頭頸肩上肢疼痛

1、頭頸上肢疼痛的物理診斷檢查,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科 何明偉博士,定義,體格檢查（Physical examination，PE）簡稱體檢，是通過醫(yī)生的望、觸、扣、聽診等直接獲取診斷的客觀資料的重要方法。通過體檢，結合癥狀可以對相當一部分疾病做出診斷，或對一些疑難病癥的進一步檢查提供參考和指導意見。,體格檢查內(nèi)容,頭面部檢查；頸部檢查；肩部檢查；肘部檢查；腕和手部檢查；,一、頭面部檢查,眼部檢查鼻旁竇檢查口咽部檢查

2、耳及乳突檢查顳下頜關節(jié)檢查,5,C1～C4前支,皮支： ——胸鎖乳突肌后緣中點,頭頸部的神經(jīng)－－頸叢,(一)頸叢的組成和位置：,(二)頸叢的分支：,1.枕小神經(jīng) (C2)2.耳大神經(jīng) (C2，C3)3.頸橫神經(jīng) (C2，C3)4.鎖骨上神經(jīng) (C3，C4),,耳大神經(jīng),,枕小神經(jīng),,頸橫神經(jīng),,鎖骨上神經(jīng),鼻旁竇檢查,,鼻旁竇檢查,,三叉神經(jīng)感覺區(qū)分布,,二、頸部檢查,頸部活動范圍；頸項部壓痛點；頸部特殊試驗；頸神經(jīng)

3、根損傷檢查；,頸部活動范圍,,頸部活動范圍,,頸部活動范圍,,,頸項部壓痛點,,,C５神經(jīng)根損傷檢查,,,C6神經(jīng)根損傷檢查,,,C7神經(jīng)根損傷檢查,,,C８神經(jīng)根損傷檢查,,,頸神經(jīng)與手部肌力,,頸神經(jīng)與上肢反射,,頸部特殊試驗,臂叢神經(jīng)牽拉試驗（EATEN) ，患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部患側，另一手握住患肢腕部，呈反方向牽拉。,頸部特殊試驗,臂叢神經(jīng)牽拉加強試驗（EATEN加強試驗)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗時，同時迫使患肢做內(nèi)旋動作

4、。,側屈位椎間孔擠壓試驗（spurling試驗）,方法：患者坐位，頭向患側傾，檢查者用雙手向下壓患者頭頸部，患側出現(xiàn)頸肩臂痛或加重為陽性。機理：頸部側屈受壓→椎間孔變小→神經(jīng)根受壓加重→出現(xiàn)疼痛。,三、肩部檢查,肩關節(jié)主要通過韌帶、肌腱、肌肉及一些特殊的結構如盂唇及肩部回旋肌群等構成關節(jié)。不是主要的承重關節(jié)，與髖關節(jié)、膝關節(jié)相比相對不牢固，但活動范圍較大。肩關節(jié)的靈活也帶來了關節(jié)的易損。,肩側方痛點,,,肩關節(jié)滑囊,肩關節(jié)的活動功能

5、檢查,,前抽屜試驗,在確定肩關節(jié)前部的穩(wěn)定性非常有用，讓患者處于座位，檢查者用一只手固定患者的肩胛骨和鎖骨，同時用另一只手確定肱骨頭。逐漸對肱骨頭施加前作用力正常肩關節(jié)僅會出現(xiàn)輕微的前移同時肱骨頭會有一個穩(wěn)定、明確并相對無痛的終點。如果出現(xiàn)突然的滑脫、疼痛，檢查者就應該懷疑患者有肩關節(jié)前不穩(wěn),后抽屜試驗,囑咐患者處于座位，檢查者一手固定患者的肩胛骨和鎖骨，一手檢查患者的肱骨頭。逐漸對肱骨頭施加一后壓力正常肩關節(jié)僅會出現(xiàn)輕微的前移同時

6、肱骨頭會有一個穩(wěn)定、明確并相對無痛的終點。如果出現(xiàn)突然的滑脫、疼痛懷疑患者有肩關節(jié)后不穩(wěn),肱二頭肌肌腱炎,是一種引起前肩關節(jié)疼痛的常見原因。投擲活動、游泳和高爾夫。長時間抱小孩而出現(xiàn)。肱二頭肌肌腱炎也可能會因沿肱骨結節(jié)間溝走形的狹窄或骨贅形成而導致。這些改變導致了慢性的肌腱炎癥和損傷，如果不處理可能導致急性肌腱撕裂。,肱二頭肌肌腱炎速度試驗,囑咐患者采取坐位并保持肘關節(jié)完全伸展和手掌向上。在患者肘窩水平施加一固定的下壓力并囑咐患者抵抗

7、阻力慢慢的收縮前臂。當患者在抵抗阻力時出現(xiàn)疼痛則可認為本試驗陽性。,三角肌下滑囊炎的落臂試驗,病人取站位，診察者緩慢外展受累手臂，觀察病人有無疼痛信號。當手臂外展到患者可以忍受的最大角度時用手托起幾秒鐘，突然放手。如果病人有三角肌下滑囊炎，在突然放手時會出現(xiàn)疼痛應該記住的是部分肩袖撕裂和三角肌下滑囊炎可以共存，因此，應該對三角肌下滑囊炎的落臂試驗陽性患者進行肩部磁共振檢查來避免錯過可能共存的病理情況,四 肘部檢查,肘部外形,肘關節(jié)壓痛

8、點,,,肘關節(jié)壓痛點,,,肘關節(jié)活動范圍,,網(wǎng)球肘,又稱肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌肌腱反復受到微損傷所引起。網(wǎng)球肘的病理生理基礎是由于橈側腕伸肌和尺側腕伸肌肌腱起點的微撕脫引起。,網(wǎng)球肘試驗,,,鑒別診斷,橈管綜合癥是在肘關節(jié)下方橈神經(jīng)卡壓后引起的卡壓性神經(jīng)病，壓痛點最明顯處是在肱骨外上髁遠端橈神經(jīng)處，而網(wǎng)球肘壓痛點最明顯處則是在肱骨外上髁上橈管綜合征擠壓試驗；檢查者輕輕擠壓橈神經(jīng)30秒，出現(xiàn)：疼痛、橈神經(jīng)支配區(qū)域麻木、持續(xù)擠壓時握

9、力漸進性減弱。頸6-7神經(jīng)根病行肌電圖檢查可以對頸神經(jīng)根病和橈管綜合癥加以鑒別,肱骨外上髁、橈神經(jīng),腕管綜合癥,腕管綜合癥是正中神經(jīng)在經(jīng)過腕管時受壓而造成的一組癥狀和體征。除了正中神經(jīng)外，腕管內(nèi)還有許多屈肌腱鞘、血管和淋巴管走行,,42,尺神經(jīng)深支,正中神經(jīng)返支,正中神經(jīng),,,,,橈神經(jīng)淺支,尺神經(jīng)手背支,指背神經(jīng),尺神經(jīng)淺支,指掌側總神經(jīng),指掌側固有神經(jīng),,,,,,腕管綜合征叩擊試驗,檢查者握住患側手掌使之處于充分的但非過度的背屈

10、位置，使緊繃的腕橫韌帶和屈肌腱壓迫腕管，檢查者用神經(jīng)叩診錘的大頭在腕部叩擊正中神經(jīng)，叩擊緊繃的腕橫韌帶處效果較好。如果患者出現(xiàn)拇指、食指、中指末端的感覺異常，則為叩擊試驗陽性。,腕管綜合征屈腕試驗,囑患者放松雙側前臂，并置于身體兩側，腕部充分自然下垂，維持向掌心屈曲至少30秒，如果患側復制出正中神經(jīng)刺激癥狀或癥狀加重則為屈腕試驗陽性，,鑒別診斷,多數(shù)頸神經(jīng)病變的患者有反射、運動、感覺方面的改變同時伴有頸部疼痛。然而腕管綜合癥的患者沒有反

11、射的改變，且運動和感覺方面的改變也僅限于正中神經(jīng)的末端。糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)為整個手掌的對稱性感覺障礙，而不僅限于正中神經(jīng)分布區(qū)域。,肘部尺神經(jīng)卡,上肢神經(jīng)卡壓綜合癥中，肘部尺神經(jīng)卡壓屬于第二常見，僅次于腕管綜合癥?；颊叨嘤幸韵卤憩F(xiàn)：用鑰匙開門困難，用錐子及魚竿困難。（1）拇指與示指之間持物無力（2）當抓東西時幾個手指不能同步進行（3）當抓東西時拇指與其余手指不協(xié)調。一旦懷疑尺神經(jīng)受損并且出現(xiàn)以上綜合癥，則需要做肌電圖和核磁共

12、振掃描以判斷肘部引起尺神經(jīng)卡壓的部位及原因。,Froment征,雙手拇指與示指間各輕輕捏住一紙片，如果拇指因用力去捏紙片，而導致指間關節(jié)過度屈曲，患者再稍加用力，患側拇指屈曲畸形更加明顯。這種屈曲過度則為Froment征陽性，它高度提示肘部尺神經(jīng)卡壓。少數(shù)患者中，臂叢損傷、肘上尺神經(jīng)卡壓以及前臂或腕部尺神經(jīng)卡壓都會產(chǎn)生Froment征陽性，因此要在高度懷疑病變部位進行肌電圖和核磁共振掃描以判斷真實的病變部位。,尺管綜合癥,尺神經(jīng)經(jīng)尺管

13、進入腕部，如尺神經(jīng)在此處受壓可導致尺管綜合癥。尺神經(jīng)受壓最常見的原因有尺管內(nèi)占位，如腱鞘囊腫和尺動脈微動脈瘤；尺骨和腕骨遠端骨折；反復關節(jié)運動損傷尺神經(jīng),外展試驗,患者放松上肢，手背輕松舒適地放置于檢查桌上。囑患者盡可能向外伸展手指。若患者不能將兩個或兩個以上手指分開，則為外展試驗陽性,鑒別診斷,腕掌關節(jié)炎的患者通常有關節(jié)炎影像學證據(jù)和體征。頸神經(jīng)病變的患者，大部分有頸部疼痛，并伴有反射、運動和感覺異常。而尺管綜合征患者沒有反射和運動

14、異常，感覺異常也僅限于尺神經(jīng)末端。糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變患者一般表現(xiàn)為整個手的對稱性的感覺障礙，常牽涉到整個手掌，而不僅限于尺神經(jīng)分布區(qū)域。肌電圖有助于鑒別尺管綜合征與頸神經(jīng)病變、糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病,扳機指,,,腕部壓痛點,,,,橈神經(jīng)淺支神經(jīng)炎,是可引起腕和手疼痛和麻木的不常見的原因之一，該病又稱為手銬神經(jīng)病變。過緊的手銬、手表帶、手鏈在腕部壓迫橈神經(jīng)感覺支后導致該病的發(fā)生。橈神經(jīng)淺支神經(jīng)炎表現(xiàn)為疼痛、相關的感覺異常和麻木，這些癥狀