《溫病學》總論課件

1、中醫(yī)臨床基礎教研室,《溫病學》總論,第一章 緒 論 一、溫病學的研究對象和任務,（一）溫病學的定義 溫病學是研究溫病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治和預防理論與方法的一門學科。 研究對象：溫病 外感熱病 常見病、多發(fā)病研究內容：溫病——發(fā)生原因，發(fā)病機制，病理變化，傳變規(guī)律，預后轉歸；預防、診斷、治療,（二）溫病學的學科性質中醫(yī)外感熱病學的一種學說 溫病是外感熱病中具有溫熱性質的一類疾病臨床學科 討論各種

2、溫病的病變規(guī)律及證治中醫(yī)的基礎理論學科 衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證體系是中醫(yī)各科的基礎之一中醫(yī)原著課程 《溫熱論》《溫病條辨》等被稱為中醫(yī)經典之一,（三）溫病學的地位和價值臨床常見病、多發(fā)病 發(fā)病急驟，發(fā)展迅速、變化較多、病情較重 在臨床疾病中占有重要地位 有著很高的理論價值和使用價值 是外感熱病學的重要組成部分，也是中醫(yī)學的重要分支，在脈因證治、理法方藥方面自成完整獨特的理論和證治體系，長期以來一直有效的

3、指導著臨床實踐,（四）溫病學的學科范圍中醫(yī)學專業(yè)主干課程、必修課范圍： 四時溫?。猴L溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥 伏暑等 兒科：麻疹、風疹、奶疹、天花、水痘、白喉、 百日咳、痄腮 五官：喉娥 內科：瘧疾、疫毒痢、急黃、熱痹絕大多數感染性疾病和發(fā)熱性內科疾病,二、溫病學的發(fā)展概況,（一）戰(zhàn)國—唐代（公元前475—959）萌芽階段《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》 中醫(yī)學

4、形成初步理論體系，有很多方面涉及溫病論述,《黃帝內經》病名—“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作 ”病因— “初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作 ”，“其病溫厲大行，遠近鹹若” 病機— “冬傷於寒，春必病溫”,治療—“熱者寒之”、“溫者清之 ”，藥用辛涼，咸寒、苦甘、苦燥、淡泄預后及預防—“溫病虛甚死 ” ；“正氣存內，邪不可幹”，“避其毒氣 ”,證候—“有病溫者，汗出輒複熱，而脈燥疾，不為汗

5、衰，狂言不能食 ”,《難經》《難經·五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”傷寒有五——廣義傷寒：外感熱病有傷寒——狹義傷寒：感受寒邪有溫病——狹義溫?。阂环N溫病,《傷寒雜病論》——張仲景,《桂林古本傷寒雜病論》卷四，溫病脈證並治第六 溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫。此皆發(fā)於伏氣，夏則病暑，而不病溫。冬傷於寒，其氣伏于少陰，至春發(fā)為溫病，名曰春溫。夏傷於濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，

6、發(fā)為溫病，名曰秋溫。氣不當至而至，初冬乃大寒，燥以內收，其氣伏于厥陰，冬至後，天應寒而反溫，發(fā)為溫病，名曰冬溫。春秋病溫，此其常；冬時病溫，此其變。冬時應寒而反大溫，此非其時而蓄其氣，及時不病，至春乃發(fā)，名曰大溫。此由冬不藏精，氣失其正，春時陽氣外發(fā)，二氣相搏為病則重，醫(yī)又不曉病源為治，乃誤屍氣流傳，遂以成疫。治療（略）,太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，

7、鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈?！督饏T要略·水氣病脈證並治》：“經為血，血不利則為水，名曰血分?！瓕崉t失氣，虛則遺溺，名曰氣分”,《傷寒論》提到了溫病這一名稱，但與現(xiàn)在溫病涵義不同，為傷寒誤汗后的壞證?！秱摗返?/p>

8、六經辨證學說對后世創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證有很大的啟發(fā)《傷寒論》中未提出溫病的具體治法方藥，但許多治法方劑，如清熱（白虎湯）、攻下（承氣湯）、養(yǎng)陰（竹葉石膏湯）等法為后世溫病的治則治法發(fā)展奠定了堅實基礎。,其他病因 —葛洪《肘后備急方》“歲中有厲氣，兼夾鬼毒相注，名曰溫病” —巢元方《諸病源候論》“人感乖戾之氣而生病” —王叔和《傷寒例》首創(chuàng)時行之氣為病說，“此非時之氣，是以一歲之中，長幼之病，每相似者，此時行之氣

9、也”。,治療 —《肘后備急方》溫毒發(fā)斑專方-黑膏方 —《千金要方》《外臺秘要》-葳蕤湯、大青湯、犀角地黃湯等預防 —《千金要方》《外臺秘要》-太乙流金散燒煙,小結成績 —溫病的資料積累時期。醫(yī)家對溫病的因證脈治有了初步的認識，但內容簡單不足 —傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病在概念上仍隸屬于傷寒，只是傷寒范圍內的一個類型，未形成自身獨立的辨證論治體系，理論比較樸素。 《素問》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”

10、戰(zhàn)國-晉唐時期是溫病學發(fā)展的萌芽階段,（二）宋—元代（公元960—1368年）成長階段韓祗和《傷寒微旨論》龐安時《傷寒總病論》郭雍《傷寒補亡論》朱肱《類證活人書》劉完素王安道《醫(yī)經溯洄集》,《傷寒論》對溫病學發(fā)展的推動作用六經辨證學說對后世創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證有很大的啟發(fā)《傷寒論》中許多治法方劑，如清熱（白虎湯）、攻下（承氣湯）、養(yǎng)陰（竹葉石膏湯）等法等法為后世溫病的治則治法發(fā)展奠定了堅實基礎《傷寒論》對溫病學

11、發(fā)展的阻礙作用由于其在中醫(yī)學中的地位，醫(yī)家對其十分宗崇，無法進行理論突破。臨床診療嚴格遵守《傷寒論》法、方。,韓祗和——《傷寒微旨論》批評墨守仲景方“竟不能更張毫釐”的做法，甚至提出熱病應“另立方藥而不從仲景方”龐安時——《傷寒總病論》里以桂枝湯為例，因時、因地、因人加減，為活用經方提供示范。朱肱——《類證活人書》：“桂枝湯自西北二方居人，四時行之，無不應驗。……不在加減也”。,郭雍——《傷寒補亡論》中說：“冬傷於寒，至春發(fā)

12、病者，謂之溫?。欢粋鹤愿酗L寒溫氣而病者，亦謂之溫。”可見郭氏認為發(fā)于春季的溫病，既有冬季寒伏而后發(fā)者，亦有感受春季時令之邪而發(fā)者。后世認為溫病有伏邪、新感兩類，實即導源于此。,劉完素，字守真，別號宗真子，居于金代的河間（河北河間市），故又名劉河間。號河間居士，又號通元處士。生于公元1120年（金天輔四年），卒于公元1200年（金承安五年）左右，享年80歲。,金元時期，隨著醫(yī)學界學術爭鳴的興起，溫病學在理法方藥上有了重大突破，貢獻

13、最大的當屬金元四大家之一的劉完素。,劉完素——《河間六書》（《素問玄機原病式》、《宣明論方》、《素問病機氣宜保命集》） 創(chuàng)新論－“六氣皆從火化”“六經傳變皆是熱證” 立新法－即言傷寒為熱病，就只能按熱治，不能作寒醫(yī)，并力主用寒涼藥治溫病，以辛涼、清下為治溫要法訂新方－自創(chuàng)涼隔散、雙解散、天水散等清泄里熱，辛涼解表的兩解法方 為寒涼派的代表，溫病的開山之人“傷寒宗仲景，熱病崇(主)河間”,王安道《醫(yī)經溯洄集》“傷寒即發(fā)於天令寒

14、涼之時，而寒邪在表，閉其腠理”；“溫病、熱病後發(fā)於天令暄熱之時……無寒在表”。因此強調“溫病不得混稱傷寒”。 ——真正把狹義傷寒和溫病分開，并從病因學角度把溫病與傷寒予以區(qū)別。認為傷寒與溫病的發(fā)病機理迥然不同，溫病屬里熱外發(fā)，即使有表證亦多為里熱郁表所致。 ——吳瑭稱其“始能脫卻傷寒，辯證溫病”,“溫病、熱病后發(fā)于天令暄熱之時，怫熱自內而達于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之”

15、 ——溫病、熱病都是“怫熱自內而達于外”，可見是郁陽為熱。 ——溫病治療當以清泄里熱為法,小結成績 —在各方面比唐以前有了重大發(fā)展，從概念、成因、證候、治療原則、制方用藥等方面，與傷寒有了明顯區(qū)別，為溫病學形成自身獨立體系打下了基礎。不足 —雖從傷寒體系中逐漸擺脫出來，但仍未形成自身獨立的辨證論治體系。 宋金元時期是溫病學發(fā)展的成長階段,（三）明、清代，形成階段,明代——吳有性清代——溫病四大家

16、 葉桂、薛雪、吳瑭、王士雄清代——喻昌等,吳有性，字又可，約生活于16世紀80年代至17世紀60年代，江蘇吳縣人，明末清初著名醫(yī)學家，為溫病學派重要代表人物之一。,吳又可 ——編著我國第一部溫病學專著《溫疫論》 ——成為溫疫學派的代表性人物 病因—創(chuàng)立“癘氣”病因學說。自然界里一種特異的致病物質—癘氣（雜氣、戾氣） “溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”侵入途徑—認為戾氣感人，從口鼻而

17、入，與傷寒之邪由表入里者不同：“此氣之來，無老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入 ”,病變部位—認為其內不在臟腑，外不在體表經絡，即半表半里，膜原是也，伏于膜原之邪或外出于表，或入于里，有九傳之說 病邪性質—具有強烈傳染性，種屬、臟腑選擇性 “是氣也，其來無時，其著無方，眾人觸之者，各隨其氣而為諸病焉?！?“某氣專入某臟腑經絡，專發(fā)為某病，故眾人之病相同，非關臟腑經絡或為之證也。 “牛病而羊不病，雞病而鴨不

18、病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也”,感染戾氣后是否發(fā)病或流行還關系到戾氣的強弱和人體的正氣。 “本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之” 治療—以驅邪為第一要義（務） 推崇攻下法的運用 創(chuàng)立疏利透達之法 試圖尋找治療專病專藥 預防—提出了隔離預防的觀點,葉桂，字天士，清代康熙五年(公元1666年),卒于乾隆十年(公元1745年)，號香巖，別號南陽先生，江蘇

19、吳縣人，清代杰出醫(yī)學家。    葉天士生于醫(yī)學世家，祖父葉時、父葉朝采都是精通醫(yī)術，尤以兒科聞名。葉桂12歲開始從父學醫(yī)，14歲父死，拜其父門人朱某為師，專學醫(yī)術。葉天士聰慧過人，悟超象外，一點即通；尤其虛心好學，凡聽到某位醫(yī)生有專長，就拜其為師，十年之內換了十七個老師，且能融會貫通，故醫(yī)術突飛猛進，名聲大震。,葉天士 ——編著我國第一部溫病學專著《溫熱論》，成為溫病學理論的奠基之作

20、 ——眾多清代溫病學家的杰出代表，成為溫病學的代表性人物之一，被譽為 “溫 熱大師”,闡述了溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄∫?溫邪 —途徑:上受—病位:犯肺 —傳變:逆?zhèn)?創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證綱領，作為溫病診治的依據“衛(wèi)之後，方言氣，營之後，方言血” 豐富了診斷學內容－辨舌、驗齒，辨斑疹、白陪提出了溫病治療大法，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”留下了

21、豐富的診療經驗《臨證指南醫(yī)案》,薛雪，（1681-1770）字生白，號一瓢，蘇州南園人，氣宇灑落，風度俊雅，為清代康熙乾隆年間頗有聲望的大方家，秉性孤傲，工八法，詩畫俱佳，因母多病，而究心岐黃之學，博覽群書遂精于醫(yī)術。著有《醫(yī)經原旨》、《濕熱病篇》等，晚年尚著有《掃葉莊醫(yī)案》四卷，今已刊入《珍本醫(yī)書集成》,薛生白《濕熱病篇》對濕熱病的病因，證候，病機及診治法則進行了專門研究，有獨到見解濕熱證提綱：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸

22、痞，舌白或黃，口渴不引飲”濕熱證病理：“濕熱病邪自口入，直趨中道，病屬陽明，太陰經者居多” 濕邪在表者當芳化宣透，對于濕邪入里者，應三焦分治,吳瑭，字配珩（heng），號鞠通，江蘇淮陰人，生于公元1758年，卒于1836年。其于醫(yī)學，不僅注重鉆研《內經》《傷寒論》等經典著作，博采歷代醫(yī)家之長，而且勤于實踐，勇于創(chuàng)新，故醫(yī)名大震，成就卓著。尤其對溫病研究深刻，創(chuàng)溫病三焦辨證理論體系，被后世譽為清代溫病四大家之一。其生平主要著作有《溫

23、病條辨》《醫(yī)醫(yī)病書》和《吳鞠通醫(yī)案》。,吳鞠通 ——《溫病條辨》集溫病學之大成，溶各家學說于一爐，使溫病學的完整體系得以流傳下來 創(chuàng)立三焦辨證體系，他在《溫病條辨》中以三焦定位分期為經，以衛(wèi)氣營血測機辨證為緯，以輕、平、重分治三焦 重視病名規(guī)范，病證結合論治 總結出了許多療效可靠的治溫方劑,王士雄，字孟英（1808～1867）清代著名醫(yī)家,又號夢隱,別號半癡山人,浙江海寧人,遷居錢塘（今杭州）。曾祖王學權,精于醫(yī),曾撰《醫(yī)

24、學隨筆》;祖父及父皆業(yè)醫(yī)。孟英自幼失怙,歷經貧困,14歲即立志習醫(yī),深得舅父俞桂庭之助,并為其書齋題名“潛齋”。,20歲時至婺州（今金華）佐理鹽業(yè)為生,得暇鉆研醫(yī)籍。后游于江浙,以醫(yī)為業(yè)。其時戰(zhàn)亂,疫癘流行,親人死于霍亂,遂專心溫熱病。經多年實踐,對溫熱有獨到見識。,王孟英《溫熱經緯》“以軒歧仲景之文為經，葉薛諸家之辨為緯”，并參和自己的實踐認識編著成書對溫病的理論和證治作了較全面的整理。,喻嘉言《醫(yī)門法律·尚論篇》提出三焦

25、定位、分治之法，并對燥邪病機、治療作了深入論述，創(chuàng)立清燥救肺湯。戴天章《廣溫疫論》楊栗山《傷寒溫疫條辨》俞霖《疫疹一得》雷少逸《時病論》俞根初《通俗傷寒論》柳寶詒《溫熱逢源》,小結成績概念—提出溫病概念新內涵病因—六淫之邪化火、溫邪、厲氣等辨證—創(chuàng)立衛(wèi)氣營血、三焦為核心的辨證體系診斷—獨特診法治療—解表、清熱、瀉火、祛濕、開竅、息風、養(yǎng)陰等法 —明清各位醫(yī)家系統(tǒng)而全面地論述了溫病的病因病機、辨證理論、特色診

26、法及治法方藥，使溫病學從多個方面從傷寒論中獨立出來，形成了獨特的理論體系而成為一門新的學科。明清時期是溫病學發(fā)展的形成階段,寒溫爭鳴傷寒學派：代表人物陸九芝傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病包含其中，《傷寒論》總括一切，溫病不應另立門派。溫病學派：代表人物葉天士、吳鞠通《傷寒論》詳于寒而略于溫，其病因病機不同，應嚴格區(qū)分。,（四）中華人民共和國成立前后新中國成立前——1912-1949 何廉臣、張錫純、吳錫璜、丁甘仁新中

27、國成立后——1949-,張錫純（1860～1933），字壽甫。少時讀書之暇隨父習醫(yī)。1893年第二次參加秋試落弟后開始接觸西醫(yī)及其它西學。受時代思潮的影響，張氏萌發(fā)了衷中參西的思想，遂潛心于醫(yī)學。完成《醫(yī)學衷中參西錄》1928年春，張氏攜眷至天津，援徒并開業(yè)行醫(yī)。組織中西匯通醫(yī)社，傳播學術。張錫純主張衷中參西，匯通中西醫(yī)學。張錫純與張山雷、張生甫“三張”，為醫(yī)界公認的名醫(yī)。,吳錫璜（1872-1950年）。字瑞甫，號黼堂。光緒年間

28、（1895-1908年）舉人，后棄官就醫(yī)。創(chuàng)辦“廈門國醫(yī)學?！?，學員遍海內外。日寇占領期間，拒為日寇服務，遂移居新加坡。生平著作甚多，有《中西溫熱串解》、《中西脈學講義》、《刪補中風論》、《評注陳無擇三因方》、《校正圣濟總錄》等多種行于世。,丁甘仁(1865～1926)，名澤周。通曉內科及外、咽喉科。1915年始，與夏應堂、謝利恒等創(chuàng)辦上海中醫(yī)專門學校及女子中醫(yī)專門學校，又興辦滬南、滬北廣益中醫(yī)院，為廣大勞動人民服務，又為學生實

29、習奠定基地，從此各省求學者聞風而來，年有增加，因之門墻桃李，遍及全國。著作有《丁甘仁醫(yī)案》、《喉痧證治概要》等。子孫輩皆傳其業(yè)。,張驤云對于新感和伏邪的見解，認為新感雖有寒溫之分，但外邪的侵犯總是由表入里；伏氣因新感而引動，由里出表，因此主張新感務求“表透”，勿使內入，伏氣務求“透表”，促其外達。 蒲輔周先生在結合自己一生治療熱病的經驗后指出：“溫病隨季節(jié)而命名，病之來路有二：呼吸與皮毛；去路有三；汗、吐、利?！薄叭梭w有強弱，感受有

30、輕重，伏邪有深淺”；“溫疫實與四時溫病不同，是雜氣為病”等精辟論述，豐富和充實了溫病病因學的內容,國民黨時期的廢止中醫(yī)案　　1929年2月，國民政府召開第一屆中央衛(wèi)生委員會議，通過了西醫(yī)余云岫等提出的“廢止舊醫(yī)(中醫(yī))以掃除醫(yī)藥衛(wèi)生之障礙案”，另擬“請明令廢止舊醫(yī)學校案”呈教育部，并規(guī)定了6項消滅中醫(yī)的具體辦法：　1、施行舊醫(yī)登記，給予執(zhí)照方能營業(yè)，登記限期為一年。　2、限五年為期訓練舊醫(yī)，訓練終結后，給以證書。無此項證書者停止營

31、業(yè)?！?、自1929年為止，舊醫(yī)滿50歲以上、在國內營業(yè)20年以上者，得免受補充教育，給特種營業(yè)執(zhí)照，但不準診治法定傳染病及發(fā)給死亡診斷書等。此項特種營業(yè)執(zhí)照有效期為15年，期滿即不能使用。　4、禁止登報介紹舊醫(yī)。 5、檢查新聞雜志，禁止非科學醫(yī)學宣傳?！?、禁止成立舊醫(yī)學校。,中華人民共和國成立以來1954石家莊“乙腦” 治療1958年10月11日，毛澤東在衛(wèi)生部關于學習班結業(yè)的報告批示中指出，培養(yǎng)中西醫(yī)結合的高級醫(yī)

32、生是一件大事，不可等閑視之……中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發(fā)掘，加以提高。,溫病學的理論和經驗被廣泛運用于臨床，并取得了顯著療效對溫病學的基礎理論作了進一步的深入探討，其理論逐漸趨向規(guī)范 結合現(xiàn)代實驗研究，不斷取得成果 溫病治法和方劑研究取得了較多成果 繼承發(fā)掘工作,三、溫病學的主要內容和學習方法,主要內容 總論—溫病理論?；A理論、基本知識和基本技能。主要介紹溫病學和溫病的概念、病因與發(fā)病、溫病辨證、常用診法、防治方

33、法 各論—溫病證治。常見溫病具體證治，病因病機、診斷和鑒別診斷、辨證論治、對癥處理、預防與調攝 附篇—參考原著。葉天士《溫熱論》、薛生白《濕熱病篇》,學習方法 正確對待和處理繼承與發(fā)展、中醫(yī)與西醫(yī)、理論與實踐的關系 學好溫病學的基礎理論知識，也要重視臨床實踐系統(tǒng)掌握溫病學的基礎理論、基本知識和基本技能，做到概念明確，理論熟悉，熟練掌握常見診法和治法的技能注意教材內容之間的聯(lián)系和比較,復習思考題,《內經》中對溫病有何論述？劉

34、河間、王安道對溫病學的主要貢獻表現(xiàn)在哪些方面？試述吳又可對溫病學的主要貢獻。試述葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英對溫病學的主要貢獻。,第二章 溫病的特點、范圍和分類,一、溫病的概念溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病 主因－外感溫邪主癥－發(fā)熱；證候特點－熱象偏重；病機特點－易化燥傷陰 多種外感熱病的總稱,二、溫病的特點,（一）有特異的致病因素——溫邪葉天士《溫熱論》：“溫邪上

35、受，首先犯肺” 溫邪的特異性主要表現(xiàn)在從外感受（非內傷） 溫熱性質（非傷寒）溫邪是一種具有特異性的致病因素，不應把它看作單純的自然界的氣候變化,（二）傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性1．有傳染性 大多數溫病可以通過各種途徑在人群中傳播，具有一定的傳染性 《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易”、“易者，移也” 吳又可《溫疫論》：“疫氣盛行，所患者重，最能傳染”，“邪之所著，有天受，有傳染”

36、傳染性不是溫病最基本的特征,2．有流行性在一定條件下可以造成人群中的連續(xù)傳播，引起在同一時期內同一疾病在一定范圍內的蔓延 王叔和《傷寒例》：“是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也?！?龐安常《傷寒總病論》：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家” 流行性有大小之別。與病邪本身的性質、自然和社會因素有關,3．有季節(jié)性 某個季節(jié)容易發(fā)生某種溫病四時的氣候變化不同季節(jié)人體的反

37、應狀態(tài)“四時溫病”溫病具有季節(jié)性-溫邪具有季節(jié)性,4．有地域性 某種溫病在某一地域較為多見，而在其它地域則少見或不見 葉天士《溫熱論》：“吾吳濕邪害人最廣” 地理環(huán)境不同，氣候條件各異，不同地域居住的人們在生活習慣、衛(wèi)生條件方面的差別，影響了溫邪的形成和傳播,（三）病理演變有一定的規(guī)律性1．傳變特點：有一定的發(fā)展趨向和過程 由表及里、由淺入深、由輕到重、由實致虛 2．病理變化：有一定的病理演變規(guī)律 當溫邪作用于人

38、體后，主要表現(xiàn)為人體衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑的功能失調和實質損害 在溫病前期階段多以機體功能失調為主病情嚴重或發(fā)展至后期，侵犯營血、下焦，則有明顯的實質損害，尤其可引起陰液耗傷，甚則導致陰竭陽脫,（四）臨床表現(xiàn)有其特殊性1．發(fā)病、傳變：“急”、“猛”、“快”、“多” 2．發(fā)熱為主癥，熱象偏重 3．易化燥傷陰，吳鞠通：“溫熱，陽邪也，陽盛傷人之陰也” 4．易內陷生變－病邪較盛，正氣不敵，病邪可以內陷而發(fā)生各種變證、危證 邪入

39、營血－熱盛動血 邪陷厥陰－動風痙厥或閉竅神昏譫語邪陷正脫－氣陰外脫、陽氣外脫或內閉外脫,三、溫病的范圍和分類,（一）溫病的范圍 溫病的范圍逐步擴大，包括的病種越來越廣泛 教材中所討論的溫病是以四時溫病為主 溫病的命名主要是根據其發(fā)病季節(jié)、四時主氣或病候特點而確立的根據發(fā)病季節(jié)命名－春溫、冬溫按四時主氣命名－風溫、暑溫、濕溫，秋燥 以其臨床特點命名－大頭瘟、爛喉痧、伏暑,（二）溫病的分類,1．按病證性質是否兼濕分類

40、溫熱類－風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等 濕熱類－暑濕、濕溫、伏暑,,2．按發(fā)病初起是否見里熱證分類 新感類－初起病發(fā)于表，以表熱證為主的一類溫??；臨床見證與當時的主氣致病特點相一致如風溫、秋燥、冬溫 伏邪類－初起病發(fā)于里，以里熱證為主的一類溫病，如春溫、伏暑等,三、溫病與傷寒,（一）二者在概念上的關系 1．傷寒有廣義和狹義之分 廣義傷寒包括的范圍極廣，可以作為一切外感熱病的總稱。即凡由外邪引起的急性熱病概可稱

41、為傷寒《素問·熱論》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也” 《難經·五十八難》：“傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病 ”廣義傷寒≈一切外感熱病,狹義傷寒指由寒邪所引起的外感熱病溫病隸屬于廣義傷寒溫病與狹義傷寒是并列關系，兩者是兩類性質不同的疾病 廣義傷寒 狹義 溫 傷寒 病

42、（二）溫病與狹義傷寒的區(qū)別,,,,四、溫病與溫疫,(一）溫疫的含義 1．疫的概念 是指一種有強烈傳染性并能引起較大范圍流行的一類疾病 《說文》：“疫，民皆病也”?！稖匾哒摗罚骸耙邭馐⑿?，所患者重，最能傳染”2．溫疫的概念 是指溫熱性質的一類疫病，也就是指溫病中具有強烈傳染性并引起流行的一類疾病《辭源》：“瘟，疫病。人或牲畜家禽所生的急性傳染病?！?（二）溫疫與溫病概念的聯(lián)系與區(qū)別 溫疫實質上是溫病中的一類疾病，因其具有強

43、烈的傳染性和流行性，故稱之為溫疫 有別于一般的溫病。但從溫熱性質的外感急性熱病這一點來說并沒有實質的區(qū)別喻嘉言：“濕溫一證，即藏疫癘在內，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘”,,溫病 溫疫 瘟疫,,五、溫病與溫毒,（一）溫毒的概念含義：一是代表了一類疾病，即屬病名概念；二是代表了一種致病因素，即

44、屬病因概念 溫毒：由溫熱毒邪引起的具有獨特表現(xiàn)的一類急性熱病，（局部紅腫熱痛，甚則潰爛，或肌膚有顯著的斑疹）—大頭瘟、爛喉痧、痄腮等（二）溫病與溫毒概念的聯(lián)系與區(qū)別 溫毒實際也屬于溫病的范疇，是溫病中具有腫毒表現(xiàn)的一類特殊病種,復習思考題,試述溫病的概念。溫病的主要特點是什么？簡述傷寒與溫病的關系。溫病與溫疫有何區(qū)別？,第三章 溫病的病因和發(fā)病,一、溫病的病因 （一）概述 1．概念 致病原因－溫邪。外界致病之邪中具有

45、溫熱性質的一類病邪 風熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱（ “六淫”兼并、同化）溫熱之邪（“伏寒化溫”）癘氣溫毒2．特點從外感受;性質屬熱；致病迅速；病位有別,3．溫病病因學說的主要特點 （l）以“辨證求因”為立論基礎和認識方法 建立溫病病因學說主要是以臨床證候為依據 錢天來：“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受” “辨證求因”既是建立病因理論的基礎，又是臨床認識病因的方法 與現(xiàn)代病原生物學以實驗觀察為立論基礎和認識方法截

46、然有別,（2）從“天人相應”觀念出發(fā)，聯(lián)系四時氣候變化來推求病因 中醫(yī)學的“天人相應”觀念對溫病病因學說有著深刻影響 內外環(huán)境的動態(tài)平衡一旦遭到破壞，或是外界的影響超過了機體的適應能力，或是機體適應外界影響的能力下降，均可導致疾病的發(fā)生 前人在闡述其病因時，聯(lián)系自然界一年四季的不同氣候變化來加以論證，從而形成了“四時六氣”的病因理論,《靈樞·百病始生》：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒?！?陳平伯：“外感不

47、外六淫，民病當分四氣”對于外感六淫不能把它僅看成是一種物理性的氣象致病因素，而應包括了致病的微生物在內4. 溫病病因學說的臨床意義 揭示發(fā)病特點區(qū)分證候類型 指導立法制方,（二）“六淫”溫邪的致病特點,1．風熱病邪 風邪從熱而化或與熱相合，既有風邪的特點，又有溫熱的性質風熱病邪—冬春—風溫陽氣升發(fā)，氣候溫暖多風葉天士：“春月受風，其氣已溫” ；吳鞠通：“風溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風夾溫也” 氣候反常，應寒反

48、暖 吳坤安：“凡天時晴燥，溫風過暖，感其氣者，即是風溫之邪”,先犯上焦肺衛(wèi) 風性清輕上受-風熱病邪侵襲人體多先侵犯上焦肺系和肌表 病位－肺衛(wèi)（風性輕揚，升散、疏泄）病機－肺衛(wèi)失宣證候－發(fā)熱、微惡風寒、頭痛、少汗，咳嗽、口微渴、苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數葉天士：“溫邪上受，首先犯肺”易化燥傷陰 風與熱兩陽相合-極易劫傷津液 →口鼻唇咽等清竅干燥葉天士：“風夾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也”,變化迅速

49、風性“善行數變”；“熱變最速” －致病后變化較為迅速→來勢較急，傳變較快而消退亦較快 “溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?2．暑熱病邪 暑熱病邪是在炎夏盛暑的高溫氣候條件下所形成的一種致病溫邪，具有強烈的火熱性質暑熱病邪—夏—暑溫 朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，盛熱之氣火也” 雷少逸：“其時天暑地熱，人在其中，感之皆稱暑病”,先入陽明氣分 暑為純陽，炎熱酷烈－傳變極速→初起邪即入于陽明氣分－即見壯熱、大汗、頭暈面赤、心煩口渴

50、、脈洪大等熱盛陽明氣分的證候 葉天士：“夏暑發(fā)自陽明”易于損傷津氣里熱耗損，汗泄太過—津氣俱損，甚至津氣欲脫→煩渴自汗，倦怠少氣，呼吸淺促，脈虛而無力，甚至汗出不止，喘喝欲脫，脈虛大《內經》“壯火食氣”，“炅則氣泄”；“炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”,易于兼夾濕邪暑熱致病每夾濕邪，成為暑濕病邪；天暑下迫，地濕上蒸 葉天士：“暑必兼濕”；章虛谷：“蓋夏至以後，相火濕土二氣交會，合而為暑” ；王孟英：“暑令濕盛，必多

51、兼感，故曰挾，……不可誤以濕熱二氣並作一氣始為暑也。”恣食生冷，貪涼露宿－夾濕兼寒易致閉竅動風邵仙根：“暑之傷人也，不拘表裏，不以漸次，不論臟腑” 直接侵犯其它臟腑—直犯心包、肝經、肺絡 →卒然昏迷、痙厥及咯血,3．濕熱病邪 具有濕和熱兩重性質的外感病邪。長夏之季，氣溫猶高，濕氣蒸騰，加之此時雨水較多，濕氣偏重，故易形成濕熱病邪濕熱病邪—長夏—濕溫病位以中焦脾胃為主 濕熱病過程自始至終均有輕重不等的胸悶、脘痞、嘔惡、腹

52、瀉等脾胃癥狀內外合邪，衛(wèi)氣同病→惡寒、身重、身熱不揚，脘痞腹脹、惡心、便溏,薛生白：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病” “陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病”“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”病位在脾胃的原因：致病途徑——口鼻而入，直趨中道五行特性——濕與脾胃五行同屬于土臟腑特性——脾喜燥而惡濕,易于困遏清陽，阻滯氣機 濕屬陰邪，重濁、

53、膩滯－困遏清陽、阻滯氣機→惡寒、身重、身熱不揚；頭重如裹、神情呆頓 ；脘痞腹脹 病至后期，濕困日久，陽氣受損－陽氣衰微→形寒神疲、心悸頭暈、面浮肢腫、小便短少、苔白舌淡、脈象沉細病勢纏綿，傳變較慢 濕屬陰邪，其性粘膩淹滯→致病一般起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿難解,4. 燥熱病邪 既具干燥特點又有溫熱性質的致病之邪，久晴無雨，秋陽似曝，易產生燥熱病邪燥熱病邪—秋—秋燥秋燥病位以肺為主 燥金之氣與肺臟相應－口鼻上受，先犯于肺

54、→發(fā)熱、微惡寒，干咳少痰、鼻干咽燥→咳嗽氣急、胸滿脅痛、咽干舌燥→肺胃陰傷病位在肺的原因：致病途徑——口鼻而入，溫邪上受五行特性——燥與肺五行同屬于金臟腑特性——肺喜潤而惡燥,易致津液干燥 《素問》：“燥盛則干” 燥與熱俱能消耗津液－津液干燥→口鼻唇咽干燥，干咳無疾→嗆咳無痰、鼻咽干燥、口干作渴、舌苔干燥易從火化燥易化火－上干清竅→耳鳴、目赤、齦腫、咽痛,5.溫熱病邪 里熱偏盛，不兼有四時主氣為特點-春溫里熱偏重

55、 發(fā)病初起－即現(xiàn)里熱證，且郁熱難透熱在氣分→高熱、煩渴、口苦、溲赤、苔黃熱在營分→身熱、躁擾、譫語、斑疹隱隱易耗傷陰液 初起→煩渴顯著，小便短赤、舌紅而少津或干燥后期→易耗損下焦肝腎之陰，導致真陰耗竭,病情復雜多變 有在氣、在營、兼表、不兼表等多種證候。病機變化－燔灼胸膈，內結腸府；－內陷動血，閉竅動風；－損傷真陰，時時欲脫 王孟英：“抽蕉剝繭，層出不窮” 6.癘氣 致病暴癘（戾），具有強烈傳染性－溫疫 戾氣

56、、異氣、雜氣具有強烈的傳染性、流行性 陸九芝：“病起倉卒，一發(fā)莫制，眾人傳染”,病勢嚴重，變化迅速 吳又可：“一日九變”，“九傳” 邪從口鼻而入，對臟腑經絡有特異的選擇性 7. 溫毒 致病具有溫熱性質和腫毒特征－溫毒 攻沖走竄，部位多發(fā) 既可內攻臟腑，外竄肌腠，又可上沖頭面，下結陰器 壅結凝聚 結聚于人體的某一部位－氣血凝滯→局部紅腫熱痛，甚至發(fā)生潰爛,二、溫病的發(fā)病,（一）發(fā)病因素 1．體質因素 《素問金

57、匱真言論》“夫精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫?！?正氣不足，正不勝邪－溫病發(fā)病的決定因素2.自然因素 氣候因素；自然災害；地理環(huán)境 3．社會因素 社會制度、社會生產力、科學水平,（二）感邪途徑 1.邪自皮毛而入－接觸相染2.邪從口鼻而入空氣相染，邪從呼吸道而入 飲食相染，邪從口入侵 明清時期溫病學家創(chuàng)造性地提出了邪從口鼻而入和直趨中道的致病途徑,（三）發(fā)病類型,常見溫病發(fā)病初起證候表現(xiàn),區(qū)別新感

58、與伏氣的意義：從理論上闡明溫病初起的不同發(fā)病類型區(qū)別病位淺深輕重提示病機的傳變趨向確立不同的治療方法,再說“伏氣溫病”,伏氣溫病起源歷史沿革伏藏部位臨床意義辯證看待,復習思考題,為什么濕熱病邪病位主要在中焦脾胃？有何臨床表現(xiàn)為什么燥熱病邪病位主要在肺？何謂溫熱病邪？試述其致病特點。試述癘氣的致病特點。溫邪的感邪途徑有哪幾種？何謂伏邪溫??？試述新感溫病的特點,第四章 溫病的辨證,衛(wèi)氣營血和三焦代表著特定的生

59、理功能和臟腑實質，當溫邪侵入機體，就會引起衛(wèi)氣營血和三焦所屬臟腑的功能失調和實質損害，從而有不同的證候表現(xiàn)溫病傳變過程其證候表現(xiàn)具有一定的階段性和層次性 衛(wèi)氣營血和三焦辨證理論是關于溫病的病理變化，證候反映的規(guī)律性認識，并把這些認識上升到理論后得出的科學總結，因而它們是溫病學的理論核心,溫病辨證的意義1．審辯外因性質，察明體質陰陽 外因是條件，內因是依據一是根據外因致病特點，審辨所感之邪是溫熱，還是濕熱二是以發(fā)病之表現(xiàn)，查

60、明素體之陰虛或陽虛 “邪之所湊，其氣必虛” “陰虛者，陽必湊之”,2. 歸納證候類型，分析病理變化衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證均是用來歸納溫病的證候類型，并分析其病理機制的。發(fā)熱、微惡風寒、口微渴、脈浮——衛(wèi)分證 病理——溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣,3．標志病位淺深，掌握病情輕重,4．闡明發(fā)病規(guī)律，認識傳變形式《溫病條辨》：“溫病由口鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病

61、不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦 ”。王孟英：“伏氣溫病，自裏出表，乃先從血分而後達於氣分?！?…不比外感溫邪，由衛(wèi)及氣，自營而血也?！?5．確立治療原則，制定處方用藥葉天士：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透營轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血 ”吳鞠通：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉 。”,一．衛(wèi)氣營血辨證,（一）衛(wèi)氣營血辨證的提出 葉天士總結、創(chuàng)立了溫病的辨證綱領溫病

62、的發(fā)生發(fā)展有一定的規(guī)律性－病理變化主要表現(xiàn)為人體“衛(wèi)氣營血”的功能失調及有關臟腑的實質損害－在證候表現(xiàn)和病理傳變上也有明顯的“衛(wèi)氣營血”特征 衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰，衛(wèi)在氣前而主外，血在營后而主內－深淺層次的辨證綱領 “衛(wèi)氣營血”的含義不僅有其生理基礎，而且概括了它們的病理證候等方面的內容,（二）理論依據1.衛(wèi)氣營血概念源自《內經》 2.《傷寒論》對營衛(wèi)氣血的認識 3.羅天益、張璐等人以氣血辨證溫病的學術觀點,（三）衛(wèi)氣營血的生理

63、概念——《黃帝內經》 營衛(wèi)氣血均由水谷之氣所化生，同源而異名，是維持人體生命活動的營養(yǎng)物質，并發(fā)揮著各自的生理功能《素問痹論篇》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”《素問·痹論》：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也” 《靈樞·決氣》篇：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣，中焦受氣取汁變化而赤，是謂血” 《靈樞·營衛(wèi)生會》篇：“清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在

64、脈外”,1.衛(wèi)、氣衛(wèi)《素問痹論篇》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣驃疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！?《靈樞本藏篇》“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！l(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣?！睔狻鹅`樞決氣篇》：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉是為氣……”衛(wèi)、氣屬陽，表現(xiàn)為機體的多種功能活動,2.營、血營《素問痹論篇》：“營者，水谷之精氣也，和調于五臟，

65、灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六腑也?！薄鹅`樞邪客篇》“營氣者，泌其津液，注之于脈（變化而赤）化以為血，以營四末，內注五臟六腑。”血《靈樞決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！?《靈樞本臟篇》：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也?！枪恃蛣t經脈流利，營復陰陽，筋脈強勁，關節(jié)清利矣?！睜I、血屬陰，表現(xiàn)為機體的營養(yǎng)物質,衛(wèi)氣屬陽在外衛(wèi)具有固衛(wèi)肌表、抵御外邪的功能， “衛(wèi)為氣之表” 氣代表人體

66、臟腑功能活動的動力，是人體的整體防御機能， 營血屬陰在內營血均屬營養(yǎng)物質，運行脈中，營能化生血液，血有營養(yǎng)全身的功能，“營為血之表” 《素問陰陽應象大論》：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”衛(wèi)最淺，氣較深，營更深，血最深《內經》中有關營衛(wèi)氣血的論述，主要概括了它們的生理功能和作用部位，并且劃分了內外淺深表里的界限。,（三）衛(wèi)氣營血的病理概念——《傷寒雜病論》《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“脈浮緊者，法當身疼痛，

67、宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以榮氣不足血少故也”?！安〕Ｗ院钩稣撸藶闃s氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”?！安∪伺K無他病，時發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”?！疤柌“l(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“經為血，血不利則為水，名曰血分?！瓕崉t失氣，虛則遺溺，名曰氣分。”,衛(wèi)氣營血的證候與病理,1．衛(wèi)分證

68、 溫邪入侵，邪正相爭于衛(wèi)分，引起衛(wèi)氣功能失調所表現(xiàn)出的證候類型，是溫病初起表證階段各種證候的總稱 （1）衛(wèi)分證的受邪途徑 溫邪從口鼻而入，侵犯于肺 葉天士：“溫邪上受，首先犯肺”邪從口鼻上竅而入，病位在上,（2）主癥及辨證要點 主癥：溫邪襲表、邪正交爭——發(fā)熱衛(wèi)陽被束、失于溫煦（溫分肉）——微惡風寒溫邪傷津——口微渴經氣被郁、溫邪上擾——頭痛衛(wèi)氣被阻、開合失司（司開合）——無汗或少汗肺衛(wèi)失宣——咳嗽溫邪

69、外襲——舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數辨證要點：發(fā)熱、微惡風寒，口微渴,（3）病理及轉歸 病理特點：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣 一般邪初入侵，病位表淺，病情較輕，持續(xù)時間較短轉歸：邪從衛(wèi)而解病勢發(fā)展，邪傳氣分邪從肺衛(wèi)逆?zhèn)餍陌?（4）常見證型①風熱在衛(wèi)：發(fā)熱微惡風寒，鼻塞流涕，咽痛或乳蛾紅腫，咳嗽，口微渴，或頭痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。熱、咳、渴 ②燥熱在衛(wèi)：發(fā)熱微惡風寒，頭痛少寒、咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌紅苔白，右脈數大。病