溫病求索講稿李士懋

1、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目,第四期培訓(xùn)班國(guó)優(yōu)B班授課,溫病求索,主講人：李士懋教授,目錄,1、引言2、火郁證3、溫病的本質(zhì)4、溫病的分類5、溫病的傳變6、溫病的治則7、溫病的治療8、醫(yī)案,引言,—、溫病的本質(zhì) 溫病的本質(zhì)是郁熱，不論新感溫病、伏氣溫病、瘟疫、濕溫，還是溫病衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等各個(gè)傳變階段，只要有熱邪存在，其本質(zhì)概為郁熱。,引言,二、溫病的分類 各種溫病既然本質(zhì)相同，且

2、辯證論治規(guī)律也沒有原則區(qū)別，就沒有必要繁瑣地分為新感、伏氣、瘟疫等，枝蔓愈繁，滋惑愈多，只分溫?zé)崤c濕溫兩類即可，其他分類可一概蠲除。,引言,三、溫病的傳變 溫病的本質(zhì)統(tǒng)屬里熱郁伏，其傳變也只有在氣在血的區(qū)別。至于衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、九傳、六經(jīng)、正局與變局等傳變，均可歸屬氣血傳變之中，不必各執(zhí)一說。,引言,四、溫病的治療 溫病本質(zhì)是郁熱，其治療原則就是清熱透邪。只要有熱邪存在，則清透這一基本原則就貫穿于各種

3、溫病的各個(gè)傳變階段。基此見解，溫病治法亦頗簡(jiǎn)捷，勿須那么紛紜龐雜，徒生迷罔。,火郁證概述,一、何謂火郁二、火郁的病因病機(jī)三、火郁的臨床特點(diǎn)四、火郁的治療,溫病的本質(zhì),溫病本質(zhì)是什么？依傳統(tǒng)觀點(diǎn)而言，溫病本質(zhì)是感受溫?zé)嶂埃瑹崾㈥巶?，本人認(rèn)為，溫病乃是郁熱。不論新感、伏邪、溫疫、濕溫化熱，還是衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等各個(gè)傳變階段，只要有熱邪存在，其熱統(tǒng)統(tǒng)屬于郁熱在里。明確了這亠本質(zhì)，對(duì)溫病的分類、傳變、治療，都有重大影響，所以，必須先

4、將溫病本質(zhì)討論清楚。,一、新感溫病屬郁熱,（一）衛(wèi)分證 新感溫病初起的衛(wèi)分證，其本質(zhì)屬郁熱。衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無(wú)汗或少汗，咳嗽，或胸悶胸痛，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。依八綱辯證的表里劃分，衛(wèi)分證屬表證范疇。所以葉天士說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表?！睖夭”碜C，與傷寒表證有著本質(zhì)不同，其治療亦大相逕庭。這點(diǎn)至關(guān)重要，惜多為人所忽略，致使兩者混同。,表證的惡風(fēng)寒，尚須具備以下特點(diǎn),1．初起

5、即見 2．寒熱并見 3．持續(xù)不斷4．伴有表證,（二）氣分證,氣分證的本質(zhì)也是郁熱。氣分證的范圍雖然較廣,因邪熱所侵犯的臟腑不同，而有熱壅于肺、熱灼胸膈、無(wú)形熱盛、陽(yáng)明熱結(jié)、熱郁少陽(yáng)等不同，然皆屬郁熱。伏氣溫病熱在氣分，濕溫證濕邪化熱，邪在氣分，甚至傷寒寒邪化熱傳入陽(yáng)明，皆與新感溫病的氣分證相同，本質(zhì)都屬郁熱，治法亦同，清下為其兩大治療。,（三）營(yíng)分證,熱陷入營(yíng)，亦屬郁熱，且熱郁程度較氣分更甚，病位更深，出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、灼熱肢厥，甚至

6、舌蹇囊縮。不僅氣機(jī)窒塞，而且血行亦凝泣，故爾出現(xiàn)舌絳唇暗、脈沉細(xì)數(shù)。,（四）血分證,血分證的實(shí)質(zhì)仍是郁熱，是在營(yíng)分證的基礎(chǔ)上，進(jìn)而出現(xiàn)動(dòng)血。血分證的出血，不僅是熱邪迫血妄行，還有瘀血阻滯，血不循經(jīng)而妄行，兩個(gè)因素相合而造成動(dòng)血。此時(shí)的治療原則為涼血散血。散血，不僅是活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機(jī)暢，郁熱方能外達(dá)。 可見，新感溫病，不論衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，其本質(zhì)都屬郁熱.,（五）關(guān)于“

7、在一經(jīng)不移”問題,葉天士云：“傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移?！?二、伏氣溫病屬郁熱,伏氣溫病，醫(yī)家皆謂伏氣化熱，里熱外達(dá)，此屬郁熱。誠(chéng)如章虛谷所云：“溫病由伏氣者，邪自內(nèi)發(fā)，未病時(shí)，己郁而成熱。一旦觸發(fā)，勢(shì)如燎原，故急清里熱，表熱亦除。是內(nèi)熱為發(fā)病之本，表熱為傳變之標(biāo)。即或非伏氣蘊(yùn)釀，凡感溫病，終是陽(yáng)邪?！睂?duì)伏氣溫病屬郁熱這一本質(zhì)，醫(yī)家并無(wú)異議，故爾從略。,三、溫疫屬郁熱,早在《內(nèi)經(jīng)》就已明確認(rèn)識(shí)到，溫疫是具有很強(qiáng)傳染性的一類特殊

8、疾病。曰：五疫之至，皆相染易，無(wú)問大小，病狀相似?！眳怯挚山Y(jié)合自己治溫疫的豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，全面發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的疫病學(xué)說，著有不朽之作《溫疫論》。,綜上所述，溫病無(wú)論新感、伏邪、溫疫，其本質(zhì)是相同的，都是郁熱。明確了這亠點(diǎn)，對(duì)溫病的分類、傳變、辨證論治規(guī)律的認(rèn)識(shí)，都有重要意義，故不厭其煩詳論之。,溫病的分類,歸納起來大致分新感溫病、伏氣溫病、溫疫三類。新感溫病中，又分為風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、溫毒；伏氣溫病有春溫、?/p>

9、暑。依邪氣性質(zhì)分，又分為溫?zé)崤c濕熱兩大類。,溫病的分類,有沒有這樣繁瑣分類的必要？本人認(rèn)為沒有。因?yàn)楦鞣N溫?。駵厣形椿療?、化燥者除外），就其性質(zhì)而言，統(tǒng)屬郁熱。其病理機(jī)制亦相同，統(tǒng)屬郁熱陰傷。其治療大法亦相同，皆當(dāng)以清透為主，陰傷者兼以養(yǎng)陰。既然各種溫病皆相同，也就沒有繁瑣分類的必要，只分溫?zé)崤c濕熱兩大類即可。下面，逐次闡述本觀點(diǎn)的理由。,伏氣溫病,溫疫,溫病應(yīng)分溫?zé)崤c濕熱,溫病的傳變,一、溫病傳變階段劃分的目的和原則二、溫病不同

10、傳變學(xué)說的評(píng)價(jià),二、溫疫不同傳變學(xué)說的評(píng)價(jià),（一）吳又可的九傳學(xué)說（二）葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血傳變（三）吳鞠通三焦傳變 （四）柳寶詒的六經(jīng)傳變（五）楊粟山氣血傳變（六）薛生白的正局與變局傳變,（一）吳又可的九傳學(xué)說,《溫疫論·統(tǒng)論疫有九傳治法》：“有但表不里者，有里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有再分傳者，有表里偏盛者，有先表而后里者，有先里而后表者?！眳鞘蠈⒋司艂?，稱為“治疫緊要關(guān)節(jié)”。,（二）葉天士

11、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變,葉氏的衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，已被后人奉為溫病辨證論治的綱領(lǐng)，溫病理論形成的標(biāo)志，具有與《傷寒論》的六經(jīng)傳變同等重要的地位。1．衛(wèi)分證：衛(wèi)分證的實(shí)質(zhì)是熱郁氣分。 陳光淞所云：“衛(wèi)為氣之標(biāo)，氣為衛(wèi) 之本。” 2．營(yíng)分證,（三）吳鞠通三焦傳變,三焦傳變主要是講病位，溫邪由上焦到下焦、由淺入深的過程，而揭示溫病的性質(zhì)，還要結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血傳變理論。如上焦篇有衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分

12、證、血分證。上焦，只說明病位和涉及的臟腑，而衛(wèi)氣營(yíng)血?jiǎng)t說明病的性質(zhì)。,三焦傳變的缺陷有三,1．三焦傳變主要揭示溫病的傳變部位，而對(duì)疾病性質(zhì)難以反映明確。2．病變部位說的也不夠清楚。依三焦劃分，上焦心肺，中焦脾胃,下焦肝腎。下焦篇談的是肝腎真陰耗傷的病變，那么肝熱生風(fēng)、熱入血分等實(shí)熱證歸于何焦，比較含混。3．溫病的傳變，也不是按吳氏所規(guī)定的路線，由上到中、到下。按所謂伏氣溫病，初起即里熱陰傷或在氣分，或在營(yíng)血，就不依三焦傳變。若云吳氏

13、三焦傳變指新感溫病，其實(shí)新感溫病亦不全按三焦的順序傳變，溫邪可直趨中道，或伏募原，或歸三焦，并不都是首先犯肺而出現(xiàn)上焦病變。溫病侵襲途徑是因虛而襲，何處陰虛，溫邪就襲于何處，非必依三焦順序傳變。所以，三焦傳變，難與六經(jīng)傳變相提并論。,（四）柳寶詒的六經(jīng)傳變,《溫?zé)岱暝?論伏邪外發(fā)須辨六經(jīng)形證》曰：“凡外感病，無(wú)論暴感伏氣，或由外而入內(nèi)，則由三陽(yáng)傳人三陰；或由內(nèi)而達(dá)外，則由三陰而外出三陽(yáng)。六經(jīng)各有見證，即各有界限可憑。”又曰：況傷寒溫?zé)幔?/p>

14、為病不同，而六經(jīng)之見證則同；用藥不同，而六經(jīng)之立法則同。治溫病者，烏可舍六經(jīng)而不講哉?！钡纤迫幦?yáng)，皆為熱證，與傷寒三陰之虛寒不同。,（五）楊粟山氣血傳變,楊氏云：“傷寒得天地之常氣，風(fēng)寒外感，自氣分而傳入血分。溫病得天地之雜氣，邪毒人內(nèi)，由血分而發(fā)出氣分?！?（六）薛生白的正局與變局傳變,正局：正局病變的性質(zhì)：為濕重于熱或濕熱并重者。正局的病位：包括三個(gè)部分：（第一，脾胃；第二，募原；第三，二經(jīng)之表 。）變局：變局病變

15、的性質(zhì)：為濕熱已然化熱化燥。此即薛氏所云陽(yáng)明、太陰，濕久郁生熱，熱甚則少火皆成壯火。”變局的病位：除脾胃病變之外，多兼少陽(yáng)、厥陰熱證。壯火肆虐，充斥表里上下，外達(dá)少陽(yáng)膽與三焦，則見耳聾、干嘔；熱陷厥陰心包及肝，則見痙厥昏譫。此即濕熱證之變局。,本書所倡傳變規(guī)律——?dú)庋獋髯?我們?cè)趯W(xué)習(xí)、分析、總結(jié)前人各種溫病傳變學(xué)說的基礎(chǔ)上認(rèn)為：溫病的本質(zhì)為郁熱在里，其傳變，不外氣血傳變。（一）氣分證 氣分證的主要特征：身熱、口渴、

16、舌紅、苔白或黃、脈數(shù)實(shí)有力。 （二）血份證 血分證的主要特征：身熱夜劇、動(dòng)血、舌絳無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)。,溫病的治則,各家溫病治則的評(píng)價(jià),要討論葉天士、吳鞠通、喻嘉言、楊粟山等人的學(xué)說。,（一）葉氏溫病治則,1．在衛(wèi)汗之可也 所謂正汗，其標(biāo)準(zhǔn)有四：微微汗出，遍身皆見,持續(xù)汗出，隨汗出而熱減脈緩。四者相關(guān)，不可分割，此即正汗。而邪汗恰與之相對(duì)：無(wú)汗或大汗，而非微汗；頭汗或手心有汗，而非遍體皆見；陣陣汗出，而非

17、持續(xù)不斷;汗出熱不衰，脈尚躁，而非熱減脈緩。2．到氣才可清氣3．入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣 4.入血，直須涼血散血,（二） 吳氏三焦治則（三） 喻嘉言的溫病治則 陸九芝謂：“溫病熱自內(nèi)燔，其最重者，只有陽(yáng)明經(jīng)腑兩證。經(jīng)證用白虎湯，腑證用承氣湯。有此兩法：無(wú)不可治之溫病矣?！?二、本書所倡溫病治則,在繼承前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合作者實(shí)踐體驗(yàn)，本書提出溫病治則的三字訣：清、透、滋。1、溫病的本質(zhì)是郁熱。既有熱邪，故當(dāng)清之。此即：“

18、熱者寒之?！?、溫病的本質(zhì)是郁熱，只要有熱邪存在，從始至終都要透。透邪的原則為：祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)。 3、溫病最易傷津耗液。溫病的治療核心，在于保存陰液，故曰：“留得一分津液，便有一分生機(jī)。滋陰是溫病治療的一大法門 ?！?郁熱外達(dá)的標(biāo)志有六：,1．汗：正汗的出現(xiàn)，標(biāo)志已然里解表和矣。2．脈：郁熱脈當(dāng)沉而躁數(shù)。沉乃氣機(jī)郁滯，氣血不得外達(dá)以鼓蕩充盈血脈所致。氣機(jī)展布，氣血得以外達(dá)，則脈由沉伏轉(zhuǎn)見中位或浮位，脈體亦可由細(xì)遲短澀轉(zhuǎn)見洪大滑

19、數(shù)。3．舌：舌由絳紫而暗，轉(zhuǎn)為紅活；由無(wú)苔轉(zhuǎn)為舌苔漸布。4．神：由昏譫或狂躁，轉(zhuǎn)為神志清晰5．色：面色由紅而暗滯，轉(zhuǎn)為紅活潤(rùn)澤。6．癥：由肢厥轉(zhuǎn)為四肢漸暖。至于身熱，可較前顯露，不足為訝。六者之中，以汗與脈的轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕獦?biāo)志。,溫病的治療,升降散,升降散為：白僵蠶酒炒二錢，全蟬蛻去土一錢，廣姜黃去皮三錢，川大黃生四錢合研勻。病輕者分四次服，最重者分二次服。黃酒兩盅，蜜一兩，調(diào)勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。,方解,用僵蠶、

20、蟬蛻的意義用姜黃的意義用大黃的意義 1．溫病表證階段用大黃問題 2．邪犯上焦用大黃問題 3．溫病下利用大黃問題,升降散加減,因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、菖蒲等；溫邪襲肺者，加豆豉、梔子、連翹、薄荷、牛蒡子等；情志拂逆致熱郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、紫草等；痰濁蘊(yùn)阻而熱郁者，加瓜蔞、川貝、黛蛤散、杏仁、竹瀝等；食積中阻熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒

21、枳殼、焦檳榔等；,升降散加減,陽(yáng)明腑實(shí)熱瘀者，加芒硝、枳實(shí)；郁熱重者，加石膏、知母、黃芩等；熱郁津傷者，加蘆根、花粉、石斛等；氣血兩燔者，加石膏、知母、黃芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；熱郁兼氣虛者，加西洋參、生芪、山藥等；肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁荼、膽草、梔子、石決明等?？傊?，加減頗多，應(yīng)用甚廣。,新加升降散,余用升降散，恒加豆豉10g、梔子7g、連翹15g、薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。1．加梔子

22、、豆豉，乃受葉天士治風(fēng)溫諸案之啟發(fā)。 ⒉重用連翹者，受張錫純之啟發(fā)。 3．少加薄荷者，取其辛涼宣散，辛以解郁，疏風(fēng)熱而外達(dá)。,楊氏治溫15方,楊粟山治溫15方，曰：“輕則清之，神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼散、大小復(fù)蘇飲、增損三黃石膏湯八方；重則瀉之，增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損普濟(jì)消毒飲、解毒承氣湯六方；而升降散其總方也，輕重皆可酌用之?！?縱觀楊氏所列各方，反映了一個(gè)重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，即溫病本質(zhì)是郁熱

23、在里，所以各方都以清透為主，全力解決里熱這一主要矛盾。清：輕者八方，皆用芩、連、梔子，或加石膏、知母、雙花、連翹等清熱。重者六方，在以芩連、梔子清熱的基礎(chǔ)上，更增硝黃以逐熱，或并用木通、竹葉、車前、澤瀉等引熱從小便而出。透：十五方皆用僵蠶、蟬蛻以透熱，有的更增薄荷、豆豉、桔梗,牛蒡子、荊芥、防風(fēng)等，增強(qiáng)疏透之力。疏達(dá)氣機(jī)，選姜黃、枳實(shí)、厚樸、陳皮等。熱陷血分者，加用丹皮、澤蘭、紫草、當(dāng)歸等涼血活血。滋：熱盛陰傷者，加用生地、元參

24、、麥冬、白芍、花粉等清熱滋陰所列各方，大同小異，都可看成是由升降散加減而成。要在悟透升降散的法度、方義，則其余14方之機(jī)理、方義，可觸類旁通。,附醫(yī)案,例一：風(fēng)熱外感,馬某，男，5歲。95年1月29日診。上午開始發(fā)冷，傍晚體溫39．5℃，須臾再測(cè)，復(fù)升至39.7℃。手足涼、無(wú)汗、頭痛、惡心、流涕，舌略紅,苔白，脈沉而躁數(shù)。兩代單傳，舉家驚惶，急欲住院，又屆春節(jié)，亦頗躊躇。余告勿虞，不必住院，及時(shí)服藥即可.因其脈雖沉數(shù)，但躁急未甚，中有

25、和緩之象，料不至有大變。予新加升降散：僵蠶8g 蜱蛻3g 姜黃5g 川軍4g 豆豉10g 焦梔子6g 連翹12g 薄荷5g 竹葉4g 二劑。囑四小時(shí)服一煎。溫覆，避風(fēng)寒。翌晨再診，服兩煎后，已通身見汗，身熱漸降，肢端轉(zhuǎn)溫。后半夜汗出不斷，今晨身熱己退，脈亦趨靜，已思食。因脈未全靜，余熱未靖，囑把所剩一煎服完.。次日已外出玩耍，一如往昔。,例一：風(fēng)熱外感,按：外感發(fā)熱，乃常見病證。時(shí)值春節(jié)前，乍

26、立春，尚凜寒。因舌見紅，脈躁數(shù)，里之郁熱已盛，故斷為風(fēng)熱，而不泥于時(shí)令診為風(fēng)寒。體溫雖高，且繼續(xù)攀升，但脈躁數(shù)之中尚有和緩之象，可料知熱不致亢極而驟變。果藥后通身汗出而愈。此種病證，脈之躁數(shù)程度，對(duì)判斷病情輕重轉(zhuǎn)歸，有著重要意義。躁數(shù)而亢急者，邪熱必重,既使暫時(shí)體溫尚不甚高，半日許可迅速升高，甚至可生驟變而喘急、驚搐、昏譫、肢厥。若雖躁數(shù)，中有從容和緩之象，既使一時(shí)體溫尚高，尚不足慮，此易愈。余臨床留意于此多年，屢試不爽，深感《內(nèi)經(jīng)》對(duì)

27、于躁脈的論述，確基于深厚的臨床實(shí)踐，否則焉能有此深遽之卓見。,例二：腮腺炎合并腦膜炎,劉某，男，11歲。93年5月12日5日前患腮腺炎，右頰部腫大，高熱不退。已住院3日，體溫仍40..5℃。昨晚出現(xiàn)驚惕、譫語(yǔ)神識(shí)昏昧。父母與余相識(shí)，異常焦急，懇請(qǐng)往院診視。礙于情急，姑以探視身份赴醫(yī)院診治。脈沉數(shù)躁急，舌絳紅苔薄黃而干。大便二日未解，睪丸無(wú)腫大。此少陽(yáng)郁熱內(nèi)傳心包。予新加升降散加減：僵蠶9g 蟬蛻3g 姜黃5g 大黃4g

28、 豆豉10g 焦梔子7g 黃芩8g 連翹12g 薄荷5g 馬勃1．5g 板蘭根10g 青蒿12g二劑神清熱退，頤腫漸消。,例二：腮腺炎合并腦膜炎,按：此為熱郁氣分，少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁熱不得透達(dá)，逼熱內(nèi)陷心營(yíng)，而見譫語(yǔ)、神識(shí)昏昧。新加升降散加味，升清降濁，透達(dá)氣分郁熱。氣機(jī)暢通，郁熱自可透達(dá)于外而解。王孟英曰：“凡視溫證，必察胸脘。如拒按者，必先開泄?！薄半m舌絳神昏，但胸下拒按，即不可率投涼潤(rùn)，必參以辛開之品，始有

29、效也。”柳寶詒亦云：“凡迂此等重癥，第一為熱邪尋出路?！毙半m入營(yíng)，亦必求其透轉(zhuǎn)。透轉(zhuǎn)之關(guān)鍵，在于氣機(jī)之暢達(dá)，故以升降散疏瀹氣機(jī)，透發(fā)郁伏之熱邪，而不率用涼開之安宮、紫雪。,例三：麻疹肺炎,司馬某，女，1.3歲。1964年4月7日診。發(fā)熱已六日，頸項(xiàng)及耳后疹密而紫黯，身軀疹稀少?？却瓪獯?，煩熱渴飲，下痢赤白，日十余行。脈數(shù)大，舌紅苔黃膩。此熱毒夾滯壅結(jié)于內(nèi)，疹出不透。急當(dāng)清泄熱毒，暢達(dá)氣機(jī)，佐以消導(dǎo)，予增損雙解散加減：僵蠶7g 蟬蛻

30、3g 姜黃4g 酒軍3g 桔梗4g 防風(fēng)3g 薄荷3g 蘆根6g 黃芩4..5g 黃連4.5g 梔子4g 石膏8g 紫草10g 檳榔4.5g一劑，疹即出透，喘、痢熱皆減。,例三：麻疹肺炎,按：《醫(yī)宗金鑒》云：“疹宜發(fā)表透為先，最忌寒涼毒內(nèi)含?！甭檎钯F在出齊，疹色紅活，使郁伏于內(nèi)之疹毒盡達(dá)于表而解。若過用寒涼，必冰伏氣機(jī)，表氣郁遏，疹不能達(dá)。即或疹乍出，過寒亦使疹沒，疹毒轉(zhuǎn)而內(nèi)攻，

31、喘悶痙厥，變證叢生。然熱毒盛者，又當(dāng)斷然清透，不可因循踟躕。此例于甫露即暗紫，熱毒內(nèi)盛明矣。郁熱上攻于肺而作喘，夾滯下迫大腸而為痢。熱毒壅遏，氣機(jī)不暢，疹不能透發(fā)。予雙解散，內(nèi)清外透，使熱分消，加紫草以活血散瘀。毒熱得透，疹即出齊，喘利頓減。,例四：腺病毒肺炎,董某，女，10個(gè)月。1965年4月1日會(huì)診?；枷俨《痉窝祝邿崞呷詹煌?，現(xiàn)體溫39．7℃?？却跌Q，呼吸氣憋，煩躁驚怵，腹微脹滿，便稀而粘，日五六行。脈浮數(shù)有力，舌紅苔薄少津，唇

32、干暗紫。屬溫邪閉肺，肺熱下移大腸。予升降散合葛根芩連湯加味：僵蠶6g 蟬蛻2g 姜黃3g 川軍2g 葛根4g 黃芩3g 黃連3g 連翹7g 杏仁2g 桔梗3g 羚羊1g 二劑不拘次數(shù)頻服.。4月2日復(fù)診：藥已服盡，昨夜身見微汗，今晨體溫38．4℃，咳喘稍平。原方加蘆根10g，再進(jìn)二劑。,例四：腺病毒肺炎,4月3日三診，遍身汗出縶縶，手足皆見。身熱37。3℃，呼吸己不憋氣，咳喘大減，尚有痰聲

33、，思食，喜睡。脈雖尚數(shù)已見緩，舌紅苔少。擬養(yǎng)陰清熱以善后。蘆根10g 前胡4g 冬瓜仁l0g 石斛6g 炙杷葉4g 瓜蔞皮5g 石膏5g 杏仁3g 寸冬4g 竹葉3g.三劑藥盡而愈。按：腺病毒肺炎，屬中醫(yī)“咳喘、肺脹”范疇，虛實(shí)寒熱皆有之。此例為溫邪閉肺，表氣不通，咳喘無(wú)汗；肺熱下移大腸而作利。方取辛涼宣達(dá)肺郁，苦寒清泄里熱。俟遍身縶縶汗出，則邪熱透達(dá)，里解表和。 腺病毒肺炎，主要征結(jié)在于

34、肺閉。多伴高熱、咳喘、痙厥、肺實(shí)變、或并心衰、胸腔積液、心包積液等。其病機(jī)，乃虛實(shí)寒熱，表里陰陽(yáng)皆有，不可概以溫病論之。,例五：陽(yáng)盛格陰,楊某，女，23歲。1987年7月23日診。產(chǎn)后下利，周身寒徹，雖盛夏猶著棉衣，褲腳尚怕風(fēng)入，以帶系之。曾服多種抗菌素，中藥曾予補(bǔ)益氣血，健脾止瀉，溫補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)固澀等劑，利時(shí)輕時(shí)重，周身寒冷如故。歷時(shí)一個(gè)半月未愈，登門求診。脈沉滑數(shù)，舌紅苔黃膩。此濕熱蘊(yùn)遏胃腸，升降悖逆而下利，陽(yáng)郁不達(dá)而身寒。予新加升

35、降散合葛根芩連湯，三劑利止而惡寒除。,例五：陽(yáng)盛格陰,按：肢冷、腹冷、腰冷、周身冷等，乃臨床常見之癥。陽(yáng)虛陰盛固可冷，然陽(yáng)郁而冷者尤為多見。若脈沉而躁數(shù)舌紅者,不論何處冷,甚至冷如冰,皆屬陽(yáng)郁所致,不可誤用熱藥溫陽(yáng)。筆者初臨證時(shí),曾治武某產(chǎn)后身寒,雖炕如烙,仍感周身寒徹,囿于產(chǎn)后多虛，不識(shí)火郁亦寒，予附子回陽(yáng)，漸加至三兩，寒益甚，終成壞證。此教訓(xùn)銘記難忘。陽(yáng)郁而寒與陽(yáng)虛而寒的鑒別之點(diǎn)，重在脈沉而躁數(shù)，且按之有力。既使舌不甚紅，若見此脈

36、，即可斷為火郁。若脈雖沉數(shù)，但按之無(wú)力，當(dāng)屬虛寒。凡脈沉而無(wú)力者皆虛，且愈虛愈數(shù)，愈數(shù)愈虛，當(dāng)予溫補(bǔ)，不可誤作火郁而犯虛虛之戒。,例六：麻疹肺炎合并心衰,王某，男，1.7歲。65年11月3日診?；純喊着郑麽t(yī)稱為滲出性體質(zhì)。病已四日，高熱達(dá)41．5℃，頭胸疹點(diǎn)隱隱且色淡，躁擾肢厥，咳喘痰鳴,脈疾（心率260／分），按之無(wú)力，舌淡，面色青白。麻疹合并肺炎、心衰，疹未透發(fā)。予：炮附子6g 紅參5g 桂枝6g 升麻3g 紫草

37、10g 二劑濃煎頻服，令一晝夜二劑盡。至夜，疹已出齊，色較淡，身熱略降（39.3`C），面色微見紅潤(rùn),脈尚疾（心率220次／分）。上方去桂枝、升麻，加黃芪6g、鹿茸1g，三劑。盡劑，疹沒熱退而愈。,例六：麻疹肺炎合并心衰,按：患兒肥胖色白，素體陽(yáng)虛，不能托疹外透.余初以為高熱疹出不透，仍依《醫(yī)宗金鑒》竹葉柳蒡湯加石膏、羚羊治之，先后五例皆亡。后見《中醫(yī)雜志》有篇報(bào)導(dǎo)，言及陽(yáng)虛不能透疹者當(dāng)予溫托之法，遵而用之，后之六例皆愈。此教訓(xùn)

38、刻骨銘心。每憶及此，扼腕長(zhǎng)嘆，余實(shí)乃庸醫(yī)殺人。中西醫(yī)熱的概念不能等同，西醫(yī)發(fā)熱是以體溫為標(biāo)志，而中醫(yī)是指脈數(shù)舌紅、煩躁口渴溲赤便結(jié)等熱證。體溫高者，中醫(yī)可稱為有寒或陽(yáng)虛陰盛；體溫低者中醫(yī)仍可稱為有熱。此類患兒，余以為體溫如此之高，必是熱盛，而誤予寒涼清熱，無(wú)異雪上加霜，疹不能透，疹毒內(nèi)攻而亡。,例六：麻疹肺炎合并心衰,高熱而診為陽(yáng)虛陰盛的依據(jù)，主要在于脈數(shù)疾按之無(wú)力。有力為實(shí)，無(wú)力為虛。《瀕湖脈訣》言數(shù)脈：“實(shí)宜涼瀉虛溫補(bǔ)”。同為數(shù)脈

39、，當(dāng)寒涼清熱還是溫?zé)岱鲫?yáng)，關(guān)鍵在于脈之沉取有力無(wú)力。此性命悠關(guān)之處，萬(wàn)不可稍忽，倘差之毫厘，必失之千里。若脈之有力無(wú)力在疑似之間，當(dāng)察其舌。察舌重在舌質(zhì)、苔或黃或白，若舌質(zhì)淡者，當(dāng)為虛寒。再進(jìn)而觀色，若色白或兼青者乃虛寒。此例陽(yáng)虛不能托疹，故予參附溫陽(yáng)，桂枝溫通血脈，升麻升發(fā)透達(dá)，紫草活血以促疹透發(fā)。陽(yáng)復(fù)疹透熱退。此例雖陽(yáng)虛陰盛伴高熱，但非陰盛格陽(yáng)。故扶正回陽(yáng)以祛邪。格陽(yáng)者，脈當(dāng)浮大而虛，顴紅如妝。虛陽(yáng)勢(shì)將脫越，當(dāng)引火歸原，不可用升麻

40、助其升散。,例七：吐利亡陽(yáng),李某，男，2.5歲。1964年3月12日診。麻疹已退，下利十余日，日趨加重，水瀉無(wú)度。漸肛門不收，視之如洞，糞水外淫，難分便次，味腥色青。手足厥冷，周身欠溫，閉目不睜，呼之不應(yīng)。寸口脈已無(wú)，跗陽(yáng)脈時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。癥已極危，合家抱頭痛哭。急予附子理中湯，回其垂絕之陽(yáng)。炮姜3g 炮附子4.5g 人參6g 肉蔻4.5g 炙草6g 濃煎頻喂。半日許，跗陽(yáng)脈已出，手足轉(zhuǎn)溫，但有粉紅色血水從肛門流出。此陽(yáng)虛不能攝血，仍當(dāng)回

41、陽(yáng)，宗前方加阿膠6g。次日精神好轉(zhuǎn)，已能睜眼。再依前方加茯苓6g、生芪6g。三劑而愈。,例七：吐利亡陽(yáng),按：疹后本宜養(yǎng)陰清余熱,然下利無(wú)度，導(dǎo)致亡陽(yáng)，故不拘常法，急以附子理中湯挽其垂絕之陽(yáng)。下粉紅色血水者，乃陽(yáng)不攝陰，脾不統(tǒng)血，仍當(dāng)回陽(yáng)攝陰。檢討原方,若加赤石脂，不僅止瀉固脫，尚能澀血，更為妥貼。凡重證當(dāng)診跗陽(yáng)脈，跗陽(yáng)主胃氣，雖寸口脈已絕，只要跗陽(yáng)未絕，說明胃氣尚存，尚有生機(jī)，有挽救之希望，若跗陽(yáng)亦絕，難以復(fù)生。,例八：慢脾風(fēng),童某，

42、女，1歲。1965年5月22日以麻疹肺炎入院.疹退后復(fù)又發(fā)熱，精神不振，輕微氣喘，吐瀉時(shí)作時(shí)止，體溫在38-39℃之間.5月28日出現(xiàn)抽搐，日五六次，抽搐無(wú)力。跗陽(yáng)脈弱，面色青而白，舌因涂龍膽紫而無(wú)法察辯。皆因久病吐瀉，元?dú)馑?誘致慢脾風(fēng)，予王清任可保立蘇湯治之。破故紙3g 炒棗仁6g 白芍6g 當(dāng)歸6克 生芪15g 黨參6g 枸杞6g 炙草3g 白術(shù)6g 茯苓6g 山萸肉6g 核桃一個(gè)搗

43、 二劑6月2日二診：抽搐稍輕，跗陽(yáng)脈參伍不凋，胃氣將敗，極危。前方改用生芪30g，連進(jìn)五劑，抽搐已止。面仍青白，下利日十余次，有沫。改用訶子散止瀉：訶子6g 肉蔻6g 木香3g 黨參6g 茯苓9g 陳皮炭3g 白術(shù)6g,例八：慢脾風(fēng),二劑，利仍未止。乃脾氣極虛，清陽(yáng)下陷。仍宗首方，生芪改為60g。又服六劑，瀉止熱清。但搖頭揉目，虛風(fēng)未熄，再服上方12劑，虛風(fēng)平，精神振，面色亦轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。按：麻疹沒后抽搐，以熱盛或陰虛為多見，但因久病

44、吐瀉而陽(yáng)氣衰憊者有之。以面色白、脈弱舌淡為判斷要點(diǎn)?？杀Ａ⑻K湯乃氣血、脾胃、陰陽(yáng)皆補(bǔ)之方。尤其重用黃芪息大風(fēng)，一歲小兒竟用至60g，且連服二十余劑而愈，確有厥功。余曾用此方治慢脾風(fēng)多例,皆有卓效。,例九：中毒菌痢,關(guān)某，男，1.3歲。63年7月3日晚11點(diǎn)入院。當(dāng)日下午5點(diǎn)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐。體溫迅速升高至40℃左右，抽搐2次。入院后，周身已厥冷，手足之脈皆無(wú)，對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，已看不到呼吸運(yùn)動(dòng)，心音極模糊，似有似無(wú)，瞳孔對(duì)光反射消

45、失，血壓無(wú)。體溫35℃以下。只有將棉球纖維置鼻孔下時(shí)，見纖維尚有擺動(dòng)，知呼吸尚存。肛指查便，診為中毒性菌痢。當(dāng)即給正腎l：100靜點(diǎn)，由每分10滴增至30滴（當(dāng)時(shí)搶救休克主要還是用正腎），血壓仍測(cè)不到，又不能鼻飼給藥。急切之時(shí)，姑用艾卷三個(gè)捆于一起，灸關(guān)元、氣海（其實(shí)也分不清穴位，整個(gè)腹部都灸了）。于夜間1點(diǎn)開始灸，一直持續(xù)到凌晨4點(diǎn)，面色由土灰微見紅潤(rùn)，呼吸、血壓皆恢復(fù)，心跳增強(qiáng)，手足之脈可診及，體溫漸升至38．3℃。后按中毒菌痢治療

46、，此兒竟獲痊愈。,例九：中毒菌痢,按：中毒菌痢本為暑濕陽(yáng)證，但由于邪氣過亢，正氣不支而衰竭，可很快轉(zhuǎn)成陰證，此即重陽(yáng)必陰。此時(shí)當(dāng)急予挾正回陽(yáng),無(wú)奈之際，姑且以艾灸試之，竟獲痊愈。孰料竟有此殊功，頗多驚詫。溫病本以熱盛為主，然選此三例虛寒者，借以說明溫病由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證者，并不罕見。要在識(shí)證，不可專事寒涼。,例十：急性多發(fā)性神經(jīng)裉炎,某，女，24歲。診為急性多發(fā)性神經(jīng)根炎。呼吸已停五日，心跳尚存，靠人工呼吸維持生命。于92年7月13日會(huì)診

47、。面赤，舌紅，苔干黃起刺，脈洪大，腹軟。此屬陽(yáng)明熱盛，予白虎加人參湯，鼻飼共服三劑。脈癥依然如上，原方加安宮丸一粒。至18日亡。按：脈洪、面赤、苔黃，予人參白虎湯尚屬對(duì)癥。后悟及，面赤乃大量使用激素所致；脈洪大乃血管活性藥物反應(yīng)。設(shè)若無(wú)西藥，或現(xiàn)一派亡陽(yáng)之象，當(dāng)非人參白虎湯所宜。所以，中醫(yī)辨證時(shí)，尚須考慮因用西藥所產(chǎn)生的影晌，否則易為假象所惑。,例十一：熱郁于肺,尚某，女，學(xué)生2006年4月28日初診：發(fā)熱一周，體溫39℃，咳嗽，不

48、惡寒，胸骨痛，鼻塞，月經(jīng)方凈，無(wú)腹痛脹硬，便可。脈沉滑數(shù)兼弦，舌偏淡暗苔白證屬 熱郁于肺法宜 清透肺熱方宗 麻杏石甘湯合升降散主之 麻黃7g 石膏20g 杏仁9g 炙草6g 僵蠶12g 蟬蛻6g 姜黃9g 川軍4g 梔子9g 豆豉10g 連翹15g 三劑，水煎服，一日四服2006年4月30日：藥后微汗出，熱退，偶咳。脈緩滑，舌

49、可，停藥。,例十一：熱郁于肺,按：外感七日，邪已化熱，郁伏于里。何以診為郁熱？以其脈沉而滑數(shù)。沉主氣、主里，乃氣機(jī)郁遏，熱邪內(nèi)郁。熱郁于肺，肺失宣而咳，咳重而胸痛。麻杏石膏清宣肺熱，升降散清透郁熱，更合以梔子湯加連翹，清透胸膈之郁熱。三方相合，熱透肺宣而愈。,例十二：陽(yáng)明腑實(shí),張某，男，53歲，干部1977年4月22日診：高熱40℃，入院后又持續(xù)10天。曾做了各種檢查，未明確診斷，仍是高熱待查，用過多種高級(jí)抗生素，熱依然不退，請(qǐng)余會(huì)診

50、。灼熱無(wú)汗，頭痛肢涼，口舌干燥，腹脹滿疼痛拒按，大便已七日未解，舌紅苔燥黃，脈沉實(shí)數(shù)。此典型的陽(yáng)明腑實(shí)，予調(diào)胃承氣湯加味。 生大黃12g 芒硝30g 玄參30g 生甘草6g 2劑，6小時(shí)服一煎。,例十二：陽(yáng)明腑實(shí),下午開始服藥，僅服1劑便解，初為便硬，后為溏便，共便3次。腹脹痛頓輕，周身微微汗出，身熱漸降。至夜半體溫已降至正常，翌晨病若失。囑余劑停服，糜粥調(diào)養(yǎng)，勿油膩厚味，恐食復(fù)。按：陽(yáng)明

51、熱結(jié)，身熱燔灼，必逐其熱結(jié)。腑氣通，氣機(jī)暢，津液乃布，反見津津汗出，此乃正汗，標(biāo)志里解表和，故身熱漸退。熱退之后，疲乏無(wú)力，乃壯火食氣所致。此時(shí)切忌厚味滋補(bǔ)，恐為食復(fù)。,例十三：熱極生風(fēng),周某，男，1歲1964年5月12日診：一周前發(fā)熱出疹，疹沒已三日，身熱不退，體溫39～40℃以上，昨日抽搐三次，予抗生素、鎮(zhèn)靜劑、輸液、降溫等未效，昨夜今晨又抽搐四次，乃邀會(huì)診。診見灼熱無(wú)汗，頭項(xiàng)后屈，哭鬧煩躁，時(shí)目睛上吊，口緊，舌紅苔黃少津，脈數(shù)疾

52、，診為熱極生風(fēng)，津液已傷，予瀉青丸加減。 龍膽草2g 梔子4.5g 川芎1.5g 生地黃7g 僵蠶6g 鉤藤6g 全蝎3個(gè)次日仍抽，上方改梔子6g，加生石膏12g，羚羊角1.5g（先煎）。1劑減，2劑止。后予養(yǎng)陰清熱，平肝熄風(fēng)之劑調(diào)理而愈。按：以其脈數(shù)疾、舌紅、身灼熱，斷為熱極生風(fēng)。當(dāng)清熱熄風(fēng)，熱清則風(fēng)熄。轉(zhuǎn)以養(yǎng)陰清熱，因熱盛陰傷，熱退后陰傷顯露。,例十四：熱入血分,趙某

53、，男，22歲，大學(xué)生白光1989年11月18日診：患再障住院已半年，鼻衄、齒衄、斑疹，屢發(fā)高熱。每周須輸血1～2次，家中告?zhèn)劾?。由我校在該院?shí)習(xí)學(xué)生介紹請(qǐng)余診治。鼻衄不止，以藥棉充填壓迫，鼻如蒜頭，血從后鼻腔溢于口中，高熱39℃ 左右，軀干四肢斑疹甚多，口渴，面色 白，舌淡，脈洪大躁數(shù)。檢前方，除西藥外，中藥多為溫補(bǔ)，或清熱涼血中雜以溫補(bǔ)?；?yàn)血色素3～4g/d1，紅細(xì)胞100萬(wàn)/mm3，白細(xì)胞2000/mm3，血小板2萬(wàn)/mm3

54、。此血熱熾盛，迫血妄行，予清瘟敗毒飲主之。 生石膏40g 知母9g 黃連10g 黃芩10g 梔子12g 大青葉10g 元參15g 生地黃15g 牡丹皮12g 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小薊30g 公英30g 水牛角30g（先煎）。,例十四：熱入血分,1990年1月23日：上方

55、加減共服60余劑，已不須輸血，鼻衄止，牙齦萎縮，刷牙時(shí)有出血，未再發(fā)熱。四肢尚有散在之小出血點(diǎn)，腰酸。脈已見斂，尚滑數(shù)，按之較軟。血色素12.5g，白細(xì)胞3900，中性52，淋巴48，血小板5.3萬(wàn)，紅細(xì)胞380萬(wàn)，此血熱未靖，虛象初露。 生石膏30g 知母6g 黃連9g 黃芩9g 梔子9g 大青葉10g 元參15g 生地黃15g 牡丹皮12g

56、 赤芍12g 槐花30g 紫草30g 小薊30g 山茱萸12g 狗脊15g 水牛角30g（先煎）1990年6月2日：上方加減服約4個(gè)月，脈舌正常，面亦紅潤(rùn)，無(wú)何癥狀，長(zhǎng)跑六七百米后覺腿酸，檢查其他均已正常，唯血小板較低，6.5萬(wàn)。 生石膏30g 知母6g 牡丹皮10g 赤芍10g 紫草30g 槐花30g

57、 太子參12g 山茱萸12g 熟地黃12g 山藥12g 枸杞子10g 鹿角膠15g 狗脊18g 川續(xù)斷15g1990年8月28日：血紅蛋白12.1g，紅細(xì)胞470萬(wàn)，白細(xì)胞4700，血小板13萬(wàn)，骨髓報(bào)告正常，停藥。大學(xué)畢業(yè)后分配本市某廠工作，至今正常。已成婚生一子，其子已上小學(xué)，健康。白光,例十四：熱入血分,按：此案出血不止，雖面色 白，舌淡，指甲淡，然脈

58、洪大躁數(shù)，乃陽(yáng)熱亢盛之極。其衄血斑疹，乃血熱迫血妄行，急宜涼血散血，予清瘟敗毒飲。雖屢用寒涼之劑近一年，未見不良反應(yīng)，概亦有故無(wú)殞。此證趙紹琴老師稱其為熱邪深入骨髓。恩師所論，確為精當(dāng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，多為益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精之類。余在1970年前，屢用此類補(bǔ)益之方，無(wú)一效者。后以白虎湯治寇某再障而效，又受趙老師熱入骨髓的論斷啟發(fā)，不論面色慘白舌淡，只要脈屬陽(yáng)脈，徑予清熱涼血治之，待脈已斂，顯現(xiàn)虛象之后，再稍加補(bǔ)益之品，亦不可驟用，恐余熱復(fù)熾

59、。此法對(duì)急性、亞急性再障確有肯定療效，但對(duì)慢性再障，病情復(fù)雜，非單純涼血散血所能取效。再障出現(xiàn)的紅色斑疹與血小板減少、過敏性紫癜、急性泛發(fā)性牛皮癬之紅色皮損，只要脈屬陽(yáng)脈，余皆認(rèn)為是血熱迫血妄行，徑予清瘟敗毒飲加減治之，皆可獲愈。對(duì)于小板減少或過敏性紫癜，大約服藥半月即可正常；急性泛發(fā)性牛皮癬30～60劑皮疹可消，但須忌發(fā)物。對(duì)急性再障，30～60劑可脫離輸血，半年左右可恢復(fù)正常。以上乃余經(jīng)驗(yàn)估計(jì)而已。,例十五：邪伏募原,王某，男，2

60、7歲，本校教員2002年1月4日診：惡寒發(fā)熱1周，體溫波動(dòng)在39℃左右，經(jīng)輸多種抗菌藥未效，近二日腰痛膝痛如刀割。脈弦滑數(shù)大兼濡，舌稍紅苔薄膩而黃。此濕熱遏伏募原，浸淫經(jīng)絡(luò)脈隧。宗達(dá)原飲治之。 川厚樸10g 檳榔12g 黃芩12g 石菖蒲9g 常山8g 知母8g 青蒿30g 草菓9g 青皮10g 炙甘草6g

61、 3劑，水煎服。囑6小時(shí)服一煎,例十五：邪伏募原,1月8日診：服完1劑藥后，通身汗出，一夜未止，晨起熱已退。因方藥有效，把藥服盡，寒熱未作，但腰膝仍痛。脈弦滑，苔尚薄黃，此濕熱未靖，閉阻經(jīng)絡(luò)。仿吳鞠通宣痹湯加減： 萆薢18g 防己10g 黃芩10g 獨(dú)活8g 薏苡仁30g 木通7g 黃柏9g 蒼術(shù)12g 晚蠶砂15g 懷牛膝12