心血管疾病藥物臨床應(yīng)用

1、心血管疾病藥物臨床應(yīng)用分析,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院黎 莉,以往醫(yī)院藥師的工作和思維方式,以藥房為中心以發(fā)藥為主要工作被動的工作臨床出了成績與藥師無關(guān)臨床出了問題沒有藥師的責(zé)任最高境界—咨詢、緊急調(diào)供藥,現(xiàn)代醫(yī)院藥師工作和思維方式的轉(zhuǎn)變,被動—主動藥房—臨床答疑—指導(dǎo)供藥—用藥旁觀—參與,臨床藥師用藥指導(dǎo)使臨床用藥趨于精細(xì),是醫(yī)學(xué)發(fā)展的體現(xiàn)（體現(xiàn)在各領(lǐng)域，藥物治療也不例外）是社會發(fā)展的需要（人類壽命延長）是患者的

2、要求（對自己生命負(fù)責(zé)）,一、準(zhǔn)確選擇藥物,,以降壓藥物為例,降壓藥物分為六大類利尿降壓藥B 受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑a受體阻滯劑（目前已退出一線用藥）,利 尿 劑,機(jī)制： 1、使細(xì)胞外液容量降低，心排血量降低。 2、擴(kuò)血管作

3、用。適應(yīng)癥： 老年人收縮期高血壓，1、2級高血壓，頑固性高血壓，伴有心力衰竭的高血壓。醛固酮類還可用于心肌梗死后的病人相對禁忌癥：代謝綜合征、糖耐量異常不良反應(yīng)： 痛風(fēng)、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強(qiáng)調(diào)劑量關(guān)系。,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑-----血鉀降低，血鈉

4、降低，血尿酸升高 雙氫氯噻嗪 6.25-25mg qd 吲噠帕胺 0.625-2.5mg qd襻利尿劑------血鉀降低 呋噻米 20-80mg qd-Bid保鉀利尿劑------血鉀升高 阿米洛利 5-10mg qd-Bid 氨苯蝶定 25-100mg qd-

5、Bid醛固酮受體拮抗劑------血鉀升高 螺內(nèi)酯 20-40mg qd-Bid,,β受體阻滯劑,機(jī)制（未完全明了）： 與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)。 適應(yīng)癥： 用于1 、2級高血壓，尤其是心率快、舒

6、張壓高的伴有冠心病的高血壓。心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠不良反應(yīng)及相對禁忌癥： 加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征,β阻滯劑的發(fā)展,非選擇性如普萘洛爾,選擇性如比索洛爾

7、、美托洛爾、阿替洛爾,非選擇性而又具有其它作用如卡維地洛、布新洛爾,第一代,第二代,第三代,β阻滯劑符合高血壓的發(fā)病機(jī)制,腎：鈉潴留,交感神經(jīng)系統(tǒng),RAAS系統(tǒng),,,,,,,,,,,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994Campbell DJ,et al. Lancet. 2001;358:1609–161,? 心肌收縮力? 心率,血管收縮,周圍血管阻力增加,? 前負(fù)荷,高血壓,心排

8、血量增加,,,,,β阻滯劑能夠同時抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng),?1阻滯劑能有效改善肥胖和胰島素抵抗所致的器官損傷,2型糖尿病/肥胖,胰島素抵抗,胰島素/瘦素,去甲腎上腺素,心率不齊,?1受體激活所導(dǎo)致的心臟和冠脈損傷,? 血壓升高,? PRA,? 血管緊張素 II,腎小球內(nèi)壓力升高 + 腎病,,,,,,,,,?1阻滯,,,,,,,,,,,,,,,,腎上腺能受體分布和生理作用,器 官 優(yōu)勢受體

9、 生理作用 心 肌 ?1> ?2 心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快 支氣管平滑肌 ?2 支氣管擴(kuò)張 血管平滑肌 ?1 血管收縮

10、 ?2 血管收縮 ?2 血管舒張 ?1 血管舒張泌尿生殖器官平滑肌

11、 ?1 肌肉收縮 ?2 肌肉舒張 脂肪組織 ?2 抑制脂解 ?2&

12、gt; ?1 刺激脂解,血小板 ?2 聚 集 肝 臟 ?2 糖原分解 ?2 糖原分解 胰 腺

13、 ?2 抑制胰島素分泌 ?2 刺激胰島素分泌 骨骼肌 ?2 糖原分解 腎 臟 ?1 腎素分泌 CNS

14、 ?1 ?2 升高血壓 ? 降低血壓 眼 ?2 升高眼內(nèi)壓 淋巴細(xì)胞 ?2 調(diào)節(jié)免疫功能,器 官

15、 優(yōu)勢受體 生理作用,,,阻斷?1受體的作用,阻斷?2受體帶來的的副作用,β受體阻滯劑,β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝心得安 30-90mg Bid-Tid倍他樂克 50-100mg qd-Bid氨酰心安 12.5-25mg qd-Bid比索洛爾 2.5-10mg qda、β受體阻滯劑----支氣管痙攣、體位性低血壓。不

16、影響心功能卡維地洛 12.5-50mg Bid,,鈣通道阻滯劑,機(jī)制： 阻滯鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降。適應(yīng)癥：

17、 老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動脈/冠狀動脈硬化、妊娠、黑人高血壓不良反應(yīng)： 反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快、水腫，短效二氫比啶類對心血管不利。,鈣通道阻滯劑,二氫吡啶類----頭痛、臉紅、水腫、牙齦腫脹氨氯地

18、平 2.5-10mg qd非洛地平 2.5-20mg qd尼卡地平 60-90mg Bid硝苯地平緩釋片 10-20mg Bid硝苯地平控釋片 30-60mg qd尼群地平 20-60mg Bid拉西地平 4-6mg

19、 qd非二氫吡啶類----房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制維拉帕米 90-180mg Tid地爾硫卓 90-360mg Tid,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,機(jī)制： 使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴(kuò)張。適應(yīng)癥：

20、 各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓。心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、左室肥厚、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、房顫、代謝綜合征不良反應(yīng)： 禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者，10%-20%病人干咳。血管性水腫,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,卡托普利（開搏通） 25-100mg Bid-Tid依那普利（一蘇） 5-4

21、0mg Bid苯那普利（洛訂新） 5-40mg qd-Bid賴諾普利（益邁歐） 5-40mg qd雷米普利（瑞泰） 1.25-20mg qd福辛普利（蒙諾） 10-40mg qd西拉普利（一平蘇） 2.5-5mg qd培哚普利（雅施達(dá)） 4-8mg qd不良反應(yīng)：咳嗽、血鉀升高、血管性水腫

22、。禁用于腎動脈狹窄,,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,機(jī)制： 阻滯血管緊張素Ⅱ受體。適應(yīng)癥： 同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。ACEI誘發(fā)的干咳患者不良反應(yīng)： 禁忌癥同上，咳嗽少。,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,氯沙坦（科素亞） 25-100mg qd纈沙坦（代文） 80-160mg q

23、d厄貝沙坦（吉加） 150-300mg qd坎地沙坦 8-32mg qd替米沙坦（美卡素） 20-80mg qd奧美沙坦 20-40mg qd,,ARB的臨床地位及適應(yīng)范圍（2007新指南）,新指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物：老年患者糖尿病患者（可抑制糖尿病腎病的發(fā)生）腎功能不全患者（可減少

24、白蛋白尿，保腎）卒中患者（可降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)CV事件）冠心病和心力衰竭患者（降低再梗）房顫患者代謝綜合征,病例介紹,女性68歲頭頸部不適5-6年，血壓不穩(wěn)定既往有膽囊炎、胃竇炎、支氣管哮喘病史入院查體：HR較快（98Bpm），Bp150/95mmHg, 余（-）處理：卡拖普利25mg Tid 阿替洛爾12.5mg Tid用藥一周后復(fù)查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一

25、直服以上藥物治療，未再來心內(nèi)科就診。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快請心內(nèi)科會診。自述近半年來血壓尚穩(wěn)定，但體質(zhì)差經(jīng)常感冒、氣喘，癥狀越來越重，有時持續(xù)喘不上氣來有心內(nèi)科的問題嗎？,病例介紹,女性68歲頭頸部不適5-6年，血壓不穩(wěn)定既往有膽囊炎、胃竇炎、支氣管哮喘病史入院查體：HR較快（98Bpm），Bp150/95mmHg, 余（-）處理：卡拖普利25mg Tid 阿替洛爾12.5mg

26、Tid用藥一周后復(fù)查HR78Bpm,Bp130/85mmHg，此后一直服以上藥物治療，未再來心內(nèi)科就診。半年后因呼吸道疾病住呼吸科，因心率快請心內(nèi)科會診。自述近半年來血壓尚穩(wěn)定，但體質(zhì)差經(jīng)常感冒、氣喘，癥狀越來越重，有時持續(xù)喘不上氣來B受體阻滯劑在阻滯B受體的同時也對支氣管上的a受體起作用，a受體阻滯可產(chǎn)生支氣管痙攣，因此具有支氣管哮喘病史的病人禁用,病例介紹——2,男性，28歲因持續(xù)性高血壓一年余門診就診。既往兩年前有上呼吸道感

27、染伴高熱20余天史用藥史：硝苯地平緩釋片20mg Bid X 1y 卡托普利25mg Tid X 1y 氫氯噻嗪25mg qd X1y查體：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部聞及血管雜音該病人高度可疑什麼??？用藥選擇正確嗎？,病例介紹——2,男性，28歲因持續(xù)性高血壓一年余門診就診。既往兩年前有上呼吸道感染伴高熱20余天史用藥史：硝苯

28、地平緩釋片20mg Bid X 1y 卡拖普利25mg Tid X 1y 氫氯噻嗪25mg qd X1y查體：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部聞及血管雜音經(jīng)血管造影檢查確診為雙側(cè)腎動脈狹窄伴腎萎縮以上用藥選擇正確嗎？問題出在那里？,病例介紹——2,男性，28歲因持續(xù)性高血壓一年余門診就診。既往兩年前有上呼吸道感染伴高熱20余天史用藥

29、史：硝苯地平緩釋片20mg Bid X 1y 卡拖普利25mg Tid X 1y 氫氯噻嗪25mg qd X1y查體：HR75Bpm,Bp220/150mmHg,腹部聞及血管雜音經(jīng)血管造影檢查確診為雙側(cè)腎動脈狹窄伴腎萎縮以上用藥選擇不正確！問題出在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對腎血管的作用是擴(kuò)張腎小球出球小動脈，當(dāng)腎動脈狹窄時腎缺血，應(yīng)用ACEI只有使腎缺血

30、進(jìn)一步加重！,二、選擇合適的劑量,,近期權(quán)威指南：大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥,不論哪類降壓藥物，單藥治療達(dá)標(biāo)很有限大多數(shù)病人需要聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo),Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,2007年ESC/ESH高血壓防治指南,高血壓的發(fā)病機(jī)制存在個體差異，且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)體液總量,,,,患者 1

31、 患者 2 患者 3,高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制降壓 ? 降壓療效 ?不同類藥物的互補(bǔ)作用? 消除代償機(jī)制? 降壓療效 ?,聯(lián)合治療更符合高血壓的發(fā)病機(jī)制,權(quán)威指南推薦：低劑量固定復(fù)方制劑可以作為高血壓治療的初始用藥,可采用單藥或小劑量聯(lián)合

32、進(jìn)行初始治療，必要時增加劑量兩種藥物的固定復(fù)方可以簡化治療方案，提高依從性,2007年ESC/ESH高血壓防治指南,2005年中國高血壓防治指南：,低劑量固定復(fù)方制劑是高血壓初始治療的理想藥物,科學(xué)聯(lián)合和劑量配伍聯(lián)合用藥，降壓療效更強(qiáng)低劑量，不良反應(yīng)更少治療方案簡化，依從性更好,,更早降壓達(dá)標(biāo),病例介紹,女性，76歲因發(fā)作性胸悶18年，氣短1年，加重伴不能平臥1月余，以“冠心病、陳舊心梗、心功能IV級”收入院查體：P79B

33、pm;Bp90/60mmHg;半臥位，雙肺中量濕羅音，雙下肢浮腫ECG：陳舊前、下壁心梗；I度AVBUCG :LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝腎功正常治療經(jīng)過：消心痛10mg Tid;地高辛0.125mg qd;速尿20mg Bid;抗感染藥物；降糖藥物應(yīng)用入院第三天患者出現(xiàn)胸悶、氣喘加重（急性左心衰竭）處理：西地蘭0.4mg/d+速尿20-40mg/d iv X

34、2天自第2天起患者感惡心、嘔吐、不能進(jìn)食；查體：心率90bpm，律不整，四肢濕冷；ECG示PATB、I度AVB、頻發(fā)室早出現(xiàn)了什麼問題？,病例介紹,女性，76歲因發(fā)作性胸悶18年，氣短1年，加重伴不能平臥1月余，以“冠心病、陳舊心梗、心功能IV級”收入院查體：P79Bpm;Bp90/60mmHg;半臥位，雙肺中量濕羅音，雙下肢浮腫ECG：陳舊前、下壁心梗；I度AVBUCG :LVED54mm;LVEF0.31血生化：Gs9

35、.2mmol/L;K+3.5mmol/L;肝腎功正常治療經(jīng)過：消心痛10mg Tid;地高辛0.125mg qd;速尿20mg Bid;抗感染藥物；降糖藥物應(yīng)用入院第三天患者出現(xiàn)胸悶、氣喘加重（急性左心衰竭）處理：西地蘭0.4mg/d+速尿20-40mg/d iv X 2天自第2天起患者感惡心、嘔吐、不能進(jìn)食；查體：心率90bpm，律不整，四肢濕冷；ECG示PATB、I度AVB、頻發(fā)室早,洋地黃類藥物中毒,現(xiàn)代藥理及臨床試驗(yàn)證明

36、，洋地黃中毒初期表現(xiàn)主要有：心臟反應(yīng)：可出現(xiàn)多種心律失常如：傳導(dǎo)阻滯、房性、室性、快速、緩慢心律失常胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視覺障礙、精神錯亂、眩暈、煩躁、頭痛等皮膚反應(yīng)：搔癢、皮疹、水痘,與地高辛中毒相關(guān)因素,年齡：老年人體內(nèi)含水量減少，致使地高辛表觀分布容積縮?。荒I排泄功能減退，致地高辛消除緩慢、蓄積—中毒心功能及心肌狀況：在心肌缺血、缺氧、炎癥等情況下，心肌自律性增強(qiáng)，對洋地黃耐受性降低，敏感性增加肝腎功能：地高辛80

37、%經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)肝排泄電解質(zhì)：低鉀降低地高辛清除，半衰期延長；低鉀時，心肌細(xì)胞鈉-鉀-ATP酶受抑制，更易促發(fā)洋地黃中毒。高鈣血癥與強(qiáng)心甙發(fā)生協(xié)同作用增強(qiáng)洋地黃毒性合并用藥：麻醉劑、抗心律失常藥、腎上腺素、麻黃堿、利血平等,本例患者分析,口服與靜脈合用（西地蘭與地高辛半衰期相近，且西地蘭進(jìn)入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為地高辛，因此合用應(yīng)謹(jǐn)慎）本病人查血漿地高辛濃度為3.9ng/ml（地高辛治療有效濃度為0.8-2.0ng/ml。需注意：有效濃度與

38、中毒濃度之間有交叉）低鉀,預(yù)防洋地黃中毒的措施,Hf合并AVB者應(yīng)慎用用藥前注意糾正電解質(zhì)紊亂肝腎功能不全及老年人用藥應(yīng)酌情減量用藥期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪，做必要的檢查,三、選擇合適的藥物搭配,,以胺碘酮為例,抗心律失常藥物分為四大類I類：鈉通道阻滯劑 Ia類：影響除極作用中等，但復(fù)極延長 代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺 Ib類：影響除極作用弱，而復(fù)極短 代表藥物：利多卡因、慢心律

39、、妥卡因 Ic類：影響除極作用強(qiáng)，復(fù)極甚小 代表藥物：心律平、氟卡因、氯卡因II類：ß受體阻滯劑 代表藥物：心得安、氨酰心安III類：延長復(fù)極藥 代表藥物：胺碘酮、索他洛爾IV類：鈣拮抗劑 代表藥物：異搏定,乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）,是目前國際公認(rèn)的有效抗心律失常藥物。特別是對器質(zhì)性心臟病伴發(fā)嚴(yán)重心律失常的患者為首選藥物適用于室性、室上

40、性各種快速心律失常副反應(yīng)： 心血管方面：QT延長、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、致心律失常作用、血壓降低 心臟以外方面：甲亢、甲減、肺纖維化等,病例介紹,女性，32歲產(chǎn)后7天胸悶、憋氣、納差、夜間不能平臥收入院入院查體：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔馬律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治療：極化液500ml iv qd 單硝酸異山梨酯20mg

41、iv qd 速尿20mg iv Bid 西地蘭0.2mg iv qd除仍進(jìn)食差外病情穩(wěn)定，5天后出現(xiàn)頻發(fā)室性早博 增加醫(yī)囑：可達(dá)龍150mg iv st 可達(dá)龍0.5mg/min iv持續(xù)72小時增藥后室早顯著減少，但約5小時后突然出現(xiàn)室速，之后反復(fù)發(fā)作室速，且持續(xù)時間及頻度顯著增

42、加，病人出現(xiàn)阿斯發(fā)作問題出在那里？,病例介紹,女性，32歲產(chǎn)后7天胸悶、憋氣、納差、夜間不能平臥收入院入院查體：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔馬律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治療：極化液500ml iv qd 單硝酸異山梨酯20mg iv qd 速尿20mg iv Bid

43、 西地蘭0.2mg iv qd除仍進(jìn)食差外病情穩(wěn)定，5天后出現(xiàn)頻發(fā)室性早博 增加醫(yī)囑：可達(dá)龍150mg iv st 可達(dá)龍0.5mg/min iv持續(xù)72小時增藥后室早顯著減少，但約5小時后突然出現(xiàn)室速，之后反復(fù)發(fā)作室速，且持續(xù)時間及頻度顯著增加，病人出現(xiàn)阿斯發(fā)作問題找到了，怎麼辦？,病例介紹,女性，32歲產(chǎn)后7天胸悶、憋氣、納差、夜間不能

44、平臥收入院入院查體：HR118Bpm,Bp105/65mmHg,R28Bpm,心尖奔馬律UCG示；LV58mm,LVEF0.35入院治療：極化液500ml iv qd 單硝酸異山梨酯20mg iv qd 速尿20mg iv Bid 西地蘭0.2mg iv qd除仍進(jìn)食差外病情穩(wěn)定，5天后出現(xiàn)頻發(fā)室

45、性早博 增加醫(yī)囑：可達(dá)龍150mg iv st 可達(dá)龍0.5mg/min iv持續(xù)72小時增藥后室早顯著減少，但約5小時后突然出現(xiàn)室速，之后反復(fù)發(fā)作室速，且持續(xù)時間及頻度顯著增加，病人出現(xiàn)阿斯發(fā)作處理：速尿改為保鉀利尿劑 液體內(nèi)加入足量氯化鉀及硫酸鎂 鼓勵病人進(jìn)食處理當(dāng)天室速再未發(fā)作，約10天后出院，

46、3個月后復(fù)查病情未再反復(fù),四、密切追蹤觀察,,病例介紹,男性，53歲活動后心悸25年，2月前診為風(fēng)心病，二尖瓣狹窄并重度反流行二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)術(shù)后服藥：消心痛10mg Tid 至今 華法令3mg Qd 至今 卡拖普利12.5mg Tid 至今 地高辛0.125mg Qd 至今

47、 倍他樂克12.5mg Bid 至今患者于術(shù)后一直服藥，因故未來院就診，兩天前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈并言語不利出現(xiàn)了什麼問題？應(yīng)該做哪些檢查隨訪？,抗拴藥物簡介,肝素：與AT –III結(jié)合加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成，產(chǎn)生抗凝作用 監(jiān)測：活化部分凝血活酶時間(APTT),參考值30-45s；活化的凝血時間(ACT),參考值60-120s低分子量肝素：

48、特點(diǎn)：①抗Ⅹa活性，副作用小，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)②有促纖溶作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白酶元激活劑，故抗拴作用強(qiáng)③增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞其他功能，故對出血和血小板功能無明顯影響 不足：①不能達(dá)到體外循環(huán)抗凝要求②魚精蛋白不能有效中和低分子肝素 與其他抗拴藥有協(xié)同作用，增加出血傾向；與非甾體類抗炎藥合用增加出血危險并能促進(jìn)消化道粘膜損害,抗拴藥物簡介,阿斯匹林：通過抑制環(huán)氧化酶減少花生四

49、稀酸代謝生成為血栓素A2(TXA2)，TXA2是PC激活關(guān)鍵因子氯吡格雷：阻斷二磷酸腺苷(ADP)受體來抑制PC作用，ADP是血小板激活、聚集效應(yīng)放大的重要激動劑,,TX A2 5-HT 凝血酶 去甲腎 ADP ASP 激活PC ADP拮抗劑 PC膜蛋白

50、 纖維蛋白原 IIb/IIIa大量表達(dá) VW因子 連接蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑

51、 血小板凝集 血栓形成,,,,,,,,,,,,規(guī)范使用阿斯匹林的4要點(diǎn),恰當(dāng)?shù)娜巳海捍嬖谛哪X疾病患者，10年心血管事件危險>10%的健康人群合適的劑量：目前推薦的長期使用最佳劑量為100mg/d（75-150mg/d）長期使用：需要使用阿斯匹林的患者，停用阿斯匹林心血管疾病危險迅速恢復(fù)至原來高風(fēng)險水平最佳劑型：選擇腸

52、溶型阿斯匹林，如拜阿斯匹林，可以減少胃腸道不良反應(yīng)，增加患者依從性,抗拴藥物簡介（華法令）,為口服維生素K拮抗劑，通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型VitK無法還原為有活性的VitK，阻止VitK的循環(huán)利用，干擾VitK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段而達(dá)到抗凝目的因此，華法令在體外無作用，體內(nèi)也得等這些因子耗竭后才能出現(xiàn)抗凝作用由于其主要依賴于凝血酶元（因子II）的明顯下

53、降，而IIa半衰期為72hr，因此po后真正起作用至少需3d,抗拴藥物簡介（華法令）,監(jiān)測：華法令主要影響外源性凝血系統(tǒng)，因此主要通過監(jiān)測凝血酶元時間(PT)來反應(yīng)凝血效果PT檢測是在體外將類似組織因子的試劑加入血漿，啟動外源性凝血系統(tǒng)，觀察血漿凝固的時間由于PT檢測過程中使用的試劑促凝活性不同，因此同一份血漿使用不同試劑檢測，得出PT不一樣，無法進(jìn)行比較，臨床使用標(biāo)準(zhǔn)化了的PT，即國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整華法令用量,抗拴藥物

54、簡介（華法令）,中國人華法令初始劑量建議為3mg/d 目標(biāo)INR 2.0-3.0；老年人1.6-2.5服藥第3次始每天測INR，如連續(xù)兩次INR在治療范圍，改為2-3次/W，1-2周后如INR穩(wěn)定，可漸減少測次至1次/4W如遇INR過高或過低，應(yīng)依據(jù)INR調(diào)整劑量，每次增減的劑量0.5-1mg/d許多因素包括：膳食、環(huán)境、身體狀況、服藥都會使INR變化,病例介紹,男性，53歲活動后心悸25年，2月前診為風(fēng)心病，二尖瓣狹窄并重度

55、反流行二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)術(shù)后服藥：消心痛10mg Tid 至今 華法令3mg Qd 至今 卡拖普利12.5mg Tid 至今 地高辛0.125mg Qd 至今 倍他樂克12.5mg Bid 至今患者于術(shù)后一直服藥，因故未來院就診，兩天前突然

56、出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈并言語不利出現(xiàn)了什麼問題？應(yīng)該做哪些檢查隨訪？,五、選擇合適的療程,,病例介紹,男性，62歲因反復(fù)發(fā)作心前區(qū)痛29余天收入院。半年前因心前區(qū)痛行PCI手術(shù)，于冠狀動脈內(nèi)置入兩枚藥物涂層支架；有高血壓病史10余年。入院查體：HR75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低鈍服藥：硝酸異山梨酯10mg tid X 1m 氯吡格雷75mg qd X 2m

57、 拜阿斯匹林0.1qd 至今 低分子量肝素4000u iH q12h X 10d 培哚普利4mg qd至今 阿托伐他汀20mg qn至今該患者治療妥當(dāng)嗎？這樣處理與本次發(fā)病有關(guān)系嗎？,病例介紹,男性，62歲因反復(fù)發(fā)作心前區(qū)痛29余天收入院。半年前因心前區(qū)痛行PCI手術(shù)，于冠狀動脈內(nèi)置入兩枚藥物涂層支架；有高血壓病史10余年。入院查體：HR

58、75Bpm；Bp130/85mmHg，心音低鈍服藥：硝酸異山梨酯10mg tidX1m 氯吡格雷75mg qdX2m 拜阿斯匹林0.1qd至今 低分子量肝素4000u iH q12hX10d 培哚普利4mg qd至今 阿托伐他汀20mg qn至今氯吡格雷療程出了問題，最近研究發(fā)現(xiàn)藥物

59、涂層支架植入后氯吡格雷75mg qdX12m使支架內(nèi)血栓發(fā)生率顯著下降,六、注意藥物副反應(yīng),,病例介紹,68歲，女性，車禍26小時，外科診斷：頸椎無骨折性脫位致高位截癱，面部及右下肢挫裂傷既往高血壓史12年，近一年來時有不典型心絞痛發(fā)作入院后中樞性高熱。ECG：缺血型ST段下移入院后給于脫水劑治療以期恢復(fù)頸髓壓迫癥狀原則上心臟的處理應(yīng)該：擴(kuò)冠、抗拴、降脂、改善心肌代謝藥物具體這個病人應(yīng)該怎樣處理？,病例介紹,68歲，女性，車禍

60、26小時，外科診斷：頸椎無骨折性脫位致高位截癱，面部及右下肢挫裂傷既往高血壓史12年，近一年來時有不典型心絞痛發(fā)作入院后中樞性高熱。ECG：缺血型ST段下移入院后給于脫水劑治療以期恢復(fù)頸髓壓迫癥狀原則上心臟的處理應(yīng)該：擴(kuò)冠、抗拴、降脂、改善心肌代謝藥物經(jīng)與上級醫(yī)院醫(yī)師會診認(rèn)為：當(dāng)前外傷情況不妨礙冠心病治療，建議全面用藥抗拴藥物用哪種最好？,病例介紹,68歲，女性，車禍26小時，外科診斷：頸椎無骨折性脫位致高位截癱，面部及右下

61、肢挫裂傷既往高血壓史12年，近一年來時有不典型心絞痛發(fā)作入院后中樞性高熱。ECG：缺血型ST段下移入院后給于脫水劑治療以期恢復(fù)頸髓壓迫癥狀原則上心臟的處理應(yīng)該：擴(kuò)冠、抗拴、降脂、改善心肌代謝藥物經(jīng)與上級醫(yī)院醫(yī)師會診認(rèn)為：當(dāng)前外傷情況不妨礙冠心病治療，建議全面用藥應(yīng)用低分子肝素3次后，病人于第2天晨起出現(xiàn)顏面部腫脹，且越來越嚴(yán)重，及至當(dāng)晚雙眼僅見一條縫隙，當(dāng)天停用LWHP，次日晨起漸消腫并出現(xiàn)淤斑此病例用藥缺陷在哪里？,,1

62、、近期內(nèi)有外傷史的患者抗拴藥應(yīng)慎用2、如果一定要用應(yīng)用普通肝素，因可用魚精蛋白中和對藥物副反應(yīng)認(rèn)識不足沒有足夠的防范措施,七、與時俱進(jìn)，了解嘗試應(yīng)用新藥,,病例介紹,女性，81歲，因胸悶、憋氣2天入院既往DM史20年，十年來發(fā)生4次AMIECG顯示廣泛前壁 OMI，下壁 AMIUCG顯示 LV60mm, LVEF=0.20診斷：DM CHD(OMI,AMI) H

63、f治療：?,心力衰竭流行病學(xué),美國和西方發(fā)達(dá)國家 冠 心病 占HF 2/3 其它 高血壓 擴(kuò)心病 發(fā)病率 Framingham 女性 0.14% 男性 0.23% 年齡增加10y HF增加1倍 85-94y 3%中國（南北方各5個省市）

64、總發(fā)病率 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4%

65、 南方 0.5%,心衰的藥物及非藥物治療,病例（續(xù)）,治療：治療原發(fā)病—冠心病 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管病情一度穩(wěn)定，4天后突發(fā)ALVCHfAHf搶救2hrs，病情略有好轉(zhuǎn)，但仍然滿肺干濕羅音，呼吸困難，不能平臥下一步怎么辦？,急性心衰治療的首要目標(biāo),ACEP20071與ESC20082指南共同指出：急性心衰的搶救與治療首先要達(dá)到改善癥狀、穩(wěn)定血液動力學(xué)狀況的即刻目標(biāo)。,

66、Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669.European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.,注：ACEP：美國急診醫(yī)師學(xué)會 ESC：歐洲心臟病學(xué)會,,,急性心衰治療方案,,,,吸氧嗎啡…,,,,ESC2008心衰指南 EHJ (2008) 29, 2388–2442,2010中國急性心衰診療指南,正性肌力藥物適用于低心排量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證

67、重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。藥物 洋地黃類（Ⅱa類 C級） 多巴胺 多巴酚丁胺（ Ⅱa類 C級） 磷酸二酯酶抑制劑（ Ⅱb類 C級） 左西孟旦（ Ⅱa類 B級）,傳統(tǒng)正性肌力藥物,洋地黃類（洋地黃毒苷、地高辛等）,強(qiáng)心苷類,擬交感類（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）,非強(qiáng)心苷類,傳統(tǒng)正性肌力藥物存

68、在的問題,洋地黃類,多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑,,安全范圍小不能提高遠(yuǎn)期生存率不能改善心室舒張功能,急性心衰使用，極易耐受不能長期用藥,易誘發(fā)惡性心律失常，長期應(yīng)用死亡率增加,,,,抑制Na+-k+-ATP酶,激活腺苷環(huán)化酶,抑制磷酸二酯酶,,總體評價作用有限地位下降謹(jǐn)慎使用,,分析原因正性肌力藥物本身表現(xiàn)欠佳ACEI和β受體阻滯劑治療心功能不全的試驗(yàn)結(jié)果，證明改善遠(yuǎn)期預(yù)后心功能不全分為收縮功能不全和舒張