頭頸肩上肢疼痛

1、頭頸上肢疼痛的物理診斷檢查,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科 何明偉博士,定義,體格檢查（Physical examination，PE）簡(jiǎn)稱(chēng)體檢，是通過(guò)醫(yī)生的望、觸、扣、聽(tīng)診等直接獲取診斷的客觀資料的重要方法。通過(guò)體檢，結(jié)合癥狀可以對(duì)相當(dāng)一部分疾病做出診斷，或?qū)σ恍┮呻y病癥的進(jìn)一步檢查提供參考和指導(dǎo)意見(jiàn)。,體格檢查內(nèi)容,頭面部檢查；頸部檢查；肩部檢查；肘部檢查；腕和手部檢查；,一、頭面部檢查,眼部檢查鼻旁竇檢查口咽部檢查

2、耳及乳突檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查,5,C1～C4前支,皮支： ——胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn),頭頸部的神經(jīng)－－頸叢,(一)頸叢的組成和位置：,(二)頸叢的分支：,1.枕小神經(jīng) (C2)2.耳大神經(jīng) (C2，C3)3.頸橫神經(jīng) (C2，C3)4.鎖骨上神經(jīng) (C3，C4),,耳大神經(jīng),,枕小神經(jīng),,頸橫神經(jīng),,鎖骨上神經(jīng),鼻旁竇檢查,,鼻旁竇檢查,,三叉神經(jīng)感覺(jué)區(qū)分布,,二、頸部檢查,頸部活動(dòng)范圍；頸項(xiàng)部壓痛點(diǎn)；頸部特殊試驗(yàn)；頸神經(jīng)

3、根損傷檢查；,頸部活動(dòng)范圍,,頸部活動(dòng)范圍,,頸部活動(dòng)范圍,,,頸項(xiàng)部壓痛點(diǎn),,,C５神經(jīng)根損傷檢查,,,C6神經(jīng)根損傷檢查,,,C7神經(jīng)根損傷檢查,,,C８神經(jīng)根損傷檢查,,,頸神經(jīng)與手部肌力,,頸神經(jīng)與上肢反射,,頸部特殊試驗(yàn),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（EATEN) ，患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部患側(cè)，另一手握住患肢腕部，呈反方向牽拉。,頸部特殊試驗(yàn),臂叢神經(jīng)牽拉加強(qiáng)試驗(yàn)（EATEN加強(qiáng)試驗(yàn))，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)時(shí)，同時(shí)迫使患肢做內(nèi)旋動(dòng)作

4、。,側(cè)屈位椎間孔擠壓試驗(yàn)（spurling試驗(yàn)）,方法：患者坐位，頭向患側(cè)傾，檢查者用雙手向下壓患者頭頸部，患側(cè)出現(xiàn)頸肩臂痛或加重為陽(yáng)性。機(jī)理：頸部側(cè)屈受壓→椎間孔變小→神經(jīng)根受壓加重→出現(xiàn)疼痛。,三、肩部檢查,肩關(guān)節(jié)主要通過(guò)韌帶、肌腱、肌肉及一些特殊的結(jié)構(gòu)如盂唇及肩部回旋肌群等構(gòu)成關(guān)節(jié)。不是主要的承重關(guān)節(jié)，與髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)相比相對(duì)不牢固，但活動(dòng)范圍較大。肩關(guān)節(jié)的靈活也帶來(lái)了關(guān)節(jié)的易損。,肩側(cè)方痛點(diǎn),,,肩關(guān)節(jié)滑囊,肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能

5、檢查,,前抽屜試驗(yàn),在確定肩關(guān)節(jié)前部的穩(wěn)定性非常有用，讓患者處于座位，檢查者用一只手固定患者的肩胛骨和鎖骨，同時(shí)用另一只手確定肱骨頭。逐漸對(duì)肱骨頭施加前作用力正常肩關(guān)節(jié)僅會(huì)出現(xiàn)輕微的前移同時(shí)肱骨頭會(huì)有一個(gè)穩(wěn)定、明確并相對(duì)無(wú)痛的終點(diǎn)。如果出現(xiàn)突然的滑脫、疼痛，檢查者就應(yīng)該懷疑患者有肩關(guān)節(jié)前不穩(wěn),后抽屜試驗(yàn),囑咐患者處于座位，檢查者一手固定患者的肩胛骨和鎖骨，一手檢查患者的肱骨頭。逐漸對(duì)肱骨頭施加一后壓力正常肩關(guān)節(jié)僅會(huì)出現(xiàn)輕微的前移同時(shí)

6、肱骨頭會(huì)有一個(gè)穩(wěn)定、明確并相對(duì)無(wú)痛的終點(diǎn)。如果出現(xiàn)突然的滑脫、疼痛懷疑患者有肩關(guān)節(jié)后不穩(wěn),肱二頭肌肌腱炎,是一種引起前肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因。投擲活動(dòng)、游泳和高爾夫。長(zhǎng)時(shí)間抱小孩而出現(xiàn)。肱二頭肌肌腱炎也可能會(huì)因沿肱骨結(jié)節(jié)間溝走形的狹窄或骨贅形成而導(dǎo)致。這些改變導(dǎo)致了慢性的肌腱炎癥和損傷，如果不處理可能導(dǎo)致急性肌腱撕裂。,肱二頭肌肌腱炎速度試驗(yàn),囑咐患者采取坐位并保持肘關(guān)節(jié)完全伸展和手掌向上。在患者肘窩水平施加一固定的下壓力并囑咐患者抵抗

7、阻力慢慢的收縮前臂。當(dāng)患者在抵抗阻力時(shí)出現(xiàn)疼痛則可認(rèn)為本試驗(yàn)陽(yáng)性。,三角肌下滑囊炎的落臂試驗(yàn),病人取站位，診察者緩慢外展受累手臂，觀察病人有無(wú)疼痛信號(hào)。當(dāng)手臂外展到患者可以忍受的最大角度時(shí)用手托起幾秒鐘，突然放手。如果病人有三角肌下滑囊炎，在突然放手時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛應(yīng)該記住的是部分肩袖撕裂和三角肌下滑囊炎可以共存，因此，應(yīng)該對(duì)三角肌下滑囊炎的落臂試驗(yàn)陽(yáng)性患者進(jìn)行肩部磁共振檢查來(lái)避免錯(cuò)過(guò)可能共存的病理情況,四 肘部檢查,肘部外形,肘關(guān)節(jié)壓痛

8、點(diǎn),,,肘關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn),,,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,,網(wǎng)球肘,又稱(chēng)肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌肌腱反復(fù)受到微損傷所引起。網(wǎng)球肘的病理生理基礎(chǔ)是由于橈側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕伸肌肌腱起點(diǎn)的微撕脫引起。,網(wǎng)球肘試驗(yàn),,,鑒別診斷,橈管綜合癥是在肘關(guān)節(jié)下方橈神經(jīng)卡壓后引起的卡壓性神經(jīng)病，壓痛點(diǎn)最明顯處是在肱骨外上髁遠(yuǎn)端橈神經(jīng)處，而網(wǎng)球肘壓痛點(diǎn)最明顯處則是在肱骨外上髁上橈管綜合征擠壓試驗(yàn)；檢查者輕輕擠壓橈神經(jīng)30秒，出現(xiàn)：疼痛、橈神經(jīng)支配區(qū)域麻木、持續(xù)擠壓時(shí)握

9、力漸進(jìn)性減弱。頸6-7神經(jīng)根病行肌電圖檢查可以對(duì)頸神經(jīng)根病和橈管綜合癥加以鑒別,肱骨外上髁、橈神經(jīng),腕管綜合癥,腕管綜合癥是正中神經(jīng)在經(jīng)過(guò)腕管時(shí)受壓而造成的一組癥狀和體征。除了正中神經(jīng)外，腕管內(nèi)還有許多屈肌腱鞘、血管和淋巴管走行,,42,尺神經(jīng)深支,正中神經(jīng)返支,正中神經(jīng),,,,,橈神經(jīng)淺支,尺神經(jīng)手背支,指背神經(jīng),尺神經(jīng)淺支,指掌側(cè)總神經(jīng),指掌側(cè)固有神經(jīng),,,,,,腕管綜合征叩擊試驗(yàn),檢查者握住患側(cè)手掌使之處于充分的但非過(guò)度的背屈

10、位置，使緊繃的腕橫韌帶和屈肌腱壓迫腕管，檢查者用神經(jīng)叩診錘的大頭在腕部叩擊正中神經(jīng)，叩擊緊繃的腕橫韌帶處效果較好。如果患者出現(xiàn)拇指、食指、中指末端的感覺(jué)異常，則為叩擊試驗(yàn)陽(yáng)性。,腕管綜合征屈腕試驗(yàn),囑患者放松雙側(cè)前臂，并置于身體兩側(cè)，腕部充分自然下垂，維持向掌心屈曲至少30秒，如果患側(cè)復(fù)制出正中神經(jīng)刺激癥狀或癥狀加重則為屈腕試驗(yàn)陽(yáng)性，,鑒別診斷,多數(shù)頸神經(jīng)病變的患者有反射、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)方面的改變同時(shí)伴有頸部疼痛。然而腕管綜合癥的患者沒(méi)有反

11、射的改變，且運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)方面的改變也僅限于正中神經(jīng)的末端。糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)為整個(gè)手掌的對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)障礙，而不僅限于正中神經(jīng)分布區(qū)域。,肘部尺神經(jīng)卡,上肢神經(jīng)卡壓綜合癥中，肘部尺神經(jīng)卡壓屬于第二常見(jiàn)，僅次于腕管綜合癥?；颊叨嘤幸韵卤憩F(xiàn)：用鑰匙開(kāi)門(mén)困難，用錐子及魚(yú)竿困難。（1）拇指與示指之間持物無(wú)力（2）當(dāng)抓東西時(shí)幾個(gè)手指不能同步進(jìn)行（3）當(dāng)抓東西時(shí)拇指與其余手指不協(xié)調(diào)。一旦懷疑尺神經(jīng)受損并且出現(xiàn)以上綜合癥，則需要做肌電圖和核磁共

12、振掃描以判斷肘部引起尺神經(jīng)卡壓的部位及原因。,Froment征,雙手拇指與示指間各輕輕捏住一紙片，如果拇指因用力去捏紙片，而導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，患者再稍加用力，患側(cè)拇指屈曲畸形更加明顯。這種屈曲過(guò)度則為Froment征陽(yáng)性，它高度提示肘部尺神經(jīng)卡壓。少數(shù)患者中，臂叢損傷、肘上尺神經(jīng)卡壓以及前臂或腕部尺神經(jīng)卡壓都會(huì)產(chǎn)生Froment征陽(yáng)性，因此要在高度懷疑病變部位進(jìn)行肌電圖和核磁共振掃描以判斷真實(shí)的病變部位。,尺管綜合癥,尺神經(jīng)經(jīng)尺管

13、進(jìn)入腕部，如尺神經(jīng)在此處受壓可導(dǎo)致尺管綜合癥。尺神經(jīng)受壓最常見(jiàn)的原因有尺管內(nèi)占位，如腱鞘囊腫和尺動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤；尺骨和腕骨遠(yuǎn)端骨折；反復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷尺神經(jīng),外展試驗(yàn),患者放松上肢，手背輕松舒適地放置于檢查桌上。囑患者盡可能向外伸展手指。若患者不能將兩個(gè)或兩個(gè)以上手指分開(kāi)，則為外展試驗(yàn)陽(yáng)性,鑒別診斷,腕掌關(guān)節(jié)炎的患者通常有關(guān)節(jié)炎影像學(xué)證據(jù)和體征。頸神經(jīng)病變的患者，大部分有頸部疼痛，并伴有反射、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常。而尺管綜合征患者沒(méi)有反射和運(yùn)動(dòng)

14、異常，感覺(jué)異常也僅限于尺神經(jīng)末端。糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變患者一般表現(xiàn)為整個(gè)手的對(duì)稱(chēng)性的感覺(jué)障礙，常牽涉到整個(gè)手掌，而不僅限于尺神經(jīng)分布區(qū)域。肌電圖有助于鑒別尺管綜合征與頸神經(jīng)病變、糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病,扳機(jī)指,,,腕部壓痛點(diǎn),,,,橈神經(jīng)淺支神經(jīng)炎,是可引起腕和手疼痛和麻木的不常見(jiàn)的原因之一，該病又稱(chēng)為手銬神經(jīng)病變。過(guò)緊的手銬、手表帶、手鏈在腕部壓迫橈神經(jīng)感覺(jué)支后導(dǎo)致該病的發(fā)生。橈神經(jīng)淺支神經(jīng)炎表現(xiàn)為疼痛、相關(guān)的感覺(jué)異常和麻木，這些癥狀