原發(fā)性醛固酮修改版本

1、原發(fā)性醛固酮增多癥（診治指南） J Clin Endocrin Metab，2008,,Case Detection,Diagnosis and Treatment of Patientswith Primary Aldosteronism: An Endocrine Society ClinicalPractice Guideline),2008年6月美國J Clin Endocrin Metab雜志美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)起,國際

2、內(nèi)分泌學(xué)會、國際高血壓學(xué)會、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會、歐洲高血壓學(xué)會、日本內(nèi)分泌學(xué)會、日本高血壓學(xué)會6家學(xué)會共同參與組織制訂,定義,原醛癥是一組醛固酮分泌增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。（Conn綜合征 1955年）醛固酮增多：原發(fā)性 繼發(fā)性 （腎血流 ↓→RAS↑）,原醛癥的常見原因/分型,腎上腺腺瘤 （APA） 60~90% （多單側(cè)腺瘤，<2cm）單

3、側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生 （IAH）25~30%遺傳缺陷所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥（GRA） 醛固酮癌，分泌醛固酮組織,發(fā)病率,大于10%（所有高血壓人群）1、2、3級高血壓患者中的患病率分別為2%、8%和13%頑固性高血壓( resistant hypertension)：17% ～23%。,臨床表現(xiàn),高血壓 （大多數(shù)患者的唯一表現(xiàn)）僅有9%～37%的病人有低血鉀 因此，低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例

4、中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀小于3.5mmol/L；低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性、特異性和診斷陽性率均很低,低血鉀表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉，心臟、腎臟表現(xiàn),少見的典型病例,高血壓低血鉀、高血鈉堿血癥尿鉀高：血鉀25mmol/24h部分可有蛋白尿，腎功能減退,推薦篩查的病人,高血壓2 級（血壓>160～179/100～109mmHg）；3級（血壓>180/110mmHg）藥物抵抗性高血壓高血壓伴有持

5、續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓伴有腎上腺意外瘤有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓病人原醛癥患者一級親屬的高血壓病人,診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值—— ARR,診斷性試驗,亞型分類,,,ARR測定,條件：清晨起床后2小時，坐位5-15分鐘小心采血，避免溶血和血流淤滯糾正低血鉀 不限鹽室溫存血樣（放置在冰上會促進(jìn)非活性腎素向活性腎素的轉(zhuǎn)化），離心后快速冷凍血漿干擾藥物洗脫2-4周測定值

6、,篩查和診斷性實驗需停用影響醛固酮水平的藥物β阻滯劑、甲基多巴，可樂定——假陽性ACEI,ARB,CCB,利尿劑——假陰性可用降壓藥物：緩釋維拉帕米 Verapamil肼苯噠嗪 Hydralazine鹽酸哌唑嗪 Prazosin Hydrochloride 甲磺酸多沙唑嗪 Doxazosin Mesylate 鹽酸特拉唑嗪片 Terazosin Hydrochloride,,ARR的影響因素,年齡：當(dāng)年齡≥65歲時，年

7、齡對腎素的降低的影響大于對醛固酮的降低的影響取血時間，最近的飲食，體位以及維持該體位的時間藥物取血方法，取血困難血鉀水平肌酐水平（腎衰→假陽性ARR）,ARR的影響因素,ARR的影響因素,ARR的計算和結(jié)果判斷,醛固酮(ng/dl)/腎素 (ng/ml?h)（aldosterone-renin ratio， ARR）醛固酮(pg/ml)/10*腎素 (ng/ml?h)ARR> 20, 30, 40, 同時醛固酮&

8、gt; 15ng/dl，高度懷疑原醛清晨起床后至少2小時，坐位5-15分鐘，之前不限制食鹽攝入,,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,ARR > 25 時高度提示原醛癥; ARR ≥50 者則可以確診 結(jié)合高醛固酮水平（>15ng/dl)需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌,或因腎臟受損而出現(xiàn)的低PRA,故采用PAC /PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗,如果ARR的測

9、定值仍不能確定診斷，高血壓可以被對醛固酮測定結(jié)果影響小的藥物控制，停用可能影響ARR的其他藥物至少2周,診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值—— ARR,診斷性試驗,口服鈉負(fù)荷試驗鹽水輸注試驗氟氫可的松抑制試驗卡托普利試驗試驗前應(yīng)停用對測定有影響的藥物，糾正低血鉀,亞型分類,,,口服鈉負(fù)荷試驗：>200mmol/d(6g/d),3天 尿醛固酮12ug/24h(+)鹽水輸注試驗：臥位1h

10、后NS 2L ivgtt 4h 血漿醛固酮，5ng/dl(-);>10ng/dl(+)氟氫可的松抑制試驗：0.1mg, q6h,4d,補(bǔ)鈉鉀 血漿醛固酮>6ng/dl卡托普利試驗：25-50mg，立位1h 血漿醛固酮受抑>30%(-),口服鈉負(fù)荷試驗,原醛患者高鈉狀態(tài)下，高醛固酮不被抑制。鈉攝入>200mm

11、ol/d（~6g/d）3天。補(bǔ)充鉀在正常范圍。d3晨到d4晨留24h尿測醛固酮。排除PA：無腎臟疾病時，尿醛固酮12ug/24h（>33.3 nmol/d），>14ug/24h（>38.8 nmol/d）。禁忌：嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、心衰、心律失常、嚴(yán)重低血鉀等。,靜脈鈉輸注試驗,臥位至少1小時后臥位輸注生理鹽水2000ml，4小時輸完，08:00-09:30開始，0h和4h取血測定腎素、醛固酮、血鉀，監(jiān)測血壓和

12、心率輸注后血漿醛固酮10ng/dl高度懷疑PA，5-10ng/dl不能確定禁忌：嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、心衰、心律失常、嚴(yán)重低血鉀等。,氟氫可的松抑制試驗,口服0.1mg氟氫可的松Q6h 4天，同時服用KCl 緩釋片（Q6h，血清鉀接近4mmol/l），緩釋NaCl（30mmol，3次/日），保持尿鈉至少 3mmol/kg。第4天10:00患者坐位取血測醛固酮，7:00和10:00測定血漿皮質(zhì)醇。PRA6ng/dl確診PA。,卡托

13、普利試驗,坐位或站立至少1小時后患者口服25-50mg卡托普利。0，1，2小時坐位取血測定PRA，血漿醛固酮和皮質(zhì)醇?？ㄍ衅绽种蒲獫{醛固酮（>30%）。PA患者血漿醛固酮仍高，PRA仍低。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生患者醛固酮偶有降低。,診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值—— ARR,診斷性試驗,口服鈉負(fù)荷試驗鹽水輸注試驗氟氫可的松抑制試驗卡托普利試驗試驗前應(yīng)停用對測定有影響的藥物,亞型分類,,,腎上腺CT掃描單側(cè)或雙側(cè)

14、腎上腺病變（腺瘤或增生）確診原醛癥的病人年齡在20歲以下，有原醛癥或有年輕人卒中的家族史， 則應(yīng)做基因檢測以確診或排除GRA,分型,先做腎上腺CT， 除外大的占位（腎上腺皮質(zhì)腺癌可能）。腎上腺CT結(jié)果與腎上腺靜脈取血（AVS）結(jié)果綜合分析。 正常腎上腺 單側(cè)大腺瘤（>1cm） 腎上腺增粗 單側(cè)微腺瘤（≤1cm） 雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤腎上腺瘤可以表現(xiàn)為小的低密度

15、結(jié)節(jié)（一般4cm。,,CT的局限性,小的醛固酮瘤可能被看成雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。明顯的微腺瘤可能僅僅為局部增生。無功能的單側(cè)腎上腺大腺瘤也較為常見（尤其>40歲），從CT上無法與醛固酮瘤區(qū)分。單側(cè)腎上腺增生可能CT正常。,腎上腺靜脈取血（AVS）,敏感性和特異性高（95%，100%）定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性： 確診后 選擇手術(shù)治療 需鑒別是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變（腺瘤或增生） 由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生,經(jīng)皮質(zhì)醇糾正后兩

16、側(cè)醛固酮比值>4.0，單側(cè)病變經(jīng)皮質(zhì)醇糾正后兩側(cè)醛固酮比值≤3.0，雙側(cè)發(fā)現(xiàn)單側(cè)醛固酮瘤，AVS敏感性95%，特異性100%，CT敏感性78%，特異性75%,立臥位試驗：131 I 膽固醇腎上腺掃描,體位刺激試驗,過夜臥床8小時以上，取血前至少4小時未起床，晨8時臥位取靜脈血，然后肌注速尿0.7mg/kg，最高不超過50mg，接著站立或行走2h，期間不能飲水，上午10時站立位再次取血。鑒別腺瘤和增生：醛固酮瘤：受AC

17、TH調(diào)節(jié)，清晨臥位時最高，中午立位時低雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生：不受ACTH調(diào)節(jié)，清晨臥位時低，中午立位時明顯增高,治療,單側(cè)病變：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù) 不能手術(shù)者予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑雙側(cè)病變：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療 螺內(nèi)酯（安體舒通）一線用藥 依普利酮作為選擇用藥(選擇性醛固酮拮抗劑）GRA：小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素，以糾正高血壓和低血鉀。其他藥物：CCB、ACE

18、I、ARB；醛固酮合成酶抑制劑,,醛固酮瘤：安體舒通100-200mg/天，3-4次，2-4周。藥物治療：安體舒通大劑量控制后，維持量25-50mg/天。雙側(cè)腎上腺增生：鈣通道阻滯劑、ACEI,懷疑原醛,ARR篩查,,正常,排除原醛,診斷性試驗,,受抑制,,,不受抑制（確診）,腎上腺CT,,可手術(shù),AVS,,,,單側(cè),腎上腺切除術(shù),鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,,,雙側(cè),（+）,不能手術(shù),小結(jié),高血壓中原醛發(fā)病率>10%原醛中低血

19、鉀發(fā)生率只有9-37%篩查指標(biāo)：ARR診斷性試驗AVS：定位診斷治療,高血壓，低血鉀,排除飲食，腹瀉，藥物等的影響,,同一原因,醛固酮增多癥,原醛,繼發(fā)性醛固酮↑,糖皮質(zhì)激素增多,皮質(zhì)醇增多癥,鹽皮質(zhì)激素過多,,,,,ACTH↑→RAS↑,RAS↓, 醛固酮降低,17-羥化酶，11-羥化酶，11-類固醇脫氫酶缺陷；性激素、糖皮質(zhì)激素功能異常；鹽皮質(zhì)激素滅活減少或轉(zhuǎn)化減少，前體增多,Liddle綜合征,,腎臟缺血導(dǎo)致腎素↑

20、,分泌腎素的腫瘤,,,,,,腎素受抑，醛固酮增多,腎素、醛固酮均增多,腎素、醛固酮均受抑,腎素、醛固酮均受抑,低鉀血癥,,,,<30mmol/d,>30mmol/d,,腎外失鉀,,攝入少消化道丟失皮膚丟失鉀分布異常等,,,,血壓正常,,藥物影響低鎂血癥Barter綜合征等,血壓升高,,測腎素,,,,高,腎動脈狹窄腎素瘤惡性高血壓,,低,,測醛固酮,,,,,高,低,,原發(fā)性醛固酮增多癥,Cushing綜合征Li