布病臨床

1、,不同情況的臨床表現(xiàn) 布病診斷 臨床分期 布病治療,不同情況的臨床表現(xiàn),布病是一種全身性的疾病，在不同的情況下患布病，可以出現(xiàn)多種多樣的臨床癥狀和體征，但往往又缺乏特異性。因?yàn)檫@些癥狀和體征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。這一點(diǎn)稱之為布病臨床表現(xiàn)的多形性。另一個(gè)特點(diǎn)是病人的主訴頗多，經(jīng)常改變，檢查時(shí)卻很少發(fā)現(xiàn)異常所見。,,再次感染布病患者的臨床特點(diǎn)接種過布氏菌活菌苗的人患布病的臨床特點(diǎn)人、畜免疫用活菌苗感染后的臨床特點(diǎn)兒

2、童布病 布氏菌的L型與慢性布病的關(guān)系不同種的布氏菌感染患者的臨床特點(diǎn),常見臨床表現(xiàn),主要癥狀發(fā)熱出汗乏力肌肉和骨關(guān)節(jié)疼痛,主要體征,淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大睪丸腫大骨關(guān)節(jié)腫大,再次感染布病患者的臨床特點(diǎn),有關(guān)布氏菌的再次感染是我們?cè)趯?shí)際工作中經(jīng)常遇到的一個(gè)非常復(fù)雜的問題。人患布病后，機(jī)體對(duì)布氏菌的再次攻擊具有一定的免疫力。但是，這種免疫力是不夠鞏固的，是相對(duì)的和暫時(shí)的，當(dāng)過量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的機(jī)體時(shí)，能夠

3、突破免疫作用，引起感染發(fā)病。,,病愈的人又長(zhǎng)期生活或工作在與布氏菌相接觸的環(huán)境中，由于反復(fù)接觸病原菌是可以再次感染發(fā)病的。因此，在有流行病學(xué)先決條件存在時(shí)，病人經(jīng)過治療恢復(fù)健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時(shí)間后，再次出現(xiàn)布病固有的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮有再感染的可能。,,嚴(yán)格說來，再感染有以下三種可能性：一種是機(jī)體內(nèi)保留布氏菌并存在免疫反應(yīng)時(shí)的再感染(又叫重復(fù)感染)；另一種是機(jī)體中沒有布氏菌但免疫反應(yīng)仍為陽性的再感染；第三種是體內(nèi)既沒有布氏

4、菌又沒有免疫反應(yīng)的再感染。,,再次感染和發(fā)病一般都在首次患病后的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)生。但到底在第一次病愈后的多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生再感染，比較難回答，一般再感染發(fā)生的時(shí)間在病后的1年以上。,,再次感染時(shí)也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經(jīng)過：急性期病人的特點(diǎn)是起病急劇，大部分病人有寒戰(zhàn)、發(fā)燒、多汗、乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀，體溫可達(dá)39℃或40℃。無論急性期還是慢性期病人，局部損害都是比較明顯的，尤其是關(guān)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)的損害。病人幾乎都有關(guān)節(jié)、

5、肌肉疼痛癥狀。機(jī)體在重復(fù)感染時(shí)是從局部表現(xiàn)進(jìn)行的應(yīng)答反應(yīng)。,再感染和復(fù)發(fā)的鑒別,再感染和復(fù)發(fā)的鑒別是比較困難的。特別是在與傳染源反復(fù)接觸的環(huán)境中或生活在疫區(qū)的，更為困難。到底在什么時(shí)間出現(xiàn)布病的臨床癥狀才能算復(fù)發(fā)，一般復(fù)發(fā)是在完成治療以后的10個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。但脾內(nèi)產(chǎn)生布氏菌局限化的病人，在更長(zhǎng)的時(shí)間后才復(fù)發(fā)。,,在有流行病學(xué)先決條件存在時(shí)，在持續(xù)時(shí)間不少于一年的緩解之后，出現(xiàn)了布病的癥狀，這時(shí)應(yīng)考慮再感染，而不是復(fù)發(fā)?？傊?，再感染和復(fù)發(fā)

6、沒有客觀指標(biāo)能夠加以區(qū)別，可供參考的指標(biāo)一是發(fā)病的時(shí)間，二是看是否存在流行病學(xué)先決條件。而感染后經(jīng)過5年以上，發(fā)生了疾病的急性期的癥狀，凝集反應(yīng)和血培養(yǎng)陽性，可以說是支持再感染，不支持復(fù)發(fā)。,接種過布氏菌活菌苗的人患布病的臨床特點(diǎn),人群的活菌苗接種，確實(shí)能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，這種免疫力并不是絕對(duì)的。接受過活菌苗預(yù)防接種的人，當(dāng)遭受布氏菌的侵襲時(shí)，也有可能感染發(fā)病，患病后的臨床表觀，輕重不一，多數(shù)人患病后的疾病經(jīng)過輕，持續(xù)時(shí)間較短。特別是第

7、一次接種菌苗者更是如此。,,菌苗接種者患慢性布病后其癥狀是不典型的, 臨床癥狀輕微的主要原因是機(jī)體已具有一定的免疫力。侵入機(jī)體的細(xì)菌很快被這種防衛(wèi)功能所殺滅或局限。即使發(fā)生病理過程損傷也較輕，使之呈輕型經(jīng)過。 但是，部分接受過預(yù)防接種的病人，與沒有免疫過的病人相比，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的損害是比較嚴(yán)重的。出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、頭疼、頭昏、腰痛，全身虛弱等癥狀。,人、畜免疫用活菌苗感染后的臨床特點(diǎn),人、畜免疫用的活

8、菌苗，雖然對(duì)人或家畜來說是弱毒菌株，但如果使用不當(dāng)，可以引起人的感染發(fā)病。,人群免疫用活菌苗，引起的感染發(fā)病,人群免疫用的19-BA、104M等活菌苗，引起人感染發(fā)病的主要原因:使用劑量過大，使用途徑錯(cuò)誤。 如把皮上劃痕用的劑量誤作皮下或皮內(nèi)注射，這樣就可以突破機(jī)體的自衛(wèi)防御功能、引起感染發(fā)病。,,19-BA和104M活菌苗感染后，大部分人于6－12小時(shí)出現(xiàn)急性期布病的癥狀，發(fā)冷發(fā)燒，體溫高達(dá)39℃以上，多汗，全身不適，關(guān)節(jié)或肌

9、肉疼痛，有的出現(xiàn)肝脾腫大，睪丸腫痛，孕婦發(fā)生流產(chǎn)。少部分病人可轉(zhuǎn)為慢性，甚至在1、2年后仍表觀虛弱，乏力、多汗和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。注射菌苗的局部反應(yīng)較重，皮膚充血腫脹,注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，逐漸化膿，流淡黃色或粉紅色膿汁，傷口不易愈合，甚至4－5個(gè)月時(shí)仍有膿性分泌物溢出。注射后3－10天左右，注射側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，上肢不能抬舉。從血液中分離出布魯氏菌。,畜用活菌苗引起人的感染發(fā)病,國(guó)內(nèi)外經(jīng)常有關(guān)于畜用活菌苗引起人感染發(fā)病的報(bào)道。我國(guó)自從在

10、畜間應(yīng)用M5號(hào)和S2號(hào)菌苗以來，一些從事獸用菌苗研制、生產(chǎn)和使用的人員，出現(xiàn)類似布病的臨床癥狀。從血、尿中可分離出布魯氏菌。,感染發(fā)病,急性感染如果一次大劑量M5號(hào)菌或S2號(hào)菌進(jìn)入機(jī)體，表現(xiàn)為急性布病的癥狀:寒戰(zhàn)、高燒、全身無力，關(guān)節(jié)疼痛。有的反復(fù)發(fā)作，影響勞動(dòng)。,,慢性感染：這種情況多發(fā)生于從事菌苗生產(chǎn)的人員，而且經(jīng)常是反復(fù)感染的結(jié)果?；颊邲]有明顯的局部反應(yīng)，全身癥狀也不典型。多為不知不覺的發(fā)病，發(fā)病初期雖然可能有輕微癥狀，但往往不

11、被重視。多呈慢性經(jīng)過，表現(xiàn)為低燒、乏力、關(guān)節(jié)酸痛。臨床癥狀較強(qiáng)毒菌感染者輕。肝、脾腫大、滑囊炎少見。也有部分慢性感染者的癥狀比較嚴(yán)重。,兒 童 布 病,近年來兒童感染布病逐漸增多。各年齡的兒童都可以感染發(fā)病，其中以學(xué)齡兒童尤為多見。主要是經(jīng)口或接觸感染的。,,兒童布病的臨床經(jīng)過和成人基本上是一樣的，也表現(xiàn)為癥狀的多樣性。常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)燒、多汗、關(guān)節(jié)疼痛。有的患兒因關(guān)節(jié)疼痛而不敢站立，通常為一過性的（95%）。在少數(shù)病例中也可形成關(guān)節(jié)

12、炎及各種皮疹?；純罕憩F(xiàn)為頭痛、失眠、情緒不穩(wěn)定和肝、脾腫大等。,,但由于兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，與成人比較反應(yīng)性較低，致使臨床表現(xiàn)與成人也有些不同之處。病人多無前驅(qū)期癥狀，臨床表現(xiàn)輕微，病程較短，各系統(tǒng)的損害均較輕微，且發(fā)生率低。出現(xiàn)的癥狀多為一過性的，很少造成器質(zhì)性損害及明顯后遺癥。中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損害少見。,布氏菌的L型與慢性布病的關(guān)系,許多微生物，不管其種的來源如何，均可轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)型。在不同條件下，布氏菌除了能夠以光滑型和粗

13、糙型形態(tài)存在外，也可有L型。布氏菌的光滑型在體內(nèi)具有較強(qiáng)的繁殖能力和毒力，在體內(nèi)生存的能力強(qiáng)，是產(chǎn)生布病急性期癥狀的主要形態(tài)，粗糙型布氏菌致病力較弱，人感染后產(chǎn)生的臨床癥狀輕微。,,關(guān)于L型布氏菌與人感染發(fā)病的關(guān)系，國(guó)外進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為L(zhǎng)型布氏菌與布病的慢性感染有關(guān)。L型布氏菌可以在體內(nèi)長(zhǎng)期生存，該型布氏菌在體內(nèi)有很高的繁殖能力，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)的原生質(zhì)體同時(shí)保持著二分裂的能力。L型布氏菌在敏感動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期存在是和這種繁殖方法的多樣性密

14、切相關(guān)。,,L型布氏菌和布病復(fù)發(fā)也有一定關(guān)系，復(fù)發(fā)乃是由L型又變?yōu)镾型的結(jié)果。L型布氏菌雖然毒力低，致病力弱，但可以在體內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間存在，使疾病呈慢性經(jīng)過，一旦返祖，毒力也相應(yīng)的得以恢復(fù)，對(duì)機(jī)體構(gòu)成一種潛在危險(xiǎn)，可以引起疾病的復(fù)發(fā)。,,青霉素誘導(dǎo)的布氏菌L型對(duì)機(jī)體的毒力雖然大為減弱，但這種L型布氏菌在機(jī)體內(nèi)不僅能長(zhǎng)期存在，而且對(duì)抗生素有較高的抵抗力。在對(duì)慢性布病進(jìn)行治療時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用各種抗生素和化學(xué)療法，就可能使患者機(jī)體內(nèi)布氏菌形成L型，當(dāng)

15、形成L型時(shí)，就對(duì)抗生素表現(xiàn)出較高的抵抗力。布氏菌對(duì)抗生素不敏感，或產(chǎn)生耐藥性，與這種現(xiàn)象有一定關(guān)系。,,由于L型布氏菌毒力低，其致病性也非常弱，往往只引起機(jī)體出現(xiàn)輕微的病理組織學(xué)改變，或根本不引起任何病理改變和臨床癥狀。某些人呈隱性感染與L型布氏菌有一定關(guān)系。 目前對(duì)這個(gè)問題的研究還很不夠。今后應(yīng)加強(qiáng)L型布氏菌與慢性布病、隱性感染關(guān)系的研究。,不同種的布氏菌感染患者的臨床特點(diǎn),由于菌種毒力等因素的不同，患病后的臨床表現(xiàn)也不完全一樣：

16、羊種布氏菌毒力最強(qiáng)，患者中毒癥狀嚴(yán)重，多有典型的發(fā)燒，多汗，頭痛，虛弱，關(guān)節(jié)痛，肝脾及睪丸腫大等急性癥狀。豬種布氏菌毒力次之，患者臨床癥狀多不典型，一般表現(xiàn)無力和關(guān)節(jié)疼痛。,,牛種布氏菌毒力最弱，對(duì)人的致病力輕，只有散在的輕癥病例。犬種布氏菌感染常常沒有嚴(yán)重的癥狀，病程短沒有并發(fā)癥。近年來急性期布病患者臨床癥狀非常典型，出菌率也很高。,病程與預(yù)后,病程長(zhǎng)短不一，以3－12個(gè)月者居多，多數(shù)患者只要治療及時(shí)，一般預(yù)后良好。

17、有些患者未經(jīng)治療也可以自愈。但也有些患者沒有及時(shí)治療，易由急性轉(zhuǎn)成慢性，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，嚴(yán)重影響勞動(dòng)能力。,臨床分類規(guī)則,臨床分期 1、急性期：發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)，凡有高熱者有明顯其他癥狀、體征（包括慢性期患者急性發(fā)作），并出現(xiàn)較高的血清學(xué)反應(yīng)者。2、亞急性期：發(fā)病在3-6個(gè)月，凡有低熱和有其他癥狀、體征（即有慢性炎癥），并出現(xiàn)血清學(xué)陽性反應(yīng)或皮膚變態(tài)反應(yīng)陽性者。,,3．慢性期：發(fā)病6個(gè)月以上，體溫正常，有布病癥狀

18、、體征，并出現(xiàn)血清學(xué)陽性反應(yīng)或皮膚變態(tài)反應(yīng)陽性者。4．殘余期：體溫正常，癥狀、體征較固定或功能障礙往往因氣候變化，勞累過度而加重者。,布病的治療,布病是一種傳染－變態(tài)反應(yīng)性疾病。因此盡快消滅病原體，才能收到良好的療效。所以，應(yīng)該早期診斷，在急性期按照規(guī)定全程治療。并且要不斷的消除病人疑慮，增強(qiáng)信心，堅(jiān)持治療，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，維生素等營(yíng)養(yǎng)物，提高患者的抵抗力。治療方法要適當(dāng)，急性期要采用中、西醫(yī)結(jié)合方法治療。,急性、亞急性期布病治療,

19、（一）抗生素療法 1、傳統(tǒng)抗菌藥物的應(yīng)用 （1）四環(huán)素類抗生素，并用鏈霉素治療 一般應(yīng)用四環(huán)素抗生素類藥物有四環(huán)素，土霉素，金霉素，最常用的是四環(huán)素。三種抗生素用法大致相同，21日為一療程，可再重復(fù)1－2個(gè)療程，一般療程間隔5－7天。 第一療程并用鏈霉素。應(yīng)用此治法，一般治療后48－72小時(shí)，體溫開始下降，平均退熱期為5－7天。,,利福平（Rifampicin）,并用強(qiáng)力霉素（doxycycline）治療利福平

20、成人每天600－900毫克，分兩次口服；并且每天早晨口服強(qiáng)力霉素200毫克，連續(xù)給藥最短6周。,2、新型抗菌藥物的應(yīng)用,隨著醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展，一些新型抗生素被應(yīng)用于布病的治療。（1）喹諾酮類抗菌藥物的應(yīng)用 是新一代抗菌藥物（環(huán)丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不僅抗菌譜廣，且抗菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陰性菌有較強(qiáng)殺菌作用，對(duì)布氏菌有效。臨床治療有一定療效。,（2）頭孢菌素類抗生素的應(yīng)用,頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以

21、及腎毒性的不同，目前分為四代。第一、二代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性，第三、四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌具有抗菌作用。,（3）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用,紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,作用于細(xì)胞核糖體50S 亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，臨床上主要用于治療由革蘭氏陽性菌、支原體等引起的感染和部分革蘭氏陰性菌，在臨床上應(yīng)用較廣，可用于治療多種微生物感染引起的疾病。近幾年來，新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜廣，已上

22、升為僅次于青霉素、頭孢菌素的第3大類抗生素?？诜笊锢枚葍H為37％。換言之，絕大部分在消化道中并未被吸收利用。,3、孕婦的抗菌治療,婦女在懷孕期，患有急性或亞急性布病時(shí)都可以引起胎兒死亡，因此更要給予及時(shí)的妥善治療。治療方法,（二）對(duì)癥治療,頭疼或失眠者，可口服止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，如復(fù)方阿斯匹林，苯巴比妥等。高熱持續(xù)不退者，可采用物理方法降溫或服退熱劑。關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者，可用5－10%硫酸鎂局部濕熱敷，每日2－3次，局部關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，

23、可行關(guān)節(jié)腔穿刺，抽出其內(nèi)積液，注入鏈霉素0.1－0.2克。1－2周注謝一次。,(三）激素治療,當(dāng)患者血小板嚴(yán)重減少或有明顯的血管內(nèi)凝血時(shí)，應(yīng)用氫化考的松，可以挽救生命。 中毒癥狀嚴(yán)重，睪丸顯著腫脹者，可使用激素治療。 但一般情況下禁用激素治療。,慢性期布病治療,利福霉素類抗生素，并用四環(huán)素或磺胺類，以口服為主，配合中藥進(jìn)行治療。,中醫(yī)中藥治療,肝腎虛虧型：1．陰虛癥：乏力盜汗，自覺發(fā)燒，手足發(fā)熱，口燥咽干，虛煩不眠，腰、髖、骶

24、膝關(guān)節(jié)或肌肉酸痛。2．陽虛癥：乏力自汗，四肢發(fā)涼，畏寒喜暖，陽痿不舉，遺精崩帶，小便溺頻，大便溏瀉，筋脈拘緊，肌肉酸麻，腰、髖、脊、骶、膝關(guān)節(jié)酸痛。,,處方：全歸飲 菟絲子20、狗脊20、骨碎補(bǔ)20、懷牛膝20、枸杞子25、黃精20、五味子15、當(dāng)歸20、陳皮15。用法 水煎服，煎三次，分二次飯后口服，一日一劑，10天為一療程，間隔3-5天，連服6-8個(gè)療程。,,經(jīng)絡(luò)阻滯型（痹痛型） 關(guān)節(jié)肌肉游走性、固定性疼痛，腫脹

25、，活動(dòng)受限，氣溫變化時(shí)疼痛加劇。 處方：蠲痛湯 骨碎補(bǔ)15、炒桃仁15、紅花15、莪術(shù)15、懷牛膝15、丹參15、續(xù)斷15、桂枝15、防風(fēng)15、穿山龍30、炒蒼術(shù)20、陳皮15、羌活15、當(dāng)歸15、川芎15。 用法：同全歸飲。,療效判定,治療布病的根本目的的在于消除病人臨床癥狀，使體力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，防止復(fù)發(fā)。因此，在評(píng)價(jià)治療效果時(shí)不僅要看到近期療效，還應(yīng)特別注意遠(yuǎn)期效果，暫定試行治療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：,,（一）近期療

26、效的判定 1、治愈（1）體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀，體征消失。（2）體力和勞動(dòng)能力恢復(fù)。（3）原有布氏菌培養(yǎng)陽性者，應(yīng)兩次（間隔半個(gè)月，至一個(gè)月）細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。臨床化驗(yàn)檢查各臟器功能均正常（布病血清學(xué)反應(yīng)不一定轉(zhuǎn)為陰性）。,,2、基本治愈： （1）體溫恢復(fù)正常，其他主要臨床癥狀和體征消失。（2）體力和勞動(dòng)能力基本恢復(fù)。 （3）原布氏菌培養(yǎng)陽性者，兩次細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。,,3、好轉(zhuǎn)：上述三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)者，或一

27、，二項(xiàng)指標(biāo)比治療前有好轉(zhuǎn)。 4、無效（1）治療前后無顯著變化或無變化（2）治療后有短期癥狀改善，但停藥兩周又復(fù)發(fā)者。,遠(yuǎn)期（一年以上）療效,1治愈：近期治愈的三個(gè)指標(biāo)維持一年以上 而無復(fù)發(fā)。 2基本治愈：近期治愈的三個(gè)指標(biāo)能維持一年以上僅有輕度反復(fù)，但不經(jīng)治療自行緩解。3 好轉(zhuǎn)：仍有輕微癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），勞動(dòng)能力受到一定的影響，但較治療前有增強(qiáng)。4、無效：同近期療效的無效指標(biāo)。,對(duì)布氏菌病治療手段的展望,布氏菌細(xì)