯類列入食譜作為日常補充。無論個案是否接受靜脈營養(yǎng)補

13、充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質(zhì)。2分 可能攝入不足很少吃完一頓正餐，通常只能攝入所供食物量的1/2，蛋白質(zhì)攝入僅僅是每日三餐中的肉、蛋或奶制品，偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食，所攝入的液態(tài)食物未達到理想的需要量（少于1500kcal/日）。3分 攝入適當大多數(shù)時間能攝入每頓正餐所供食物量的1/2以上，每日吃四餐含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾會拒吃一餐，但通常會接受補充食物；或者在鼻飼或TPN期間

14、能滿足大部分營養(yǎng)所需。4分 攝入良好每頓正餐均能吃完或基本吃完，從不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉、蛋或奶制品的食物，偶爾在兩餐之間吃點食物，不需要額外補充營養(yǎng)。,（一）Braden評分標準解讀,摩擦力和剪切力1 存在問題移動時需要中到大的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單；病人坐床上或椅子上經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動，需要大力幫助下才能重新擺好體位；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時所產(chǎn)生的持續(xù)存在的摩擦力；2 潛在問題軀體移

15、動乏力，需要一些幫助。在移動病人過程中，皮膚可能會碰到床單、椅子、約束帶或其他裝置產(chǎn)生摩擦；在床上或椅子上大部分時間可保持良好的體位，但偶爾會向下滑動。3 不存在問題能獨立在床上或椅子里移動，并具有足夠的肌力完全抬舉身體或肢體；在床上和椅子上的總能保持良好的體位。提醒：長期床頭抬高30℃及以上的患者，即使活動自如，應警惕摩擦力和剪切力的潛在問題！,,1、感知能力：腰麻術后回室，感知能力是輕度受限還是非常受限？ 答：根據(jù)患

16、者身體或肢體對疼痛或不舒適感覺障礙的面積大小來評估。2、潮濕程度（1）產(chǎn)科棉墊4-6h更換一次，屬于常常潮濕還是偶爾潮濕？ 答：根據(jù)惡露和出血量評估；棉墊更換頻次可參考床單更換頻次。（2）胎膜早破是常常潮濕還是偶爾潮濕？ 答：根據(jù)羊水流出的速度和量來評估。（3）造口皮膚臨床評分是罕見還是偶爾潮濕。 答： 造口處皮膚更多的是失禁性皮炎，與壓瘡相關性不大。,（二）Braden評分答疑,3、營養(yǎng)攝?。?）什么是重度攝

17、入不足？答：從未吃過完整的一頓正餐，每餐很少能攝入所供食物量的1/3；每天吃兩餐或以下的含肉、蛋或奶制品的食物；并且攝取液體量少或未將湯類列入食譜作為日常補充。無論個案是否接受靜脈營養(yǎng)補充，持續(xù)以下任意情況5天以上：禁食或一直喝清流質(zhì)。（2）壓瘡評分標準中：3人份或4人份的蛋白質(zhì)是什么概念？答：指每日攝入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白質(zhì)食物。（3）普通科室TPN中營養(yǎng)物質(zhì)并不像ICU那樣全面，算可能攝入不足還是攝入適當？答

18、：根據(jù)病種算熱卡決定。 （4）壓瘡評分“營養(yǎng)攝入”只有量和蛋白質(zhì)的規(guī)定，是否需考慮吸收的因素？答：Braden評分表的缺陷：營養(yǎng)指標只包含攝入部分，對營養(yǎng)代謝障礙和吸收不良等情況未予考慮。,（二）Braden評分答疑,4、移動能力（1）壓瘡評分14分，借助床欄能翻身，移動能力是輕微受限還是嚴重受限？ 答：輕微受限。借助床欄能獨立改變體位。5、對摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：壓瘡評分規(guī)定，評分≤12分必需上報，極度消

19、瘦者是否也需壓瘡高危上報。答：不需要上報。每個評分表均有它的局限性，不上報≠無風險≠不宣教≠不預防。,（二）Braden評分答疑,（一）Barthel指數(shù)評分標準解讀,1、進食:指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或 叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。  10分：可獨立進食準備好的食物。   5分：需部分幫助（上述某個過程需要一定幫助）。  

20、;   0分：上述過程需極大幫助或完全依賴他人 2、洗澡：包括清潔、沖洗及擦干由頸至腳的部位。    5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。     0分：在洗澡過程中需他人幫助。,（一）Barthel指數(shù)評分標準解讀,,3、修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、剃須等。    

21、 5分：在提供器具的情況下，可自己獨立完成上述過程。    0分：需他人幫助。4、穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋 帶等。     10分：在準備好上述物品的前提下，能獨立完成上述動作。  5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理，如系 扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）。  0分：需極

22、大幫助或完全依賴他人。,（一）Barthel指數(shù)評分標準解讀,,5、大便控制：能完全控制肛門或有意識地防止大便失禁。  10分：沒有大便失禁，如有需要，能自行使用灌腸劑或栓劑。  5分：偶爾大便失禁，每月有不多于1次的大便失禁。 0分：完全大便失禁；或無大便失禁，但有昏迷 。6、小便控制：能完全控制膀胱或有意識地防止小便失控。   10分：沒有小便失禁，如有需要

23、，能自行使用集尿器或其他用具并清洗。 5分：偶爾有小便失禁，每24小時≤1次，每周大于1次。 0分：完全小便失禁或留置導尿管 ；或無小便失禁，但有昏迷 。,（一）Barthel指數(shù)評分標準解讀,,7、如廁：包括進出廁所、單獨上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過程； 如有需要，能單獨使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。     10分：可獨立完成。 5分：

24、需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）。  0分：需極大幫助或完全依賴他人。,（一）Barthel指數(shù)評分標準解讀,,8、床椅轉移：病人能將輪椅移至床邊，把煞掣鎖緊及拉起腳踏，然后將身體 轉移到床上并躺下。再坐回床邊，并將身體轉移坐回輪椅上（可借助床欄、 椅背等輔助器具）  15分：自行轉移來回于床椅之間，無需旁人監(jiān)督、提示或協(xié)助 。 10分：需部分幫助（需他人攙扶或

25、使用拐杖）  5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）    0分：完全依賴他人 。,（一）Barthel指數(shù)評分標準解讀,,9、平地行走：從病人站立開始，在平地步行50米。病人在有需要時可戴 上及除下矯形器或假肢，并能適當?shù)厥褂弥衅鳌?#160; 15分：可獨立在平地上行走50m，無需他人在旁邊監(jiān)督、提示或協(xié)助。  10分：需部分幫助（需他人攙扶

26、、或使用拐杖、助行器等輔助用具）  5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自 行在平地上移動）  0分：完全不能步行。,（一）Barthel指數(shù)評分標準解讀,,10、上下樓梯：指可安全地在兩段分別有八級的樓梯來回上下行走。  10分：病人在沒有監(jiān)督、提示和協(xié)助下，安全地在兩端樓梯上下。 5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖）。 

27、 0分：需極大幫助或完全依賴他人。,1、昏迷患者的大便控制和小便控制如何界定。答：昏迷患者的大便控制和小便控制能力均為0分。2、大小便偶爾失禁如何界定。答：大便偶爾失禁：是指每月有不多于1次的大便失禁。小便偶爾失禁：是指每24小時≤1次，每周大于1次。3、自理能力評分：某些患者如心梗，有活動能力、醫(yī)囑絕對臥床休息，上下樓梯、床椅轉移、平地行走需要評嗎？如需要評估，到底是根據(jù)患者實際能力還是病情？答：自理能力評分中涉及的所有

28、內(nèi)容都要評估?；颊哂谢顒幽芰?、醫(yī)囑絕對臥床休息的患者，按病情評估，即“完全依賴”，評分均為0分。,（二）Barthel指數(shù)評分答疑,4、對如廁這一項評分是否臥床患者都評0分？（7區(qū)）答：如廁包括：進出廁所、上廁所、擦凈、整理衣褲、沖水等過程；或床上單獨使用便盆尿壺，并將排泄物倒掉并清洗便盆。 對于臥床沒有能力下床者，基本沒有這些能力，評分為0分。5、獨立進食，是自己吃還是自己準備好后自己吃？ 答：是指獨立進

29、食由他人準備好的食物。包括：用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。,（二）Barthel指數(shù)評分答疑,（一）MORSE跌倒評分標準解讀,,1、最近3個月內(nèi)有無跌倒 25分：是。 0分：否。2、兩個或兩個以上疾病診斷【1】：存在兩個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。 如患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)，不屬于兩個不同系 統(tǒng)診斷。 15分：病人有多過一個或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學診斷。 0分：

30、病人無多過一個或以上的不同系統(tǒng)醫(yī)學診斷?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.,3、步行時需要幫助：通過觀察和詢問來判斷患者在行走或轉移時是否需要 輔助，來評估患者的活動能力及平衡能力，以此判斷有無跌倒風險。 0分：否、輪椅、平車 （1）行走時不需要任何物品輔助而步態(tài)自然。 （2）患者臥床不能活動、依靠平車或輪椅移動

31、。包括：疾病引起的無法自 行活動患者，有活動能力、醫(yī)囑要求絕對臥床休息的患者。 15分：拐杖、手杖、助步器行走時需要拐杖、手杖或助步器的幫助。 30分：扶住墻或其它物品行走【1】。 （1）行走時需扶靠墻面或桌、椅、床、柜子等。 （2）需在護理人員或家屬的攙扶下行走?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查與對策[J].護理學雜志，2

32、014，10，29（19）37-39.,（一）MORSE跌倒評分標準解讀,（一）MORSE跌倒評分標準解讀,,4、接受藥物治療（散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻 醉止痛劑、輕瀉劑、抗抑郁藥、抗心律失常藥、擴血管藥） 20分：是 0分：否,（一）MORSE跌倒評分標準解讀,,5、步態(tài)/移動：通過觀察行走步態(tài)來評估患者的平衡功能和活動能力。0分：正常步態(tài)或臥床不能移動的患者。10分：虛弱。指雙下肢虛弱乏力

33、，病人可自行站立，但邁步時感下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐。20分：嚴重虛弱（步態(tài)缺失【1】）。病人從椅子上站立困難，需要用力推椅子的把手，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后低頭，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走時小步態(tài)或拖著腳走。 【1】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.,（一）MOR

34、SE跌倒評分標準解讀,,6、 精神狀況：指患者對自主行為能力風險的評估能力【1】。0分：患者對自主行為能力的風險能正確評估。 15分：患者對自主行為能力的風險不能正確評估，過分自信、對護士的評估提醒漠視：或者表現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙等。 舉例：詢問患者你能獨立如廁嗎？假如患者的回答與實際活動能力相符，表示患者能正確評估自己的活動能力，跌倒風險小，評分0分。假如患者的回答與實際活動能力不相符，過分高

35、估自己的能力，被認為跌倒風險很大，評分15分。MORSE跌倒評分中的精神狀態(tài)對認知障礙、意識障礙和重癥患者等不適用【1】?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.,1、診斷（1）兩個或兩個以上疾病診斷如何界定？ 答：存在兩個及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷。如果患者診斷為冠心病和高血壓，同屬心血管系統(tǒng)疾病不屬于兩個不同系統(tǒng)診斷。（

36、2）患者有手外傷、膽囊結石手術史，現(xiàn)已愈合，與跌倒無關，再加上現(xiàn)有診斷，算兩個以上診斷嗎？（20區(qū)）答：不算。（3）正常待產(chǎn)和疤痕子宮是否是診斷。答：是診斷。不是疾病診斷，屬于同一系統(tǒng)的兩個診斷。（4）兩個診斷是依據(jù)醫(yī)生的診斷還是依據(jù)既往史？（南院）答：都是依據(jù)。通過詢問病人和家屬、或查閱醫(yī)生病歷獲取信息。,（二）MORSE跌倒評分答疑,2、步態(tài)/移動（1）患者臥床休息，步態(tài)是正常還是虛弱？答：患者臥床休息不下床，不存在步

37、態(tài)，被認為沒有風險，該項評分為0分。等到患者能下床時，再來界定是虛弱還是嚴重虛弱。（2）患者有活動能力，醫(yī)囑不能下床，步態(tài)/移動如何評估？答：患者臥床不能下床活動，不存在步態(tài)，被認為沒有風險，該項評分為0分。（3）“步態(tài)/移動”中的虛弱和嚴重虛弱，如何界定。答：虛弱：指雙下肢虛弱乏力，病人可自行站立，但邁步時感下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐。嚴重虛弱（又叫步態(tài)缺失【1】）：病人從椅子上站立困難，需要用力推椅子的把手，甚至要嘗

38、試幾次才能站立，站立后低頭，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走時小步態(tài)或拖著腳走?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37-39.,（二）MORSE跌倒評分答疑,3、精神狀態(tài)（1）神經(jīng)內(nèi)外科的病人，神志一會兒清醒一會兒又模糊，不知道怎么評。答：MORSE跌倒評分中的精神狀態(tài)對認知障礙、意識障礙和重癥患者

39、等不適用【1】。對認知障礙、意識障礙患者，靠“無控制能力”，評分15分。（2）腦梗塞后遺癥患者反應遲鈍，“精神狀態(tài)”如何評估？答：同上一條。4、其它：患者伴頭暈有跌倒風險，評分表中無體現(xiàn)。（20區(qū)）答：每個評分表均有它的局限性，不可能窮盡所有的方方面面。評分正?！贌o風險≠不宣教≠不預防?！?】劉墩秀，丁福，何錫珍等.漢化版MORSE跌倒評分表臨床應用現(xiàn)狀調(diào)查與對策[J].護理學雜志，2014，10，29（19）37

40、-39.,（二）MORSE跌倒評分答疑,（一）靜脈血栓評分標準解讀,,1、年齡2、體重指數(shù)（BMI）=體重（Kg）/身高(M)23、機體活動能力評估： 0度：完全能獨立，可自由活動；1度：需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）2度：需要他人的幫助、監(jiān)護和教育3度：既需要有人幫助，也需要設備和器械4度：完全不能獨立，不能參加活動4、特殊風險：按表格內(nèi)容評分。5、創(chuàng)傷風險：用于術前評估。6、手術因素：用于術后評估，且一次只能選

41、擇一個選項，評分取最高分值。7、高危疾?。喊幢砀駜?nèi)容評分。CVA包括：出血性(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜外及硬腦膜下出血)和缺血性(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類。,1、介入手術，術中用抗凝劑，手術因素需要評嗎？答：需要。2、機體活動能力：輪椅推入算幾度？答：1度：需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）3、機體活動能力：如果病人本身活動自如，但因疾病原因要絕對臥床休息，是0度還是4度？答：4度。（完全不能獨立，不能參加活動）4

42、、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心臟疾病”還是“心肌梗死”？答：心肌梗死。5、DVT已治愈，還應評分嗎？答：應該評分，有DVT病史。,（二）靜脈血栓評分答疑,6、CVA病史算入院之前，還是這次入院的？或者只要有就都算？答：入院之前和本次入院的都算。7、CVA病種有哪些？（5區(qū)、29區(qū)）CVA（腦血管意外）：包括出血性(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜外及硬腦膜下出血)和缺血性(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類。

43、8、高危疾病中的CVA病史，如果病人來的時候就是腦外傷如何評估？（南院）答：按照是否有外傷引起的腦出血來評估。9、手術因素：有的屬于小手術（如乳房腫塊，皮脂腺囊腫等）但是手術時間大于30分鐘。答：按手術的大小來評估。不能確定手術大小可以按時間來評估。,（二）靜脈血栓評分困惑解答,1、意識異常者，意識和合作性，是否需要同時評估。答：需要同時評估，表格存在內(nèi)容需逐項評估，內(nèi)容不相關可直接跳過。2、意識和精神狀態(tài)是否只需要評一項？

44、答：參考第一條。3、術后第2天使用鎮(zhèn)痛泵或單純使用鎮(zhèn)痛藥物，“意識”如何評估？答：按實際情況評估，內(nèi)容不符直接跳過。4、全麻、局麻手術后患者，意識一欄如何評估？昏迷患者合作性如何評估？答：按實際情況評估，內(nèi)容不符直接跳過。5、疼痛一項是評導管引起的疼痛還是疾病原因的疼痛？答：均要評估，靠分值高項。6、神經(jīng)內(nèi)外科病人的意識（譫妄和意識模糊）和精神狀態(tài)（精神行為異常、認知障礙）很難區(qū)分（南院）答：“譫妄、意識模糊；精神行為異