電子醫(yī)囑處理流程介紹

1、護(hù)理文書指引,一、簡化護(hù)理記錄：1、輔助檢查結(jié)果不用在護(hù)理記錄中記錄，護(hù)理記錄只記錄相關(guān)的護(hù)理措施。危急值記錄：接受報告時間、結(jié)果、報告醫(yī)生、護(hù)理措施。2、取消原來常規(guī)書寫“更改診斷記錄”，護(hù)理記錄中只記錄因?yàn)楦脑\斷需要實(shí)施的特殊護(hù)理措施，不需寫“更改診斷……”，如果沒有特殊護(hù)理措施則不需記錄。3、取消原來常規(guī)書寫的“更改護(hù)理級別記錄”，不用在護(hù)理記錄中寫按醫(yī)囑改XXXX，只記錄護(hù)理上有關(guān)的措施，如無關(guān)的措施則不需記錄。4、取

2、消原來常規(guī)書寫的“護(hù)理會診記錄”，護(hù)理會診指導(dǎo)的護(hù)理措施在護(hù)囑單中開護(hù)囑即可，不用在護(hù)理記錄中再重復(fù)記錄。5、出院記錄：①如病情痊愈出院可簡單記錄，格式：XX時辦理出院手續(xù)；②如病情需要時必須詳細(xì)記錄出院宣教內(nèi)容，例如帶管道出院患者，必須詳細(xì)記錄指導(dǎo)患者管道護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容。6、健康宣教內(nèi)容如?？谱o(hù)理單有打勾，則不用在護(hù)理記錄中生復(fù)記錄。,,7、更改飲食只寫宣教內(nèi)容。不寫按醫(yī)囑改XXX 8、護(hù)理查房記錄：按原來要求進(jìn)行，有指導(dǎo)意義的

3、護(hù)理措施才在護(hù)理記錄中書寫業(yè)務(wù)查房記錄。9、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄：視病人病情而定，重點(diǎn)記錄護(hù)理問題。10、觀察病情采集的客觀數(shù)據(jù)、處理措施只要在體溫單、護(hù)囑單、專科護(hù)理等任何一處有記錄，則不需要在護(hù)理記錄中重復(fù)記錄。11、“護(hù)理記錄單”左側(cè)監(jiān)測欄內(nèi)的各項(xiàng)監(jiān)指標(biāo)(生命體征、尿/大便的量、引流液量等）按要求填寫之后，無需再在“護(hù)理記錄欄”中重復(fù)記錄。12、護(hù)理只記錄與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，醫(yī)生開的醫(yī)囑不在記錄中重復(fù)記錄，如:不寫按醫(yī)囑XXXX

4、.,電子醫(yī)囑處理流程,一、住院醫(yī)囑處理流程： 醫(yī)囑管理↓護(hù)士站醫(yī)囑管理↓醫(yī)囑核對↓選定病人↓查詢↙ ↘長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑↓保存↓核對后無誤后，需打印的“√”↙ ↘醫(yī)囑分解（長期發(fā)送） 臨囑保存即發(fā)送↓ ↓

5、 藥品與非藥品分別保存 打印↓ ↓ 打印 雙人核對后執(zhí)行

6、 ↓ 雙人核對后執(zhí)行 ↙

7、 ↘總對：臨時醫(yī)囑、 長期醫(yī)囑、護(hù)囑,,二、出院醫(yī)囑處理流程：醫(yī)囑管理↓護(hù)士站醫(yī)囑管理↓醫(yī)囑核對↓選定病人↓查詢↓臨時醫(yī)囑↓核對無誤后保存↓（查數(shù)）查詢統(tǒng)計(jì)↓住院患者費(fèi)用綜合查詢,,↓確認(rèn)無多收、漏收后 ↓ ↓無出院帶藥 有出院帶藥 ↓ ↓病房管理 執(zhí)行單打印↓

8、 ↓ 選定病人 出院帶藥（中藥、西藥）↓ ↓出院登記 打印出院帶藥單↓ ↓ 保存 病房管理

9、 ↓ ↓ 打印出院通知單 選定病人 ↓ 出院登記 ↓ 保存 ↓ 打印出院通知單,口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程,醫(yī)師下

10、達(dá)口頭醫(yī)囑 → 搶救急?；颊邥r ↓執(zhí)行護(hù)士向醫(yī)師大聲復(fù)誦一遍 ↓經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方核查確認(rèn)無誤 ↓ 執(zhí)行醫(yī)囑 → 如有疑問須詢問清楚再執(zhí)行 ↓留下安瓿以便查對 → 在“搶救用藥記錄本”（放在搶救車內(nèi)）

11、上記錄 藥物名稱、劑量、用法、時間，其它緊急處置 可記錄在護(hù)理記錄中。 ↓ 搶救完畢再

12、次核對實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑 ↓電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單 ↓在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名,梅州金盤醫(yī)院長期輸液處理流程,執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士經(jīng)雙人核對醫(yī)囑后 1. 打印輸液單一式二份（如過擺藥時間，應(yīng)打印四份，當(dāng)日2份；次日2份） 2. 在每張輸液單的上端用白板筆寫上床號，并簽上打單者的名 3. 如過擺藥時間，執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士除擺當(dāng)天的藥外，次日藥定要擺好

13、 （當(dāng)日藥可擺治療臺的左邊或右邊，次日藥擺在治療臺的正中) 4.夜班護(hù)士按輸液單與所擺的藥品及液體逐一核對，無誤后簽上名 （發(fā)現(xiàn)問題及時糾正） 5.次日8-4班護(hù)士按床號將液體與藥品核對后配制，并在輸液單配制的藥品一欄中簽上 姓名及時間 6.責(zé)任護(hù)士將配制好的液體核對后攜帶到病人床前，按輸液操作流程完