神經(jīng)內(nèi)科高級(jí)職稱面試試題

1、,神經(jīng)病學(xué)(四),神經(jīng)病學(xué)部分資料,,癡呆診斷的標(biāo)準(zhǔn),1.癡呆診斷的標(biāo)準(zhǔn)(DSM一班一R)　　(1)有證據(jù)表明有近期和遠(yuǎn)期記憶障礙；　　(2)至少具備下列一條:　?、俪橄笏季S障礙;　?、谂袛嗔φ系K;　　③其它皮層高級(jí)功能損害，如失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等;　　④人格改變?！　?3)前①②項(xiàng)障礙，影響工作、日常社交活動(dòng)和人際關(guān)系;　　(4)不只是發(fā)生在澹妄狀態(tài)下;　　(5)下列中任何一項(xiàng):　?、偬禺惖钠髻|(zhì)性因素有關(guān)連;　　②

2、不能由任何非器質(zhì)性精神疾病所解釋。,常用的量表包括以下幾種:,(1)簡(jiǎn)短精神記憶量表(MMSE ):總分為30分。文盲X17分，小學(xué)文化程度落20分，中學(xué)文化程度簇24分，為認(rèn)知功能缺損。　　(2)長(zhǎng)谷川簡(jiǎn)易智能測(cè)量表(HDS ):總分32.5分。文盲-15分，小學(xué)程度,19分，中學(xué)或以上蕊23分為認(rèn)知功能障礙。　　(3)精神認(rèn)知能力30題(CCSE):總分30分，感20分有認(rèn)知功能缺損?！　?4)常識(shí)一記憶一注意測(cè)驗(yàn)(1MCT

3、):總分36分。文盲-加分即有不同程度功能下降，有兩項(xiàng)以上功能喪失或總分>26認(rèn)為日常生活能力缺損?！　?6)社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查(FAQ):總分范圍0一20分，該項(xiàng)活動(dòng)能力減退評(píng)1分，能力喪失評(píng)2分。有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上活動(dòng)能力喪失即有社會(huì)功能缺損。若以總分計(jì)，多5分為社會(huì)功能缺損?！　?7)漢密頓抑郁量表(HRSD):臨床上判定抑郁狀態(tài)最常用量表，大部分項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分法，少部分項(xiàng)目按三級(jí)評(píng)分，根據(jù)精神狀態(tài)檢查及臨床觀察后綜合評(píng)定

4、，總分超過(guò)35分可能為嚴(yán)重抑郁，超過(guò)20分可能為輕或中等抑郁，小于8分沒(méi)有抑郁?！　?8)總體衰老量表(GDS):評(píng)估癡呆的嚴(yán)重程度，共分七級(jí)，每一級(jí)的評(píng)定均有詳細(xì)描述性定義?！　?9)臨床癡呆評(píng)定表(CDR):評(píng)估癡呆的嚴(yán)重程度，只有當(dāng)損害由于認(rèn)知功能缺損時(shí)才記為CDR 0.5(可疑癡呆),CDR 1.0(輕度癡呆)，CDR 2.0(中度癡呆),CDR 3.0(重度癡呆)?！　?10)哈金斯缺血評(píng)分(HIS):用于區(qū)分血管性癡呆

5、和非血管性癡呆，總分18分，}7分為血管性癡呆，,4分為非血管性癡呆，主要為AD.,重癥肌無(wú)力診斷要點(diǎn)及依據(jù),1、任何年齡均可發(fā)病，尤以10-35歲多見(jiàn)。女性多發(fā)?！　?、隱襲起病，緩慢進(jìn)展，可見(jiàn)緩解、復(fù)發(fā)、惡化。受累肌肉呈病態(tài)疲勞，癥狀可因休息和活動(dòng)而波動(dòng)。最易受侵肌肉為眼外肌、表現(xiàn)為瞼下垂、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限。其次為顱神經(jīng)所支配肌群，表現(xiàn)為表情無(wú)力、咀嚼疲勞、語(yǔ)聲低微，吞咽困難。影響肢帶肌和頸肌則行動(dòng)困難。嚴(yán)重者影響呼吸肌和心肌，

6、引起呼吸肌麻痹和心臟驟停而突然死亡。受累肌群主要表現(xiàn)在橫紋肌尤以眼肌、延髓肌易受累或表現(xiàn)全身肌肉受累?！　?、受累肌群表現(xiàn)不耐疲勞早晨輕、下午或活動(dòng)后加重。　　4、肌電圖低頻試驗(yàn)可見(jiàn)肌電電位波幅逐漸衰退，波幅衰減，10%以上為陽(yáng)性（正常人衰減小于7%）該試驗(yàn)全身型患者全部為陽(yáng)性。單纖維肌電圖：可見(jiàn)興奮傳導(dǎo)延長(zhǎng)或阻滯，相鄰電位時(shí)間差（Jitter）值延長(zhǎng)?！　?、X光胸片常可見(jiàn)胸腺增生或胸腺腫瘤。　　6、藥物實(shí)驗(yàn)　?。?）騰喜龍

7、：靜脈注射2mg，觀察20秒，如無(wú)反應(yīng)亦無(wú)出汗、唾液增加等副作用，則加8mg，緩慢靜脈注射，1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。 　?。?）新斯的明：肌肉注射0.5～1mg，15～30分鐘后癥狀好轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。上述西藥物實(shí)驗(yàn)可幫助確診?！　?、 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清乙酰膽堿受體(AChR)抗體測(cè)定。,共濟(jì)失調(diào),神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和平衡包括：　　1.感覺(jué)性 深感覺(jué)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)反映軀體各部位的位置和運(yùn)動(dòng)方向。病因有：　?、僦?chē)窠?jīng)或神經(jīng)根??；　?、诩顾?/p>

8、亞急性聯(lián)合變性、顱底畸形、脊髓病、腫瘤；　?、勰X干血管性疾病如梗塞、出血，多發(fā)性硬化、腫瘤；　　④丘腦頂葉通路或頂葉血管性疾病、腫瘤?！　?.前庭性 前庭系統(tǒng)向心傳導(dǎo)平衡信息，引起體位、視線調(diào)節(jié)和空間定位感覺(jué)等的平衡反應(yīng)。病因有：　?、倜月费住⑶巴ド窠?jīng)炎、特發(fā)性雙側(cè)前庭??；　　②椎-基底動(dòng)脈狹窄或閉塞； 　　③天幕下腫瘤。　　3.小腦性 小腦為運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)中樞。這些結(jié)構(gòu)的功能又都是在大腦皮層的統(tǒng)一控制下才能完成的。病因有：　　

9、①遺傳性　?、谠l(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；　?、垩苄匀绻Ｋ?、出血；　?、苎装Y性如急性小腦炎、膿腫；　?、葜卸救缇?、食物、藥物、有害氣體等；　　⑥脫髓鞘性；　　⑦發(fā)育不全或不良；　　⑧遺傳性；　　⑨外傷；　?、忖}化；　　⑾畸形。　　4.額葉性 病變部位在額葉前部，運(yùn)動(dòng)失調(diào)部位是對(duì)側(cè)。病因有：　?、倌[瘤；　　②炎癥；　?、垩懿?。,,共濟(jì)失調(diào)　人體的姿勢(shì)保持與隨意運(yùn)動(dòng)完成，與大腦、基底節(jié)小腦、前庭系統(tǒng)、深感覺(jué)等有密切的關(guān)系。這些系統(tǒng)的損害將

10、導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)不良、平衡障礙等，這些癥狀體征稱為共濟(jì)失調(diào)。根據(jù)病變部位不同，共濟(jì)失調(diào)可分為四種類(lèi)型：①深感覺(jué)障礙性共濟(jì)失調(diào)；②小腦性共濟(jì)失調(diào)；③前庭迷路性共濟(jì)失調(diào)；④大腦型共濟(jì)失調(diào)。而臨床上一般稱呼的“共濟(jì)失調(diào)”，多特指小腦性共濟(jì)失調(diào)。,,小腦性共濟(jì)失調(diào)是由于小腦及其有關(guān)聯(lián)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)病變引起的： 　?、佘|干共濟(jì)失調(diào)(姿勢(shì)性小腦性共濟(jì)失調(diào))，主要表現(xiàn)為患者的步態(tài)和姿勢(shì)(站立和坐時(shí))平衡障礙，如站立不穩(wěn)、起坐不穩(wěn)、行走不穩(wěn)、 Romber

11、g征(睜眼、閉眼)陽(yáng)性(不穩(wěn))，上肢共濟(jì)失調(diào)不明、顯，眼球震顫常無(wú)。定位診斷主要在小腦蚓部(原始小腦)受損害。可見(jiàn)于ADCAⅢ型，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等?！　、谒闹珔f(xié)調(diào)性共濟(jì)失調(diào)(運(yùn)動(dòng)性小腦共濟(jì)失調(diào))，主要表現(xiàn)為患者的肢體完成各項(xiàng)動(dòng)作的平衡障礙，如指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)、辨距不良、輪替運(yùn)動(dòng)差、誤指試驗(yàn)偏向病側(cè)，眼球震顫較多見(jiàn)(粗大)，步態(tài)不穩(wěn)等。一般上肢比下肢的共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重。定位診斷主要在小腦半球(新小腦)受損害；　?、廴∧X性

12、共濟(jì)失調(diào)，病損部位在原始小腦、新小腦、小腦核團(tuán)、小腦傳人(出)纖維，臨床表現(xiàn)為軀干、肢體、步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)?？梢?jiàn)于ADCAI型等。,,1、指鼻試驗(yàn) 共濟(jì)失調(diào)時(shí)則表現(xiàn)為動(dòng)作輕重、快慢不一，誤指或經(jīng)過(guò)調(diào)整后才能指準(zhǔn)目標(biāo)。小腦半球病變時(shí)則表現(xiàn)為同側(cè)越接近目標(biāo)時(shí)共濟(jì)失調(diào)越明顯，因辨距不良可常超越目標(biāo)。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，睜眼共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，但閉眼時(shí)則出現(xiàn)明顯的共濟(jì)失調(diào)?！　?、跟膝脛試驗(yàn) 小腦損害舉腿和觸膝時(shí)因辨距不良和意向性震顫，下移時(shí)常搖擺不

13、穩(wěn)；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，患者的足跟常尋不到膝蓋，下移時(shí)搖擺不定?！　?、快速輪替試驗(yàn) 小腦損害時(shí)動(dòng)作笨拙，節(jié)律不均。　　4、反跳試驗(yàn) 小腦病變時(shí)．患者常導(dǎo)致動(dòng)作過(guò)度而捶擊自己?！　?、過(guò)指試驗(yàn) 前庭性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，上肢下降時(shí)偏向迷路有病變的一側(cè)；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)時(shí)，閉眼時(shí)常尋不到檢查者的手指?！　?、趾-指試驗(yàn) 患者仰臥，上舉大腳趾來(lái)觸及伸出的手指。　　7、起坐試驗(yàn) 小腦損害的患者髓部和軀干同時(shí)屈曲，雙下肢抬起，稱聯(lián)合屈曲征。,,1

14、.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)　　表現(xiàn)為：.感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào):共濟(jì)失調(diào)在睜眼時(shí)減輕，閉目時(shí)加劇，伴有位置覺(jué)，震動(dòng)覺(jué)減低或消失。因深感覺(jué)障礙下肢重而多見(jiàn)，故站立不穩(wěn)和步態(tài)不穩(wěn)為主要表現(xiàn)?；颊咭归g行路困難，洗臉時(shí)軀體容易向臉盆方向傾倒(洗臉盆征陽(yáng)性)。行走時(shí)雙目注視地面舉足過(guò)高，步距寬大，踏地過(guò)重，狀如跨閾，故稱跨閾步態(tài)。閉目難立征陽(yáng)性，指鼻試驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)不正確。　　病因有：　?、僦?chē)窠?jīng)或神經(jīng)根病;　?、诩顾鑱喖毙月?lián)合變性、顱底畸形、脊髓病、腫

15、瘤;　　③腦干血管性疾病如梗塞、出血，多發(fā)性硬化、腫瘤;　　④丘腦頂葉通路或頂葉血管性疾病、腫瘤。,,2.前庭性前庭性共濟(jì)失調(diào)　　.前庭性前庭性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為：因前庭系統(tǒng)損害引起，以平衡障礙為主。特征為靜止與運(yùn)動(dòng)時(shí)均出現(xiàn)平衡障礙。與小腦性共濟(jì)失調(diào)有相同點(diǎn)，如站立時(shí)兩足基底寬、身體不穩(wěn)、向側(cè)方或后方傾倒、步行時(shí)偏斜等。但一般都有明顯眩暈、眼震和前庭功能試驗(yàn)異常等可資鑒別。　　病因有：　　①迷路炎、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性雙側(cè)前庭病;

16、　　②椎-基底動(dòng)脈狹窄或閉塞;　?、厶炷幌履[瘤。,,3.小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為：小腦及其傳入傳出纖維病變都可引起共濟(jì)失調(diào)，特點(diǎn)是既有軀干的平衡障礙而致站立不穩(wěn)，也有肢體的共濟(jì)失調(diào)而辨距不良、輪替運(yùn)動(dòng)障礙、協(xié)調(diào)不能、運(yùn)動(dòng)起始及終止延遲或連續(xù)性障礙。小腦性共濟(jì)失調(diào)不受睜眼、閉目或照明度影響，不伴感覺(jué)障礙，有眼球震顫、構(gòu)音障礙、訥吃和特殊小腦步態(tài)，即行走時(shí)兩足分開(kāi)，步距大小不一，步態(tài)蹣跚不穩(wěn)易傾倒。指鼻試驗(yàn)時(shí)共濟(jì)失調(diào)極為明顯，可見(jiàn)上肢呈弧形擺

17、動(dòng)與意向性震顫，并有肌張力減低或消失、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)度、快復(fù)動(dòng)作障礙、肌肉反跳現(xiàn)象　　病因有：　　①遺傳性 ②原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤; ③血管性如梗死、出血;　?、苎装Y性如急性小腦炎、膿腫; ⑤中毒如酒、食物、藥物、有害氣體等; ⑥脫髓鞘性;⑦發(fā)育不全或不良; ⑧遺傳性; ⑨外傷; ⑩鈣化; ⑾畸形。,,,常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病的診斷與治療,1、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥　?。?）Dystrophin相關(guān)肌營(yíng)養(yǎng)不良癥　　（2）面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥　　

18、（3）眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥　?。?）強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥　　2、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓D）：是一種常染色體隱性遺傳病。銅沉積于腦、肝、腎、角膜、皮膚等而引起相應(yīng)癥狀?！　∨R床表現(xiàn)：　　1）神經(jīng)癥狀和精神癥狀　　2）肝損害癥狀　　3）角膜K-F環(huán)（7歲以下患兒少見(jiàn)）化驗(yàn)檢查　　4）銅代謝相關(guān)的生化檢查：血清銅藍(lán)蛋白：正常為210～530mg/L，患者＜200mg/L，＜80mg/L強(qiáng)烈提示W(wǎng)D，80～120mg/L之間要復(fù)查，120～

19、200mg/L之間不必過(guò)度緊張。24h尿銅：正常＜100μg，患者≥100μg　　影像學(xué)檢查：肝臟檢查（B超或CT）：肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗、結(jié)節(jié)狀改變　　病理：早期-脂肪增生、炎癥；后期-肝硬化　　腦影像學(xué)檢查（CT或MRI）：豆?fàn)詈耍ㄓ绕錃ず耍?、尾狀核、中腦、腦橋、丘腦、小腦及額葉皮質(zhì)T1加權(quán)像低信號(hào)和T2加權(quán)像高信號(hào)；不同程度的腦溝增寬、腦室擴(kuò)大,,關(guān)于診斷方面的幾點(diǎn)建議：　　1）對(duì)3-45歲不明原因的肝功異常者及暴發(fā)性肝衰竭患者

20、須懷疑WD，并進(jìn)行相關(guān)檢查　　2）對(duì)疑診腦型WD的患者應(yīng)先作神經(jīng)癥狀評(píng)估和腦MRI檢查　　3）WD患者24h基礎(chǔ)尿銅≥100μg；血清CP＜80mg/L是診斷WD的強(qiáng)烈證據(jù)；血清CP正常不能除外肝型WD的診斷　　4）疑為WD患者，角膜K-F環(huán)必須裂隙燈檢查證實(shí)　　5）陽(yáng)性家族史對(duì)診斷WD有重要意義　　治療原則：　　1）早期治療，終生治療　　2）選擇適當(dāng)治療方案　　3）藥物治療的監(jiān)測(cè)：肝腎功能、血尿常規(guī)、24h尿銅（前3個(gè)

21、月每月復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后3個(gè)月查1次）、每3～6個(gè)月檢查1次肝脾B超　　治療方案　　1）飲食治療：低銅飲食　　2）藥物治療：驅(qū)銅、阻止銅吸收、對(duì)癥治療、中藥治療　　3）手術(shù)治療：脾切除和肝移植　　4）康復(fù)及心理治療　　關(guān)于肝移植：原位肝移植或親屬活體肝移植。適應(yīng)證：暴發(fā)性肝衰竭、對(duì)絡(luò)合劑無(wú)效的嚴(yán)重肝病者（肝硬化失代償期）。對(duì)有嚴(yán)重神經(jīng)或精神癥狀的WD患者因其損害已不可逆，不宜作肝移植治療,,2、 脊髓性肌萎縮癥（SMA）

22、　　臨床表現(xiàn)：兒童型SMA是常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率約1/6000～1/10000是兒童期第二常見(jiàn)的神經(jīng)肌肉疾病，發(fā)病率僅次于DMD.表現(xiàn)對(duì)稱性肢體近端肌無(wú)力、肌萎縮，出生后呈“軟嬰兒”，死亡率及致殘率較高死亡率及致殘率較高?！　≥o助檢查：肌酶正?；蜉p度升高（<正常10倍），肌電圖：神經(jīng)源性損害，可提示前角損害　　肌活檢：同型肌群化?；蛟\斷可確診。目前尚無(wú)特效治療藥物?？蛇M(jìn)行產(chǎn)前基因診斷。　　3、結(jié)節(jié)性硬化癥（Tuber

23、ous sclerosis， TSC）：以癲癇、智能減退和面部皮脂腺瘤為主要的臨床特征，發(fā)病年齡0～15歲，7歲前多見(jiàn)。是另一種危害嚴(yán)重的兒科神經(jīng)遺傳病?！　?、先天愚型Down綜合征,,5、脆性X綜合征：可能是最常見(jiàn)的人類(lèi)遺傳病之一，主要表現(xiàn)智力低下，語(yǔ)言障礙，特殊面容（如窄臉，長(zhǎng)下巴，凸上頜，大耳外翻，臉中部發(fā)育差等）及多動(dòng)，孤僻反應(yīng)過(guò)度等行為異常。　　6、多發(fā)性神經(jīng)維瘤?。荷窠?jīng)維瘤病I型（NF1）為一種常染色體顯性遺傳病，發(fā)病

24、率國(guó)外統(tǒng)計(jì)為1/3000，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為1/2.5萬(wàn)，臨床特點(diǎn)為周?chē)窠?jīng)或顱神經(jīng)多發(fā)性纖維瘤以及皮膚牛奶咖啡色素斑?！　?、遺傳性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（SCA）：發(fā)病率：SCA總發(fā)病率為5/10萬(wàn)。遺傳方式：常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)；小腦、腦干、脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性改變，表現(xiàn)為進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)、球麻痹、構(gòu)音障礙、肌無(wú)力、肌張力增強(qiáng)，病理征陽(yáng)性、震顫等?？煞譃槭畮仔停渲蠸CA3/MJD 占50%左右，很容易進(jìn)行基因診斷；SCA7常合

25、并有特征性的視網(wǎng)膜變性，視力下降等。,,8、扭轉(zhuǎn)痙攣：表現(xiàn)為軀干、四肢或全身不自主的扭轉(zhuǎn)痙攣運(yùn)動(dòng)有常染色體顯性或隱性遺傳，以常染色體顯性為最為多見(jiàn)。　　9、多巴反應(yīng)性肌張力障礙：又稱伴有明顯晝夜波動(dòng)的遺傳性進(jìn)行性肌張力障礙（HPD），較為罕見(jiàn)的遺傳性錐體外系疾病，患病率為1/200萬(wàn)。DRD起病從嬰兒期至12歲，女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為肌張力障礙合并運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣強(qiáng)直、姿勢(shì)性反射障礙，腱反射增高，偶有病理征陽(yáng)性。約77%的患者癥狀每日內(nèi)

26、可有波動(dòng)，睡后減輕，晨輕暮重。對(duì)小劑量左旋多巴有持續(xù)性顯效。家系分析認(rèn)為本病呈常染色體顯性遺傳，外顯不全。　　10、腓骨肌萎縮癥（CMT）：臨床表現(xiàn)：兒童、青少年、成人均可發(fā)病，慢性進(jìn)行性脛前腓骨肌及手部肌萎縮伴無(wú)力（下1/3）， 呈倒酒瓶樣改變，伴足下垂，跨閾步態(tài)，弓形足，肌腱反射減弱或消失，輕至中度肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)減退或消失， 致殘率高。分類(lèi)：臨床上依據(jù)其病理及電生理特點(diǎn)可分為兩型：即脫髓鞘型（CMT1），其神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著減慢；軸索

27、型（CMT2），其神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢不明顯，CMT1型約占CMT總數(shù)的70%。又分為常顯（占大多數(shù)）、常隱、及X連鎖遺傳?！　?1、Huntington舞蹈?。喊l(fā)病率：在西方人群中發(fā)病率為萬(wàn)分之一。遺傳方式：常染色體顯性遺傳病。臨床表現(xiàn)：常于30-50 歲發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，繼而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙，認(rèn)識(shí)力喪失，行為改變，最后成為癡呆，常于起病后10-20年死亡?？蛇M(jìn)行基因診斷。脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)主要是指Friedrei

28、ch共濟(jì)失調(diào)，是脊髓和小腦的變性疾病。Friedreich共濟(jì)失調(diào)是常染色體隱性遺傳病，主要的臨床表現(xiàn)是共濟(jì)失調(diào)、弓形足、視神經(jīng)萎縮、脊柱側(cè)彎、心肌病等?！　〔∫颍罕静〉纳淖兩胁幻?。有的病人有丙酮酸氧化的缺陷。脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（SCA）是遺傳性共濟(jì)失調(diào)的主要類(lèi)型，其共同特征是中青年發(fā)病。血管病、占位病、常染色體顯性遺傳和共濟(jì)失調(diào)，經(jīng)CT掃描證實(shí)排除其他累及小腦及腦干的變化。,單純皰疹病毒腦炎,1.臨床診斷依據(jù)： 　　（1） 口

29、唇或生殖器皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹； 　?。?） 發(fā)熱、明顯的精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征； 　?。?） 腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增多（WBC≥5×106/L），糖和氯化物正常； 　　（4） 腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常； 　?。?） 頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶； 　?。?） 特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。 　　2.確診尚需如下檢查: 　

30、　（1） 腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體； 　　（2） 腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸； 　?。?） 腦脊液的PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒DNA； 　?。?） 腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定； 　?。?） PCR檢查腦脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致的腦炎。,,①帶狀皰疹病毒腦炎：本病臨床少見(jiàn)，帶狀皰疹病毒主要侵犯和潛伏在脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞或腦神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，極少侵及

31、CNS。本病是病毒感染后引起的變態(tài)反應(yīng)性腦損害，臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊，共濟(jì)失調(diào)，局灶性腦損害的癥狀和體征。病變程度相對(duì)較輕，預(yù)后良好。由于患者多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顱CT無(wú)明顯出血壞死的表現(xiàn)，血清及腦脊液檢出該病毒抗原、抗體和核酸，可資鑒別。 　?、谀c道病毒腦炎：該病毒除引起病毒性腦膜炎外，也是病毒性腦炎的常見(jiàn)原因之一。多見(jiàn)于夏秋季，可為流行或散發(fā)，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)障礙、平衡失調(diào)、反復(fù)癲癇發(fā)作以及肢體癱瘓等。病程初期的胃腸道癥狀、

32、腦脊液中的病毒分離或PCR檢查陽(yáng)性可幫助診斷。 　?、劬藜?xì)胞病毒性腦炎：本病臨床少見(jiàn)，常見(jiàn)于免疫缺陷如AIDS或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者。臨床呈亞急性或慢性病程，表現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、情感障礙、頭痛和局灶性腦損害的癥狀和體征。約25%的患者M(jìn)RI可有彌漫性或局灶性的腦白質(zhì)異常。因患者有AIDS或免疫抑制的病史，體液檢查找到典型的巨細(xì)胞，PCR檢查腦脊液該病毒陽(yáng)性而易于鑒別。 　　（2）急性播散性腦脊髓炎（ADEM） 多在感染或疫

33、苗接種后急性發(fā)病，可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部的癥狀和體征，故癥狀和體征表現(xiàn)多樣，重癥患者也可有意識(shí)障礙和精神癥狀，但HSE為腦實(shí)質(zhì)病變，精神癥狀突出，智能障礙明顯。 　?。?）化膿性腦膜炎 全身感染癥狀重，腦脊液中白細(xì)胞顯著增高，甚至呈米湯樣，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性化膿性病灶，抗生素治療有效。 　?。?）腦腫瘤 HSE有時(shí)以局灶癥狀為突出表現(xiàn)，伴顱內(nèi)壓力增高，類(lèi)似于腦腫瘤。但是腦腫瘤無(wú)

34、論原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性，其病程相對(duì)長(zhǎng)，腦脊液蛋白質(zhì)明顯增高，頭顱CT增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化效應(yīng)，MRI可明確腫瘤的部位與大小，甚至可明確病變性質(zhì)。 　　（5）急性脫髓鞘腦病 急性或亞急性起病，病前可有上呼吸道感染史，輕至中度發(fā)熱，往往會(huì)有精神癥狀，意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)功能缺失征易與HSE混淆。因起病變主要在腦白質(zhì)，癲癇發(fā)作甚少，影像學(xué)顯示病灶在皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)低密度灶，多在腦室周?chē)?，分布不均，大小不一，新舊并存，脫髓鞘斑塊有強(qiáng)化效應(yīng)。免疫抑制劑治療有

35、效，病毒學(xué)與相關(guān)檢查陰性為其特征。,,1. 抗病毒化學(xué)藥物治療 　?。?）阿昔洛韋（Acyclovir） 第二代抗病毒藥物，系鳥(niǎo)嘌呤的衍生物，通過(guò)抑制DNA多聚酶的作用，抑制病毒DNA復(fù)制，進(jìn)而導(dǎo)致病毒結(jié)構(gòu)蛋白（γ類(lèi)多肽）合成受阻，從而發(fā)揮抗病毒作用，具有很強(qiáng)的抗HSV的作用。常用劑量為：嬰兒（大于6月齡）HSE為500mg/m2，靜脈滴注，每8小時(shí)一次，療程10天。成人30mg/kg/日，分3次靜脈滴注，連用14～21天，少于10天

36、常有復(fù)發(fā)。國(guó)際推薦治療時(shí)間為21天，若病情較重可延長(zhǎng)治療時(shí)間或再治療一個(gè)療程。有學(xué)者提出抗病毒治療后，再用PCR方法檢測(cè)HSV的DNA來(lái)決定是否需要延長(zhǎng)抗病毒治療的時(shí)間，國(guó)際最近的研究正在評(píng)價(jià)其可行性。 　　由于其對(duì)造血系統(tǒng)和肝臟的毒性作用，使用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的肝功能和全血細(xì)胞分析。另外的主要副作用是短暫性腎功能不全，通常由于化合物在腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)形成結(jié)晶所致，故建議靜脈滴注宜緩慢進(jìn)行，每次在1小時(shí)以上，同時(shí)注意補(bǔ)液，囑患者多飲水，

37、可有效預(yù)防其發(fā)生。 　　（2）更昔洛韋（Ganciclovir） 抗HSV的療效是阿昔洛韋的25～100倍，具有更廣譜的抗HSV作用和更低的副作用。用量是5～10mg/kg/日，靜脈滴注，療程10～14天。 　　2. 免疫抑制劑治療： 　?。?） 干擾素及其誘生劑 干擾素是細(xì)胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜的抗病毒活性，而對(duì)宿主細(xì)胞損害極小，60×106IU/日，連續(xù)肌肉注射30天；聚肌胞可使人體產(chǎn)生足量的

38、內(nèi)源性干擾素。 　?。?） 轉(zhuǎn)移因子 可使正常淋巴細(xì)胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，皮下進(jìn)行注射，1～2次/周，每次1支。 　?。?）腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)病情危重、頭顱CT有出血性壞死灶及腦脊液紅細(xì)胞和白細(xì)胞明顯增多者可酌情使用。 　　3. 全身支持治療 　　對(duì)重癥及昏迷患者至關(guān)重要，注意維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢。必要時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防褥瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥。 　　4. 對(duì)癥治療 　　包括對(duì)高

39、熱的患者進(jìn)行物理降溫，抗驚厥、鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓等。單純皰疹病毒腦炎-【預(yù)后】,以Poser的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最多,2.1臨床確診多發(fā)性硬化①病程中2次發(fā)作，又有2個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)。②病程中2次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和1個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診①病程中2次發(fā)作，有1個(gè)臨床或亞臨床病變的證據(jù)，和腦脊液中寡克隆帶陽(yáng)性和(或)IgG合成率增高。②病程中1次發(fā)作，有2個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，腦脊液中寡

40、克隆帶陽(yáng)性和(或)rgG合成率增高。③病程中1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另1個(gè)不同部位病變的亞臨床證據(jù)，腦脊液中寡克隆帶陽(yáng)性和(或)IgG合成率增高。2.3臨床可能多發(fā)性硬化①病程中2次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)。②病程中1次發(fā)作，有2個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)。③病程中1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另一個(gè)不同部位病變的亞臨床證據(jù)。2.4實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能多發(fā)性硬化①病程中2次發(fā)作，腦脊液中寡克隆帶陽(yáng)性和(

41、或)IgG合成率增高②病程中1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，腦脊液中寡克隆帶陽(yáng)性和(或)IgG合成率增高。③病程中1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)，腦脊液中寡克隆帶陽(yáng)性和(或)IgG合成率增高。,意識(shí)障礙,一、意識(shí)模糊（cloudiness）　　往往突然發(fā)生，意識(shí)輕度不清晰，表現(xiàn)為迷罔、茫然，為時(shí)短暫。醒后定向力、注意力、思維內(nèi)容均無(wú)變化。但情感反應(yīng)強(qiáng)烈，如哭泣、躁動(dòng)等。常見(jiàn)于車(chē)禍引起的腦振蕩或強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后?！　《?、

42、啫睡狀態(tài)(somnolent state)　　意識(shí)較不清晰，整天睡，喚醒后定向力仍完整，意識(shí)范圍不縮小，但注意力不集中，如不繼續(xù)對(duì)答，又重新陷入睡眠狀態(tài)。思維內(nèi)容開(kāi)始減少。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。　　三、朦朧狀態(tài)(twilight state)　　意識(shí)不清晰，主要表現(xiàn)為意識(shí)范圍的縮小。也就是說(shuō)，患者可以感知較大范圍的事物，但對(duì)其中的細(xì)節(jié)感知模糊，好像在黃昏時(shí)看物體，只能看到一個(gè)大致的輪廓。定向力常有障礙，思維內(nèi)容也有變

43、化，可出現(xiàn)片斷的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)。情感變化多，可高亢，可深沉，也可緘默不語(yǔ)。此狀態(tài)往往突然中止，醒后僅保留部分記憶。常見(jiàn)于癔病發(fā)作時(shí)。　　四、混濁狀態(tài)(confusing state)　　或稱精神錯(cuò)亂狀態(tài)(psycho-derangement)，意識(shí)嚴(yán)重不清晰。定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)幻覺(jué)和被害妄想。神情緊張、不安、恐懼，有時(shí)尖叫。癥狀波動(dòng)較大，時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)。可惡化成淺昏迷狀態(tài)，也可減輕成嗜睡狀態(tài)。常見(jiàn)于中毒性或代謝

44、性腦病。　　五、譫妄狀態(tài)(delirium state)　　意識(shí)嚴(yán)重不清晰。定向力差，自知力有時(shí)相對(duì)較好。注意力渙散。思維內(nèi)容變化多，常有豐富的錯(cuò)幻覺(jué)，而以錯(cuò)視為主，常形象逼真，因此恐懼、外逃或傷人。急性譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于高熱或中毒，如阿托品類(lèi)藥物中毒。慢性譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于酒精中毒。　　在美國(guó)，未達(dá)到昏迷的意識(shí)障礙常通稱為譫妄狀態(tài)，很少細(xì)分為混濁狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)或譫妄狀態(tài)等。,,六、昏睡狀態(tài)(sopor state)　　或稱淺昏迷狀

45、態(tài)(slight coma)，意識(shí)嚴(yán)重不清晰。對(duì)外界刺激無(wú)任何主動(dòng)反應(yīng)，僅在疼痛刺激時(shí)才有防御反應(yīng)。有時(shí)會(huì)發(fā)出含混不清的、無(wú)目的的喊叫。無(wú)任何思維內(nèi)容。整天閉目似睡眠狀。反射無(wú)何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在?！　∑摺⒒杳誀顟B(tài)(coma)　　意識(shí)嚴(yán)重不清晰。對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激也不能引起防御反應(yīng)。無(wú)思維內(nèi)容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射遲鈍。腱反射減弱，往往出現(xiàn)病理反射?！　“?、深昏迷狀態(tài)(deep coma) 　

46、　最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。一切反射包括腱反射和腦干反射均消失。肌張力低下。有時(shí)病理反射也消失。個(gè)別病人出現(xiàn)去大腦或去皮層發(fā)作?！　【拧⒛窘顟B(tài)(stupor state)　　指一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)不清楚，但整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)則、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。有時(shí)稱為睜眼昏迷、去大腦狀態(tài)或植物人。常見(jiàn)于彌散性腦病的后遺癥?！　?/p>

47、除了上述幾種意識(shí)障礙的類(lèi)型外，還有些特殊的意識(shí)障礙，如動(dòng)作不能性緘默(akinetic mutism)和閉鎖綜合征(locked-in syndrome)等。兩者臨床表現(xiàn)和木僵狀態(tài)相似，但均保留部分意識(shí)或完全清醒，只是不能表達(dá)而已。,,意識(shí)障礙的分級(jí)　　鑒于意識(shí)障礙種類(lèi)繁多，各家的看法也不盡一致，為臨床上判斷和應(yīng)用方便起見(jiàn)，可把意識(shí)障礙分成輕、中、重三級(jí)，以便指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后?！　∫弧⑤p度意識(shí)障礙　　包括意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)和朦朧

48、狀態(tài)。這組意識(shí)障礙往往起病較急，持續(xù)時(shí)間較短，思維內(nèi)容變化不太大，情感色彩較濃。如果及時(shí)處理，可望在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。　　二、中度意識(shí)障礙　　包括混濁狀態(tài)或精神錯(cuò)亂狀態(tài)、譫妄狀態(tài)。這組意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，思維內(nèi)容有明顯變化。但癥狀波動(dòng)性大，不同的病人表現(xiàn)固然不同，同一病人在不同時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)也可明顯不同。病情的轉(zhuǎn)歸可移行為輕度意識(shí)障礙，也可加重陷入昏迷狀態(tài)。采用適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦挂庾R(shí)障礙不再進(jìn)一步惡化是當(dāng)務(wù)之急?！　∪?、重度意識(shí)障

49、礙　　包括昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)。都是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，往往由于病情過(guò)重或時(shí)間過(guò)久未得到適當(dāng)?shù)奶幚硭隆７e極搶救以爭(zhēng)取改善預(yù)后十分重要。,,腦脊液的適應(yīng)癥及禁忌癥　采集腦脊液一般用腰椎穿刺術(shù)（腰穿） 獲得，必要時(shí)用小腦延髓池穿刺術(shù)（池穿）或側(cè)腦室穿刺術(shù)。一、腰椎穿刺的適應(yīng)證1．當(dāng)懷疑任何形式的腦炎或腦膜炎時(shí)，必須經(jīng)腰穿做腦脊液檢查。2．懷疑多發(fā)性硬化以及評(píng)價(jià)癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)變性病變時(shí)，腰穿腦脊液檢查

50、對(duì)臨床診斷有一定幫助。3．疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，不能做頭顱C T檢查或不能與腦膜炎鑒別時(shí)， 有必要做腰穿。4．評(píng)價(jià)炎性神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)根病時(shí)，腦脊液檢查可提供有價(jià)值的信息。5．懷疑腦占位性病變時(shí)，腰穿腦脊液檢查時(shí)可以找到腫瘤標(biāo)志。6．神經(jīng)系統(tǒng)疾患需系統(tǒng)觀察或需椎管內(nèi)給藥、造影和腰麻等。二、腰椎穿刺的主要禁忌證1．實(shí)施腰穿取腦脊液時(shí)，一定要考慮是否有顱內(nèi)壓升高，如果眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，一定要先做CT和MRI 檢查。影像學(xué)

51、檢查如腦室大小正常且沒(méi)有移位，后顱凹沒(méi)有占位征象，方可腰穿取腦脊液，否則不能做腰穿。2．穿刺部位有化膿性感染灶。3．凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板計(jì)數(shù)低于50×109／L、使用肝素或任何原因?qū)е碌某鲅獌A向，應(yīng)該在凝血障礙糾正后方可腰穿。4．脊髓壓迫癥做腰穿時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎，因?yàn)檠┛梢允辜顾鑹浩劝Y狀加重。5．開(kāi)放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。,,1、托吡酯（TPM），妥泰：,TPM是一個(gè)由氨基磺酸酯取代單糖的新型抗癲癇藥物，通過(guò)對(duì)離子

52、通道的調(diào)節(jié)作用而控制癲癇發(fā)作，對(duì)部分性癲癇和全身性發(fā)作有效，用于輔助治療伴有繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性發(fā)作的癲癇患者，對(duì)于部分發(fā)作性癲癇也有很好的療效。其抗癲癇的作用機(jī)理目前認(rèn)為有兩種：一是對(duì)電壓依賴式Na+或Ca2+離子通道起調(diào)節(jié)作用；二是加強(qiáng)GABA(γ-氨基丁酸)所介導(dǎo)的Cl-內(nèi)流。國(guó)外已成功地治療頑固性、部分性癲癇，有效劑量為200mg/d～600mg/d，最大可800mg/d。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：吸收迅速、完全，吸收率約為80%，為線性

53、動(dòng)力學(xué)，2小時(shí)可達(dá)到血濃高峰;與血漿蛋白結(jié)合率低，不受食物影響，半衰期約為20小時(shí)左右。 相對(duì)于傳統(tǒng)抗癲癇藥來(lái)說(shuō)，其不良反應(yīng)較輕，主要有共濟(jì)失調(diào)、眩暈、嗜睡、眼球震顫和皮疹等，以及惡心、腹瀉、腹痛和口干等〖1〗。,拉莫三嗪（LTG）：,為具有抗葉酸鹽活性的三氮雜苯類(lèi)化合物，抗癲癇的效果與苯妥英鈉相似〖2〗。作用機(jī)制為抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少谷氨酸等興奮神經(jīng)介質(zhì)的釋放[3。，從而發(fā)揮抗癲癇作用?，F(xiàn)階段一般用作“附加治療”藥物，

54、今后可成為有效的廣譜的、一線抗癲癇藥。主治部分性癲癇發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作，而對(duì)原發(fā)性全身性大發(fā)作效果較差。國(guó)外通過(guò)“多中心的安慰劑對(duì)照”和開(kāi)放性添加治療的臨床研究，說(shuō)明它對(duì)難治性癲癇有顯著的效果〖3〗。本品口服后迅速吸收，2.5小時(shí)達(dá)Cmax（最大血漿濃度），血漿t1/2約24h，約60%與血漿蛋白結(jié)合，幾乎全部在肝代謝。一般不單用，而是在原用藥基礎(chǔ)上加用；維持量為200～400mg/d。本藥有廣譜、低毒的優(yōu)點(diǎn)。副作用輕微，為復(fù)視、嗜

55、睡及眩暈等，一般不必停藥。 相互作用：丙戊酸鈉抑制本藥代謝，血濃升高，有中毒的可能。,3、非氨酯（FBM）：,FBM為甲丙氨酯的衍生物，是一種安全、有效的抗癲癇新藥，作用機(jī)理為能抑制N-甲基-D天門(mén)冬氨酸誘發(fā)的癲癇發(fā)作，并增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）的抑制性作用，可通過(guò)抑制發(fā)作的擴(kuò)散和提高發(fā)作閾值而減少發(fā)作頻率〖4〗。本品為線性藥物動(dòng)力學(xué)，Cmax為14—18h，t1/2為12—20h。 該藥尤適用于難治性癲癇的部分性與全身性發(fā)作

56、， FBM口服吸收率達(dá)90%以上，在組織中分布較好，40% 從肝臟代謝，40～50％以原形從腎臟排出，故老年及腎功能不全者應(yīng)酌減。不良反應(yīng)較輕，單用較與其它藥合用副作用少，為厭食、困倦和頭痛等，偶見(jiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速和共濟(jì)失調(diào)等，大多數(shù)副作用為可逆性，繼續(xù)用藥逐漸減少。相互作用：`苯妥英鈉、卡馬西平可使本藥的半衰期縮短，丙戊酸鈉可使本藥的半衰期延長(zhǎng)；同時(shí)本藥可增加上述三藥的血藥濃度，引起不良反應(yīng)。這在合并用藥中應(yīng)密切注意,氨已烯酸（VGB）

57、：,本品結(jié)構(gòu)類(lèi)似于GABA，是GABA主要降解酶、介質(zhì)酶的抑制劑，它可抑制腦脊液中GABA濃度的提高。本藥易通過(guò)血腦屏障,使腦內(nèi)GABA轉(zhuǎn)氨酶的活性很快降低80％。臨床用于復(fù)雜部分性發(fā)作,繼發(fā)性全身性發(fā)作性癲癇，及嬰兒痙攣等。該藥在歐美廣泛應(yīng)用,具有安全,有效和容易應(yīng)用特點(diǎn),對(duì)所有類(lèi)型的癲癇發(fā)作均有效（廣譜），尤適于部分發(fā)作。本藥可單獨(dú)應(yīng)用，或加入其他藥物,口服1-2小時(shí)后可達(dá)峰Cmax，t1/2為6～8小時(shí)〖45〗。單用本藥可作為

58、嬰兒痙攣癥的首選藥,也可用于兒童難治性部分性癲癇，服用10—20天發(fā)作控制，腦電圖明顯好轉(zhuǎn)。不良作用與劑量有關(guān)，大多可逆；對(duì)小兒和記憶障礙，故應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重應(yīng)用,加巴噴?。℅BP）：,GBP結(jié)構(gòu)類(lèi)似GABA，為GABA受體拮抗劑；可通過(guò)血腦屏障、進(jìn)入大腦而發(fā)揮作用，可控制各種癲癇發(fā)作。其適應(yīng)癥為：適用于全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，失神發(fā)作和部分性發(fā)作。本藥最大優(yōu)點(diǎn)是：①其作用機(jī)制和藥動(dòng)學(xué)與常用抗癲癇藥不同，與其他一線抗癲癇藥合用時(shí)，可減少劑量

59、，故安全而有效。②與血漿蛋白不結(jié)合，也未見(jiàn)有代謝物；③與它藥合用時(shí)互不影響血藥濃度（即無(wú)相加的副作用），也未見(jiàn)藥物間相互作用。本藥口服吸收迅速，生物利用度較高，達(dá)70％；t1/2為5—7h，故易達(dá)穩(wěn)定血濃度；國(guó)外臨床實(shí)踐證明：?jiǎn)为?dú)使用不比傳統(tǒng)抗癲癇藥好，對(duì)許多未能控制的癲癇患者，加用GBP可使治療取得成功〖6〗。不良反應(yīng)：主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的癥狀，有嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、惡心、嘔吐等，但較輕，長(zhǎng)期應(yīng)用耐受良好。有腎功能

60、減退的老人要減量。但停藥時(shí)撤藥綜合癥狀較輕，可于2--3周內(nèi)逐漸減量至停藥，適用于中老年患者。,奧卡西平（OCBZ）：,OCBZ為卡馬西平的衍生物，是一種“前藥”；原為止痛劑，止痛作用明顯。作為抗癲癇藥，其藥理作用和療效與卡馬西平相似，但易于耐受，可用于卡馬西平不耐受者；吸收迅速而安全。其作用機(jī)理是通過(guò)阻滯電壓敏感性鈉通道及對(duì)鉀通道的作用而發(fā)揮抗癲癇作用。成人癲癇單劑口服維持量為600～1200mg/d，難治性癲癇劑量可適當(dāng)增加。Bul

61、an等應(yīng)用交叉設(shè)計(jì)研究了16例傳統(tǒng)抗癲癇藥物耐受病人，將卡馬西平(平均量789mg/d)或OCBZ(平均量1112mg/d)加入常規(guī)治療中，結(jié)果兩組患者的癲癇發(fā)作頻率均減少90%。其不良反應(yīng)較卡馬西平為小，主要有皮膚過(guò)敏、皮疹、頭暈、復(fù)視、視疲勞和惡心嘔吐等，不良反應(yīng)的發(fā)生率和輕重，與高劑量和長(zhǎng)時(shí)間用藥有關(guān)〖7〗。,新型AED藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)展,主要特點(diǎn)有:（1）口服吸收迅速、完全，生物利用度除加巴噴丁外其余幾種藥物均高，并隨藥物劑量增加，

62、生物利用度下降。（2）不和血漿蛋白結(jié)合，唑尼沙胺、拉莫三嗪、奧卡西平等新型ADE與血漿蛋白結(jié)合率均低于傳統(tǒng)ADE。（3）單藥使用半衰期長(zhǎng)，多數(shù)僅日需1～2次口服，只有加巴噴丁半衰期短，需多次給藥。（4）在體內(nèi)不會(huì)代謝，從腎排泄，為線性藥動(dòng)學(xué)，故無(wú)活性代謝產(chǎn)物，加巴噴丁、氨己烯酸原形由腎臟排泄。（5）無(wú)肝酶誘導(dǎo)或抑制作用，很少和其它藥物有相互作用。非氨酯可能有肝酶誘導(dǎo)作用，拉莫三嗪有輕微自身誘導(dǎo)作用穩(wěn)步，加巴噴丁、氨己烯酸、奧卡西平和唑尼

63、沙胺與其他藥物之間無(wú)或有極低的相互作用。（6）長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)慢性不良反應(yīng)、無(wú)畸變。由此可見(jiàn)，新型的AED藥代動(dòng)力學(xué)較傳統(tǒng)明顯進(jìn)步，可大大提高藥物的療效。,3 藥物的相互作用,癲癇的治療應(yīng)盡量采用單一的AED，其出發(fā)點(diǎn)是可以避免藥物之間的相互作用而降低療效，減少藥物的副作用。事實(shí)證明，單藥治療癲癇在大多數(shù)病例中取得了滿意的效果。然而，仍有30%以上癲癇患者對(duì)單藥治療無(wú)反應(yīng)，則需要用2種或數(shù)種藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意藥物相互作用對(duì)血藥濃

64、度的影響，傳統(tǒng)AED（肝酶誘導(dǎo)劑:苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、撲癇酮;肝酶抑制劑:丙戊酸鈉）聯(lián)合用藥或從合用方案中撤除其一藥物可以引起錯(cuò)綜復(fù)雜的血藥濃度的變化。而新型AED藥物的應(yīng)用在增加藥物相互作用的機(jī)會(huì)的同時(shí)，其副作用減少。,,3.1 新型AED與傳統(tǒng)AED之間的影響 ［5］　　新型AED中的拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、唑尼沙胺與傳統(tǒng)AED聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，多不影響系統(tǒng)AED的血藥濃度;而傳統(tǒng)AED對(duì)上述新型AED尚未見(jiàn)受影響的

65、報(bào)道，只有拉莫三嗪雖然多不影響其他藥物的代謝，其本身代謝受其藥物的影響?！　?.2 新型AED之間的相互作用 　　加巴噴丁與非氨酯和拉莫三嗪之者吸收完全，而后者僅吸收50%;非氨酯和拉莫三嗪經(jīng)肝臟代謝，由尿排泄，推測(cè)新藥的聯(lián)合使用在腎臟亦可能引起相互作用。因此，較多文獻(xiàn)提出上述藥物可作為單藥治療。　　3.3 新型AED的T 1/2   　　了解新型AED在聯(lián)合用藥時(shí)半衰期（T 1/2 ）的改變十分重要，

66、可以增加藥物的互補(bǔ)作用，減少藥物的毒性反應(yīng)，如拉莫三嗪合用肝酶誘導(dǎo)劑時(shí)T 1/2 縮短為15h;合用肝酶抑制劑可能延長(zhǎng)至59h;聯(lián)合肝酶誘導(dǎo)和抑制劑是T 1/2 為24h，其他藥物如氨己烯酸、非氨酯、奧卡西平和唑尼沙胺合用肝酶誘導(dǎo)劑時(shí)T 1/2 縮短?！　? 新型AED聯(lián)合用藥的最佳配伍　　4.1 傳統(tǒng)AED與新型AED 苯妥英鈉/丙戊酸鈉+非氨酯/加巴噴丁/拉莫三嗪/氨己烯酸;苯巴比妥+加巴噴丁;苯巴比妥+拉莫三嗪?！　?/p>

67、　　4.2 新型AED 氨己烯酸+加巴噴丁;氨己烯酸+拉莫三嗪;加巴噴丁+拉莫三嗪。  　　國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為以上幾種方式聯(lián)合用藥，特別是丙戊酸鈉與拉莫三嗪對(duì)單藥治療無(wú)效的癲癇大發(fā)作效果最好，其次是苯巴比妥與加巴噴丁合用，4種新型AED之間彼此配合，對(duì)于控制部分發(fā)作乃至合并有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作效果較好，而且也沒(méi)有或很少有藥物之間的相互作用。,新型AED的適應(yīng)證,新型AED目前主要用于難治性癲癇（指診斷正確，選藥及劑量適當(dāng)，但癲癇

68、仍有發(fā)作）以部分性發(fā)作、癥狀性癲癇及兒童一些特殊癲癇綜合經(jīng)驗(yàn)不多。所以新型AED尚在難治性癲癇基本上作為添加治療，僅少數(shù)藥物為單藥治療。綜合相關(guān)文獻(xiàn) ［6，7］ 中的用藥資料，新型AED對(duì)癲癇治療的選擇對(duì)照（見(jiàn)表1）上述藥物中，拉莫三嗪、非氨酯、唑尼沙胺為廣譜抗癲癇新藥，氨己烯酸對(duì)部分性發(fā)作較全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作更有效，對(duì)混合發(fā)作類(lèi)型及EEG呈多灶性異常療效差，文獻(xiàn)報(bào)道氨己烯酸對(duì)失神發(fā)作無(wú)效，甚至加重肌陣攣，但對(duì)結(jié)節(jié)性硬化所致的癲癇發(fā)作