急性心肌梗死急診pci

1、急性心肌梗死急診PCI,,為什么要治療STEMI？,已成為常見(jiàn)疾病死亡率高（30%）即使存活，心功能差,,STEMI的治療方法,急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到15%-20%急診PCI進(jìn)一步降低到5%-7%急診CABG,,before PCI,after PCI,,,PCI,stent,,STEMI的PCI的方法,直接PCI PCI前未行靜脈溶栓治療補(bǔ)救PCI 靜脈溶栓治療失敗后患者仍有

2、 持續(xù)心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI 即刻PCI 靜脈溶栓成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘 余狹窄施行PCI易化PCI 先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行 PCI,,,,,PCI治療STEMI的演變,Antman. Circulation 2001;103:2310.,,Balloon,Antiplatelet Rx,Stent,DES,,GP

3、IIb/IIIa inhibitor,ASA,Clopidogrel,,,,,AngioJet,Thrombus Removal and Distal Embolization Protection Devices,,Embolization Protection Device,Platelet,直接PCI優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)證擴(kuò)大即刻確定冠脈解剖和左室功能早期危險(xiǎn)分層迅速開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)正常血流再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低,高?；颊?/p>

4、存活率高再灌注損傷和心臟破裂相對(duì)較少?lài)?yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短醫(yī)療費(fèi)用降低,,急診PCI的安全性,急性心肌梗死死亡率:30%靜脈溶栓可降低到15%-20%急診PCI進(jìn)一步降低到5%-7%擇期PCI死亡率：0.3%,,急診PCI死亡的主要原因,心源性休克：死亡率>30%無(wú)復(fù)流：死亡率16%心臟破裂：幾乎100%,,癥狀識(shí)別,呼叫急救系統(tǒng),急診科,心導(dǎo)管室,院前處理,再灌注治療時(shí)間延遲,,,心肌細(xì)胞丟失增加,延

5、遲治療就是否定治療,,為什么要判斷IRA解剖部位?,危險(xiǎn)分層,,為什么要判斷IRA解剖部位?,廣泛前壁?IABP?下壁+右室?臨時(shí)起搏？快速補(bǔ)液慎用硝酸甘油,,治療策略,為什么要判斷IRA解剖部位?,降低手術(shù)死亡率（5%-7%）改善長(zhǎng)期預(yù)后,,ECG導(dǎo)聯(lián)與冠脈解剖部位,Ｉ、aVL,,Ｉ、aVL,,aVＲ,,V1,,V2-V4,,V1,,V4R,,II、III、aVＦ,,,,LMCA左主干,

6、RCA右冠脈,,,LAD前降支,LCX回旋支,M,69yrs, 胸痛4h,,造影所見(jiàn),,左主干閉塞,左主干閉塞,血管入路的選擇,,橈動(dòng)脈？股動(dòng)脈！-2個(gè)7F鞘股靜脈和股動(dòng)脈,橈動(dòng)脈PK股動(dòng)脈,左冠脈2個(gè)體位,強(qiáng)調(diào)迅速避免重復(fù)操作！,造影體位,右冠脈2個(gè)體位,強(qiáng)調(diào)迅速避免重復(fù)操作！,無(wú)復(fù)流,,PCI過(guò)程中的微栓塞,,,,,,,,,,,無(wú)復(fù)流（no-reflow）,,發(fā)生率：10.8%死亡率：16%高危因素：IRA為

7、粗大RCA＋右室梗死、　女性、高血壓病和高脂血癥,中、遠(yuǎn)期結(jié)果,無(wú)復(fù)流存活組對(duì)照組3月LVEF0.38?0.110.49?0.10P<0.053月死亡率6.3%（2/32）0%（0/45）6月LVEF0.39?0.120.50?0.11P<0.056月死亡率12.5%（4/32）2..2%（1/45）,,,,,無(wú)復(fù)流的機(jī)制,微栓塞痙攣水腫,,識(shí)別,

8、器械預(yù)防,應(yīng)用DPD與否的對(duì)比,99.3.-06.2.557例（男449，女108）直接PCI無(wú)復(fù)流住院死亡03.9.前232例 25（10.8%）4（16%）03.9.后325例12（3.7%） 1（8.3%）應(yīng)用DPD80例（GW 60例，X-sizer 1例，Diver 19例）,,,,,遠(yuǎn)端保護(hù)裝置vs抽吸導(dǎo)管,Guardwire 裝置并不適合應(yīng)用于前降支阻塞球囊需要阻塞遠(yuǎn)端血管，可

9、能延長(zhǎng)心肌缺血時(shí)間單中心研究顯示，直接PCI時(shí)應(yīng)用單純血栓抽吸導(dǎo)管可不阻斷遠(yuǎn)端血管血流，有效改善心肌血流,,DATOPA 試驗(yàn),Device for the Aspiration of ThrOmbus during Primary Angioplasty trial在右冠脈與Guardwire隨機(jī)對(duì)照在左前降支與不使用對(duì)照,,DES? BMS?,,IABP系統(tǒng),去充盈,充盈,85%阻塞,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊阻塞,,充盈的益處,?增加冠

10、狀動(dòng)脈壓?增加舒張壓?可能增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)?增加體循環(huán)灌注,舒張期開(kāi)始時(shí)充盈,,去充盈的益處,?降低后負(fù)荷?縮短IVC期?增加每搏輸出量?增加心臟前向輸出量,IVC期收縮開(kāi)始時(shí)去充盈,適應(yīng)證,?心源性休克?休克前綜合征?大面積MI?不穩(wěn)定型心絞痛?頑固性室性心律失常?感染性休克?心臟破裂,適應(yīng)證,?作為一種支持措施用于:– 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)– PCI – 溶栓治療

11、– 高危介入手術(shù)? 作為一種過(guò)渡措施用于: – 心臟移植– 完全性機(jī)械輔助? 作為轉(zhuǎn)運(yùn)途中的一種支持措施,,絕對(duì)禁忌癥,? 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全? 夾層動(dòng)脈瘤,臨時(shí)起搏電極,放置在IVC備用避免刺激RV誘發(fā)室顫,,Cr水平較使用造影劑前升高25～50%或升高0.5～1mg/dl,造影劑腎病定義,,造影劑腎病發(fā)生率,連續(xù)1826例PCI病人,*Washington Hospital Center：8628例病人，

12、16.5% 。(Iakovou. J Invasive Cardiol 2003;15:18-22). McCullough PA., Am J Med 1997;103:386–375.,14.5%*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,腎功能,發(fā)生率,,肌酐升高>25%,,肌酐升高>50%,,肌酐升高1倍,,肌酐升高>1 mg/dL,,術(shù)后肌酐升高&

13、gt;5 mg/dL或透析,,,造影劑腎病死亡率,Sadeghi. Circulation. 2003; 108:2769–2775.,,,Sadeghi. Circulation. 2003;108:2769–2775.,對(duì)再狹窄（閉塞）率的影響,再狹窄 ≥DS 50%,%,腎功能異常腎功能正常,再狹窄≥DS 70%,再閉塞,,,P =.30,P =.024,,,,,,,,,,,,,,,,,,20.6,14.7,31.5,11.8,

14、7.3,37.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,P=.020,,對(duì)擇期PCI長(zhǎng)期結(jié)果的影響,Rihal CS et al. Circulation. 2002;105:2259–2264.,造影劑腎病定義為肌酐升高>0.5 mg/dL,,絕 對(duì) 適 應(yīng) 證,STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者并且癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)；ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死、發(fā)生心肌梗死心源

15、性休克<36小時(shí)和休克發(fā)生<18小時(shí)以?xún)?nèi)可以完成并適合血管重建治療并且年齡<75歲的患者；嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（Killip 3級(jí)）并且癥狀發(fā)作12小時(shí)之內(nèi)的患者。,,相對(duì)適應(yīng)證,年齡?75歲、ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克并且在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)適合施行血管重建治療的患者；癥狀發(fā)作12?24小時(shí)同時(shí)有嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定和（或）持續(xù)性缺血

16、證據(jù)。,,禁忌證,適合靜脈溶栓的患者，完成介入手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)例數(shù)少，每年12小時(shí)、血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者。,,STEMI處理流程,救護(hù)車(chē),,搶救室,18導(dǎo)聯(lián)ECG,三聯(lián)抗栓治療,確定后續(xù)治療,急診冠狀動(dòng)脈造影/直接PCI,藥物治療,溶栓治療,通知導(dǎo)管室,通知手術(shù)醫(yī)師,自行就診,完成急診冠狀動(dòng)脈造影/直接PCI,EICU,急診CABG,,,,,,,,,,,,,,95%患者接受直接PCI!,,成功急診PCI的關(guān)鍵,優(yōu)秀的醫(yī)師+

17、優(yōu)秀的護(hù)師+優(yōu)秀的技術(shù)人員優(yōu)良的設(shè)備知情的患者與家屬,,擇期PCI與STEMI的直接PCI雖然相關(guān)，但是不同。擇期PCI的經(jīng)驗(yàn)只能部分應(yīng)用于STEMI的直接PCI?！瓝衿赑CI與STEMI的直接PCI，均存在著手術(shù)例數(shù)與結(jié)果的關(guān)系，但是有重要區(qū)別?，F(xiàn)有資料表明，在已經(jīng)有STEMI直接PCI治療方案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作、并且有擇期PCI和STEMI直接PCI豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，手術(shù)結(jié)果最好。有擇期PCI經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，并不一定有足夠的經(jīng)驗(yàn)完成S