宮頸的疾病治療進(jìn)展概要

1、宮頸疾病治療進(jìn)展,張 蔚武漢大學(xué)人民醫(yī)院,概述,宮頸病變是女性最常見(jiàn)的疾患之一,,良性病變,,正常宮頸,Growth,Start,Jump,,200520042003,200220012000,,宮頸癌,,宮頸良性病變 ——急性宮頸炎,病因及病原體感染性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、宮頸損傷等細(xì)菌性感染最常見(jiàn)（葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌）可合并陰道滴蟲(chóng)、念珠菌感染單純皰疹病毒

2、、尖銳濕疣淋球菌、衣原體,宮頸良性病變 ——急性宮頸炎,病理：宮頸紅腫，頸管粘膜充血、水腫、膿 性分泌物臨床表現(xiàn)：分泌物增多，瘙癢，泌尿道癥狀等診斷：棉拭子治療原則：針對(duì)病原體，及時(shí)、足量、規(guī)范、徹底,宮頸良性病變 ——慢性宮頸炎,鏈球菌,葡萄球菌,婦科最常見(jiàn)疾病,,,淋病奈瑟菌、沙眼衣原體,

3、大腸埃希菌及厭氧菌,,,,,,宮頸損傷,流產(chǎn),分娩,慢性宮頸炎 ——宮頸糜爛,慢性宮頸炎是最常見(jiàn)病變宮頸外口處宮頸陰道部，細(xì)顆粒狀紅色區(qū) 生理性糜爛：青春期、妊娠期、口服避孕藥 雌激素↑ 宮頸管柱狀上皮增生 原始鱗柱交界外移深淺分：?jiǎn)渭冃浴w粒型→乳突型面積分：輕度→中度→重度,,,,慢性宮頸炎,宮頸息肉：紅色質(zhì)軟有蒂贅生物；大小

4、、數(shù)量不等宮頸粘膜炎：宮頸陰道部外觀光滑；外口膿性分泌物；宮頸口充血、發(fā)紅；可有宮頸肥大宮頸腺囊腫：數(shù)量、大小不等半透明囊泡宮頸肥大：宮頸充血、水腫、硬度增加，腺體和間質(zhì)增生，可伴有納囊,臨床表現(xiàn),主要癥狀 分泌物增多 乳白色粘液狀 淡黃色膿性 血性白帶

5、 接觸性出血可有泌尿道癥狀腰骶部疼痛、下腹墜痛不孕,診斷----治療,宮頸息肉——摘除，息肉送病檢宮頸管粘膜炎——需全身治療，選敏感藥物宮頸腺囊腫——小，不予處理 大或合并感染，微波、激光宮頸糜爛——,診斷目的,宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）或早期宮頸癌難以鑒別宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查目的是為了發(fā)現(xiàn)CIN,TBS診斷系統(tǒng) (

6、The Bethesda System),TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)的由來(lái)與相關(guān)術(shù)語(yǔ) 1988年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institution NCI）在美國(guó)馬里蘭州召開(kāi)會(huì)議，討論制定了伯賽斯達(dá)診斷系統(tǒng)（The　Bethesda System，TBS）。于1991年、2001年修訂完善。我國(guó)已認(rèn)同TBS診斷系統(tǒng) ：細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告是一份醫(yī)務(wù)會(huì)診文件巴氏分級(jí)診斷法不再被接受建議以TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)

7、作為宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的依據(jù),TBS術(shù)語(yǔ),TBS診斷報(bào)告主要包括三方面的內(nèi)容：評(píng)價(jià)涂片質(zhì)量，包括細(xì)胞量與鱗柱兩種上皮細(xì)胞的分布描述有關(guān)發(fā)現(xiàn)，作出判斷描述對(duì)診斷能提供依據(jù)的細(xì)胞成分和形態(tài)特征 具體概括為：與念珠菌、滴蟲(chóng)、皰疹病毒和人乳頭瘤病毒感染相關(guān)的形態(tài)特征；與損傷、修復(fù)、激素變化相關(guān)的反應(yīng)性細(xì)胞病變特征；與鱗柱上皮異常的描述性診斷,TBS術(shù)語(yǔ),低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low grade Squamous Intra

8、epithelial Lesion，LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Signifi

9、cance，AGCUS）等 該術(shù)語(yǔ)的優(yōu)點(diǎn)是用病變（ Lesions ）代替了腫瘤 ，更準(zhǔn)確反映宮頸病變的實(shí)質(zhì)，因?yàn)長(zhǎng)SIL并不完全是腫瘤，多數(shù)于自然消退，而HSIL則有向惡性方向發(fā)展的潛能,TBS術(shù)語(yǔ),不典型鱗柱上皮細(xì)胞（atypical　squamous cells of　undetermined significance，ASCUS）、LSIL、HSIL、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）與腺上皮異常相關(guān)的描述診斷包

10、括： 不典型腺上皮細(xì)胞（ atypical　glandular cells，AGC） 典型腺上皮細(xì)胞，不除外重度不典型增生或原位腺癌（AGG-favor nioplasia or　AIS）、腺癌（adenocarcinoma ，ACA）,不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）臨床意義,可能與炎癥、刺激、IUD或制片不良有關(guān)（3-6個(gè)月后復(fù)查），也可能與CIN或癌有關(guān)。但細(xì)胞的異常程度不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)。ASCUS可能包括HPV感染，

11、但證據(jù)不足；還可包括不典型化生、修復(fù)、角化不良及萎縮性細(xì)胞改變值得注意的是ASCUS在某些實(shí)驗(yàn)室里頗似“垃圾桶”，凡診斷不清者統(tǒng)統(tǒng)置入其中。規(guī)范要求，ASCUS的實(shí)驗(yàn)室診斷比例不應(yīng)超過(guò)LSIL的2~3倍,LSIL與HSIL,LSIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變）：細(xì)胞核增大為正常中層細(xì)胞核的3倍以上，核大小形態(tài)中度不一致，核深染，但染色質(zhì)分布均勻。出現(xiàn)雙核和多核，胞漿呈成熟或表層型HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變）：核漿比例明顯增大，核增大在

12、LSIL范圍內(nèi)，大多數(shù)胞漿呈不成熟型改變，細(xì)胞核異常，核深染明顯，染色質(zhì)分布均勻，但出現(xiàn)細(xì)顆粒狀或塊狀,宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）,宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過(guò)程,也是宮頸癌防治的重要階段。鑒于HPV感染的特殊性和重要性,也主張將HPV感染和亞臨床HPV（Subclinical　 Papillomavirus I

13、nfection，SPI）列為考慮內(nèi)容,LSIL、HSIL與CIN,從生物學(xué)行為分析，LSIL包括HPV感染和CINⅠ，有70%的概率自然消退，20%持續(xù)存在，10%向更高級(jí)別進(jìn)展；HSIL包括CINⅡ、CINⅢ和CIS，向?qū)m頸癌發(fā)展的概率為30~50%CIN取代非典型增生、邊界病變和原位癌等術(shù)語(yǔ)。因它更能表達(dá)惡變連續(xù)過(guò)程和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的考慮。現(xiàn)認(rèn)為CINⅠ 、CINⅡ相當(dāng)于非典型增生的輕度和中度，CINⅢ包括了重度非典型增生和原位

14、癌。原位癌的生物學(xué)行為特征為癌前病變,TBS診斷報(bào)告,1. 標(biāo)本滿意度的評(píng)估 1.1 滿意 1.2 滿意但受限（指明原因） 1.3 不滿意（指明原因）2. 描述性診斷 2.1 良性細(xì)胞學(xué)改變 2.1.1 感染性細(xì)胞學(xué)改變 滴蟲(chóng)性陰道炎 形態(tài)學(xué)符合真菌性感染特征

15、 形態(tài)學(xué)符合細(xì)菌性陰道病？ 形態(tài)學(xué)符合放線菌感染特征 形態(tài)學(xué)符合HSV感染的細(xì)胞學(xué)改變 其他,,2.1.2 反應(yīng)性細(xì)胞學(xué)改變 反應(yīng)性細(xì)胞改變伴炎癥 反應(yīng)性改變伴萎縮，合并或不合并炎癥 放射性導(dǎo)致的反應(yīng)性細(xì)胞改變

16、 宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致的反應(yīng)性細(xì)胞改變 2.2 上皮細(xì)胞異常 2.2.1 鱗狀細(xì)胞 意義未明確的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS） 低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL，包含HPV感染和CIN1 高度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL，包含CIN2，CIN3和CIS 鱗狀細(xì)胞癌,,2.2.2 腺細(xì)胞 良性子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞，絕經(jīng)

17、后婦女良性細(xì)胞改變 意義未明確的不典型腺細(xì)胞（AGUS） 子宮頸腺癌 子宮內(nèi)膜腺癌 子宮外腺癌 未確定的腺癌 2.2.3 其它惡性腫瘤3. 激素水平評(píng)估（僅用于陰道涂片）,,宮頸陰道細(xì)胞學(xué)篩查,ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)院）建議：“所有有性活動(dòng)≥3年或年齡超過(guò)18歲的婦女，都

18、應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)抹片檢查。當(dāng)連續(xù)三次或三次以上檢查均獲滿意且正常的結(jié)果，可由醫(yī)生決定對(duì)低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù)”,細(xì)胞學(xué)檢查,細(xì)胞學(xué)檢查（傳統(tǒng)宮頸刮片及鏡檢）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CCT，即PAPNET test）、透射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（TCT，即Thin prep Pap test ,Autopap)，陰道鏡檢查、活體組織檢查和病理組織學(xué)診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）DNA分析等,宮頸病變的檢查和確定,PAP NET——

19、CCT技術(shù) 該系統(tǒng)亦稱電腦顯微掃描儀（PAP NET Scanner），簡(jiǎn)稱CCT 檢查（Computer—assisted Cytology Test）。該項(xiàng)檢查是對(duì)傳統(tǒng)的巴氏宮頸涂片在顯微鏡下進(jìn)行電腦掃描。根據(jù)涂片面積大小，計(jì)算機(jī)將其分為3000~5000個(gè)區(qū)域，在按區(qū)域全面掃描，掃描過(guò)程分兩步進(jìn)行，分別采用200和400倍放大，最后篩選出128個(gè)“病變”最明顯的細(xì)胞，通過(guò)自動(dòng)對(duì)焦的數(shù)碼相機(jī)錄入計(jì)算機(jī)再刻到光

20、盤上,宮頸病變的檢查和確定,PAPNET——CCT技術(shù) 病理醫(yī)生通過(guò)計(jì)算機(jī)屏幕閱讀檢出的128個(gè)細(xì)胞，若發(fā)現(xiàn)有疑義的圖象，可借助于自動(dòng)定位系統(tǒng)，在顯微鏡下在原始涂片上找到該細(xì)胞，由病理醫(yī)生對(duì)該細(xì)胞或整張涂片進(jìn)行全面評(píng)估，做出正確判斷,宮頸病變的檢查和確定,新柏式膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（Thin—prep Cytolosy Test，TCT）該方法給傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)的制片技術(shù)帶來(lái)革命性的進(jìn)展。新柏式檢測(cè)將

21、從宮頸取樣的物質(zhì)沖洗入存放有固定液的瓶中送到實(shí)驗(yàn)室，然后在實(shí)驗(yàn)室中用新柏式2000制片儀制片，玻片上的細(xì)胞樣本分布薄而均勻，阻礙觀察的成分如粘液、血細(xì)胞很少。與巴氏涂片相比，TCT對(duì)篩查人群中低度或是更嚴(yán)重的癌前病變的檢出率提高了65%，不滿意或不合格的需重復(fù)涂片的數(shù)量少于29%,宮頸病變的檢查和確定,Autocyte與Cytoscreen 離心沉淀式液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù) Autocyte Prep也是一種

22、有代表性的半自動(dòng)液基薄層制片技術(shù)。其細(xì)胞采集和保存過(guò)程與Thin prep一樣，即把細(xì)胞采集器直接放入 裝有CytoRich 細(xì)胞保存液的收集瓶?jī)?nèi)。略不同的是，本技術(shù)需將細(xì)胞采集器的前端折斷放入收集瓶?jī)?nèi)，再經(jīng)過(guò)渦旋震蕩使采集器上的細(xì)胞進(jìn)入瓶?jī)?nèi)液體中。此外，其細(xì)胞保存液與Thin prep略有不同。此后制片過(guò)程包括自動(dòng)化移液及梯度離心、細(xì)胞沉降與染色等，概括為離心沉淀技術(shù),宮頸病變的檢查和確定,計(jì)算機(jī)自動(dòng)閱片裝置——Auto Pap初

23、篩系統(tǒng) 可用于對(duì)傳統(tǒng)巴氏涂片的初篩，也可用于液基薄層玻片。美國(guó)FDA1998年批準(zhǔn)Auto Pap用于宮頸涂片的初篩，并批準(zhǔn)經(jīng)初篩確認(rèn)的正常端 25%的病例可以不再人工復(fù)查。其余的75%需再經(jīng)人工復(fù)查作出最后診斷。其基本工作程序?yàn)椋侯A(yù)設(shè)免檢范圍、系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記、標(biāo)記視野人工篩查、全玻片人工篩查（對(duì)標(biāo)記視野篩查檢出有不典型細(xì)胞或更嚴(yán)重病變的玻片進(jìn)行全玻片的人工復(fù)查）,TBS診斷報(bào)告

24、 ——良性細(xì)胞學(xué)改變的治療,藥物治療：輕、中度單純型或顆粒型可選用局部用藥物理治療：物理方法破壞宮頸糜爛面上皮→脫落壞死→新生鱗狀上皮。適用于重度者 a.電療法 b.冷凍法 c.激光療法 d.微波、紅外線,物理治療注意事項(xiàng),1、治療前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查2、急性生殖道炎癥為禁忌3、月經(jīng)干凈后3-7

25、日進(jìn)行治療4、術(shù)后1-2周脫痂，可少許出血，可有大量排液5、4-8周禁盆浴、性交和陰道沖洗6、可引起術(shù)后出血、宮頸管狹窄、不孕、感染的可能，注意定期復(fù)查,TBS診斷報(bào)告 ——上皮細(xì)胞異常的治療,不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）和不典型腺細(xì)胞（AGUS)的處理：可采用藥物治療，二年內(nèi)每4-6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m頸管診刮（ECC）及HPV檢

26、測(cè)亦有主張所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGUS的婦女，直接接受陰道鏡檢查,LSIL、HSIL的處理,陰道鏡檢 陰道鏡檢查的目的是從視覺(jué)和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗柱細(xì)胞交界處（SCJ）和移行帶（TZ），評(píng)定其病變，確定并取活體組織，做出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù),LSIL、HSIL的處理,宮頸活檢（Cervical Biopsy）在陰道鏡下進(jìn)行，事先作碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材病變是

27、多象限的，主張作多點(diǎn)活檢（活檢應(yīng)包括病變及周旁組織，以資判別界限；選取的組織也應(yīng)有一定深度，包括上皮及足夠的間質(zhì)）,LSIL、HSIL的處理,頸管診刮（ECC） 用于評(píng)估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管 ECC在下列情況最有意義：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為AGCUS細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性ECC應(yīng)注意掌握深度，一般不超過(guò)2~3cm，以免將宮腔內(nèi)容帶出，也應(yīng)避

28、免刮及宮頸外口組織造成假性結(jié)果,LSIL、HSIL的處理,宮頸錐切術(shù)：在宮頸病變的診斷中應(yīng)居重要地位包括傳統(tǒng)的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的宮頸環(huán)形電挖切術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變的治療方法,子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,,TBS分類,,不滿意涂片,,陰性 ASCUS AGUS

29、 LSIL HSIL,,定期復(fù)查,,,,,陰道鏡檢及組織活檢（或頸管診刮，HPV檢查）,二年內(nèi)每3~6月復(fù)查,,,陰性,,,,,陽(yáng)性,,,,,,,重復(fù)檢查,CIN的治療,CIN II,CIN IHPV+,CIN III,物理治療,LEEP錐切,子宮切除,,,要求生育,錐切確診年齡較大無(wú)生育要求,,宮頸癌,宮頸癌在全球女性高發(fā)，僅次乳腺癌全世界每年新增病例數(shù)為50萬(wàn)人，其中我國(guó)新增病例數(shù)為13萬(wàn)人，接近全球總數(shù)的1/

30、4，且多為中晚期在發(fā)達(dá)國(guó)家，其發(fā)生率明顯下降近年來(lái)，宮頸癌呈年輕化趨勢(shì),病因,在某種意義上是一種感染性疾病HPV、HSV-2、CT、CMV性行為婚姻及妊娠因素吸煙避孕方法其他因素如：社會(huì)經(jīng)濟(jì)與職業(yè),病理,1.鱗柱細(xì)胞癌 80%-85%外生型：最常見(jiàn)，菜花狀贅生物內(nèi)生型：向?qū)m頸深部浸潤(rùn)，宮頸膨大如桶狀潰瘍型：上述發(fā)展而來(lái)，火上口頸管型：宮頸外口頸管內(nèi)，特殊的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)2.腺癌 15% 粘液腺癌，宮頸惡性腺

31、癌3.鱗腺癌 同時(shí)含有腺癌和鱗癌成分,臨床表現(xiàn),早期癥狀：常無(wú)癥狀，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別 陰道流血，接觸性出血；絕經(jīng)后陰道流血白帶多，血性白帶疼痛水腫鄰近器官侵犯 膀胱、直腸遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 肺、骨、肝,診斷,病史+臨床表現(xiàn)（尤其是接觸性出血時(shí)）+體征宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）碘實(shí)驗(yàn)陰道鏡+活檢 確診方法宮頸錐切術(shù) 刮片（+）而活檢（－）時(shí),腫瘤治療原則,明確診斷及臨床分期；根據(jù)患者年齡，

32、全身情況選定(制定)治療方案(個(gè)別對(duì)待) 重視首次治療：人性化、個(gè)體化、適度化 主要治療方法：放射、手術(shù)為主，化療、中醫(yī)藥免疫等綜合治療,浸潤(rùn)癌的治療原則,Ia期：手術(shù)Ib1、IIa 4cm：手術(shù)為主的綜合治療IIb～I(xiàn)Va：同期放化療，放化療后部分病例可手術(shù)IVb：姑息治療,宮頸癌治療選擇,年青患者：對(duì)卵巢和陰道功能保留重視（術(shù)式選擇） 新輔助化療的應(yīng)用，增加了局部晚期，大癌灶患者進(jìn)行手術(shù)治療可能性(卵巢，陰道，膀胱功

33、能) 治療后患者的生活質(zhì)量重視即放化療對(duì)晚期宮頸癌治療,一、主要術(shù)式及相應(yīng)的選擇臨床期別手術(shù)治療術(shù)式級(jí)相應(yīng)選擇期別,Ⅰa2 以上均應(yīng)作相應(yīng)之盆腔淋巴清掃術(shù),手術(shù)(早期Ⅱa以前) 子宮頸錐形切除術(shù)(年青重度非典型 婦女要求生育) 原位癌 子宮全切術(shù)(TAH)，可 保留卵

34、巢 Ⅰa1期：子宮全切術(shù) (筋膜外) (淋巴轉(zhuǎn)移率<1％) 或錐切,,微小浸潤(rùn)癌 (microinvasive Ca.)1. 診斷：宮頸錐切 活檢 切緣陰性 或子宮頸切除或全子宮切除后方 可作出ⅠA1或ⅠA2診斷 若：CINⅢ或浸潤(rùn)癌邊緣陽(yáng)性，應(yīng)再作

35、錐切或按Ⅰb1期處理確診前：排除相關(guān)陰道上皮內(nèi)病變(VAIN),2. ⅠA1期：經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù) (若有VAIN應(yīng)切除相應(yīng)陰道)若要求保留生育： 先宮頸錐切(冷刀)術(shù)后4月、10月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片檢查，以后可每年1次隨訪

36、 (2003 FIGO),3. ⅠA2 期ⅠA2：有潛在淋巴轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)，治療中應(yīng) 包括 PVND推薦：① 改良廣泛性子宮切除術(shù) (modefied RH)(次廣泛) (Ⅱ)類術(shù)式加 PVND 若ⅠA2無(wú)LVSI可行筋膜外子宮切 除術(shù)和 PVND,② 要求保留生育功能者(年輕患者) 深宮頸切除術(shù)(大錐切)加腹膜外或腹

37、腔鏡下淋巴清掃術(shù) 廣泛性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴切除(宮頸廣泛切除術(shù)) RVT或RAT + PVND,Ⅰb1,ⅡA （癌灶<4cm） 手術(shù)及放療預(yù)后均良好，療效相同(A) 但若聯(lián)合手術(shù)和放療則并發(fā)癥↑(A)術(shù)式：Ⅱ類手術(shù)或Ⅲ類廣泛性子宮切除術(shù) 加盆腔淋巴結(jié)切除(piver Rutledge 分類)(年輕患者可保留卵巢并移位)(特殊病

38、例：可經(jīng)陰道行廣泛性子宮切除 和腹腔鏡下淋巴清掃) Ⅰb1 < 2cm, N (-),術(shù)后加RT指征： 淋巴結(jié)陽(yáng)性，宮旁陽(yáng)性，手術(shù)切緣陽(yáng)性 術(shù)后復(fù)發(fā)↑，應(yīng)同期放化療(5Fu+DDP或 單DDP)可改善生存率(A) 若癌灶>4cm, LVSI，宮頸間質(zhì)外1/3受累，術(shù)后可單加用RT，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善 5y SR(A),Ⅰb2,ⅡA

39、 （> 4cm）期可選用：同期放化療 (chemoradiation) RH+PVND 術(shù)后加用 RT 新輔助化療 + RH+PVND 術(shù)后 +/- 輔助 RT 或化療,局部大癌灶，晚期(年輕患者) 新輔助化療→手術(shù)→生理功能(卵巢,陰道) (高危因素者術(shù)后+RT)晚期患者：放化療(chemoradiatia) 重視生活質(zhì)量

40、 多學(xué)科(多種方法治療),晚期宮頸癌Ⅱb、Ⅲ、ⅣA 同期放化療： (chemoradiation concurrentely) DDP: 40mg/m2/周 腔內(nèi)、外 A：85~90 Gy B：55~60 Gy ⅣA：部分可選用盆腔臟器切除術(shù)(中心 性，膀胱直腸瘺 exenteratio

41、n),Ⅳb期及復(fù)發(fā)癌 復(fù)發(fā)時(shí)間：診治后2年內(nèi)，預(yù)后差，中位 生存為7月左右 部位：盆腔復(fù)發(fā) 局部大癌灶 (中心型，盆側(cè)) 復(fù)發(fā)癥狀：疼痛、下肢水腫、陰道流血、 惡病質(zhì)等 復(fù)發(fā)后治療選擇：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，首次治

42、 療方式，全身狀況,術(shù)式1. 經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)(Vaginal radical trachelectomy, VRT) 為新的保留生育功能的手術(shù)，選擇性用于早期C.Ca患者 Daniel Dargent prof 1994年France lyon首先發(fā)表有關(guān)此種手術(shù)論文,適應(yīng)癥,要求保留生育功能(preserve fertelity）無(wú)無(wú)法治愈生育能力缺損臨床證據(jù)癌變范圍 < 2.0~2.5cm

43、FIGO stage ⅠA1 有脈管間隙受累(VLSI) stage ⅠA2 ~Ⅰb1鱗狀細(xì)胞癌或腺癌癌變范圍 < 2.0~2.5cm無(wú)宮頸管上部受累無(wú)局部淋巴結(jié)之轉(zhuǎn)移,2. 經(jīng)腹宮頸廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃 (Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy, RAT+PVN)Abared

44、1932年首次描述Smith et al. 1997年報(bào)道；2005年報(bào)道優(yōu)點(diǎn)：宮頸旁組織切除滿意 (wider parametreal) 并發(fā)癥低婦科腫瘤醫(yī)師熟習(xí)此類操作目前已有成功妊娠報(bào)道(28~30例)缺點(diǎn)：Dargent認(rèn)為可能因術(shù)后粘連影響 妊娠,3. 腹腔鏡行宮頸廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(Laparoscopic radical trachelectomy a

45、nd pelvic lymphaderectomy, LRT+PVN)改良的經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)和更多使用腹腔鏡之術(shù)式，即對(duì)宮頸動(dòng)脈分支，勒帶等切除結(jié)扎均應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行,4. 冷刀宮頸深部切除及淋巴清掃 (Deep cold nife conization and pelvic Lymphaderectomy, DCNC+PVND)ⅡA2：可達(dá)到切緣無(wú)殘留 切除后宮頸可能仍有功能

46、 一般術(shù)后6月全部愈合 術(shù)后宮頸薄弱程度顯著優(yōu)于 RVT,缺點(diǎn)：即便切緣陰性亦可能有殘留病灶存在(Grecret et al. 1990 先cone biopsy切緣陰性再行RVT，24%殘留)病員應(yīng)嚴(yán)格選擇∴ⅠA2 中有LVSI者，不應(yīng)采用此術(shù)式 ⅠA2 無(wú)LVSI者，采用時(shí)可不需要切除過(guò) 多之宮旁組織(少有復(fù)發(fā)),5.系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)

47、 (SNSRH),減少并發(fā)癥提高患者生存質(zhì)量 近年來(lái)婦科腫瘤界研究熱點(diǎn),宮頸癌化療熱點(diǎn),逐漸得到重視同期放化療新輔助化療,子宮頸癌的新輔助化療（NACT）,指對(duì)宮頸癌患者術(shù)前或放療前進(jìn)行2～3療程的化療，然后再施行根治性手術(shù)或根治性放療。主要用于局部晚期宮頸癌和具有不良預(yù)后因素的高?；颊?新輔助化療的意義,早期治療術(shù)前／放療前已存在的微小轉(zhuǎn)移和亞臨床灶控制術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，提高局部藥物濃度，達(dá)到高效殺傷作用縮

48、小腫瘤體積和范圍，降低腫瘤分期為判斷或選擇抗癌藥物提供依據(jù),宮頸癌治療模式改變,新輔助化療的提出使原來(lái)的“放療為主，早期手術(shù)，化療無(wú)用”發(fā)展為“手術(shù)首選，術(shù)前化療，保留功能”的手術(shù)為主的新治療模式。,宮頸癌化療效果（卡鉑＋5-FU）,化療前,化療后1周,化療后2周,stageⅠb1 治療流程,RH(Ⅱ,Ⅲ)PVND,活檢確診臨床分期CXRCT或MRI,RT(放療),盆腔外照射45Gy/4~5Ws,隨訪,無(wú)高危因素,淋巴(-

49、)LVSI外1/3間質(zhì)受累,盆腔內(nèi)照射LDR 35~40 GyHDR 7Gy/W×4,同期放化療,姑息性 盆腔 RT ± Chemo.,新輔助化療RH(Ⅱ,Ⅲ)PVND,淋巴(+)宮旁受累切緣陽(yáng)性,術(shù)前檢查,治療,病理,盆腔外照射,,,,,,,,,,,,,,,,宮頸癌Ⅰb2ⅡA期治療,同期放化療,Ⅰb2,ⅡA全麻下檢查評(píng)價(jià)(EUA)CXR選擇性盆腔或腹音CT,MRI,RHPVND