肝臟疾病病人的護理中國醫(yī)科大學(xué)

1、肝臟疾病病人的護理,,肝臟的解剖生理概要細(xì)菌性肝膿腫及護理原發(fā)性肝癌及護理,講課內(nèi)容,肝臟的解剖生理概要,解剖概要,,解剖概要,生理概要,分泌膽汁代謝功能合成凝血物質(zhì)解毒作用吞噬或免疫作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán),生理概要,肝臟,,,,,,,肝臟生理功能,分泌膽汁,,代謝,,解毒,,,凝血功能,參與免疫,,,肝 膿 腫 　　（liver abscess）,定義及分類,肝膿腫 肝臟受感染后 因未及時或正

2、 確處理而形成膿腫臨床上常見 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess),系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。,,細(xì)菌性肝膿腫,概　念,病因病理,細(xì)菌侵入肝臟病人抵抗力弱,細(xì)菌性肝膿腫,,病原菌入侵途徑,膽道系統(tǒng) 最主要的入侵途徑 肝膿腫最常見的原因（21.6％

3、--51.5%） ? 膽囊炎 ? 膽管炎 ? 膽管結(jié)石 ? 膽道狹窄 ? 膽道腫瘤 ? 寄生蟲（膽道蛔蟲）膽源性肝膿腫特點：肝內(nèi)多發(fā)、左外葉多見,,,細(xì)菌沿膽管上行,,感染肝臟膿腫形成,細(xì)菌性肝膿腫,,,,病原菌入侵途徑,門靜脈腹腔感染 腸道感染痔核感染臍部感染,潰瘍性結(jié)腸炎菌痢,壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎,,,化膿性門靜脈炎,膿毒性栓子脫落進入肝臟,,肝膿腫,由于臨床上廣泛應(yīng)用抗生素，門靜脈源

4、性肝膿腫已經(jīng)大為減少,細(xì)菌性肝膿腫,,,,,病原菌入侵途徑,肝動脈體內(nèi)任何部位的化膿性感染 并發(fā)菌血癥,,急性上呼吸道感染 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 化膿性骨髓炎 癰,病原菌經(jīng)肝動脈入肝,病人全身抵抗力低下,,細(xì)菌繁殖,,肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,病原菌入侵途徑,淋巴系統(tǒng) 與肝臟相鄰部位的感染 ? 化膿性膽囊炎 ? 急性胃

5、、十二指腸穿孔 ? 膈下膿腫 ? 腎周圍膿腫病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進入肝臟形成肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,,,病原菌入侵途徑,肝外傷后繼發(fā)感染 開放性肝損傷細(xì)菌由創(chuàng)口入肝臟 肝膿腫 閉合性肝損傷形成肝內(nèi)血腫 內(nèi)源性細(xì)菌感染（特別是合并有肝內(nèi)小膽管斷裂時） 形成肝膿腫,,,,細(xì)菌性肝膿腫,病原菌入侵途徑,其他： 隱源性感染，可能與肝內(nèi)存在隱匿病變有關(guān) 有人

6、指出，隱源性肝膿腫中25％合并有糖尿病。,細(xì)菌性肝膿腫,臨 床 表 現(xiàn),由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀，并在短期內(nèi)明顯加重 臨床常見先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細(xì)胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。,細(xì)菌性肝膿腫,臨 床 表 現(xiàn),寒顫高熱：出現(xiàn)最早，最常見 寒熱往來，反復(fù)發(fā)作，弛張熱，一日數(shù)次

7、 T：38－40℃，高者41℃；伴大量出汗，脈率加快肝區(qū)疼痛： 肝臟腫大 肝被膜急性膨脹 肝區(qū)持續(xù)性鈍痛 炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴散 胸痛，右肩牽涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困難,,,,細(xì)菌性肝膿腫,臨 床 表 現(xiàn),乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán) 重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆,細(xì)菌性肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,臨 床 表 現(xiàn),體征：肝區(qū)壓痛和肝大最

8、常見　膿腫位于肝表面 相當(dāng)部位皮膚可有紅腫 及凹陷性水腫 膿腫位于右肝下部 右季肋部或右上腹部飽　　　　　　　　　　　滿，甚可見局限性隆起，　　　　　　　　　　且能觸及腫大的肝臟或　　　　　　　　　　　波動性腫塊，并有明顯　　　　　　　　　　　的觸痛及腹肌緊張等 左肝膿腫 　體征局限在劍突下,細(xì)菌性肝膿腫,輔助檢查,血常規(guī) WBC：10－20x109/L

9、 中性在90％以上 有核左移或中毒顆粒肝功 　　輕度異常 　ALT升高，ALP升高血培養(yǎng) 　急性期1/3病人陽性,細(xì)菌性肝膿腫,輔助檢查,X－ray表現(xiàn) 肝臟陰影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不張 肺段不張 胸腔積液 少數(shù)產(chǎn)氣性細(xì)菌感染或與支氣管川通的膿腫可以看到氣液平 膿腫穿

10、刺造影示肝區(qū)內(nèi)有液氣平面，膿腫底部有造影劑存留,,液氣平面,造影劑存留,,細(xì)菌性肝膿腫,輔助檢查,B-us 能分辨肝內(nèi)2cm的膿腫病灶 能測定膿腫部分、大小及距體表深度 確定膿腫穿刺點或手術(shù)引流入路 陽性診斷率96％,注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現(xiàn)相同影像,細(xì)菌性肝膿腫,輔助檢查,B-us,輔助檢查,B-us,,,,,細(xì)菌性肝膿腫,輔助檢查,CT平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣

11、模糊 增強示雙環(huán)征，由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成,,,CT增強示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。,,細(xì)菌性肝膿腫,,,,,,肝多發(fā)膿腫,,肝左葉膿腫,診 斷,診斷一般并不困難 凡有化膿性疾病者 突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱 肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大 白細(xì)胞增高提示細(xì)菌性感染者 應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。 如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。 如超聲

12、導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。,細(xì)菌性肝膿腫,鑒別診斷,阿米巴性肝膿腫： 常有阿米巴痢疾史； 起病較 慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥； 膿液似巧克力，一般無細(xì)菌，但?？梢姲⒚装妥甜B(yǎng)體； 大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體； 抗阿米巴治療有效。右膈下膿腫： 常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手術(shù)后，

13、 通常全身癥狀略輕于細(xì)菌性肝膿腫， 仔細(xì)的超聲顯像當(dāng)不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。,細(xì)菌性肝膿腫,鑒別診斷,肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染： 頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕， 超聲檢查常有助于肝內(nèi)結(jié)石的診斷。伴癌性高熱的肝癌： 早期細(xì)菌性肝膿腫尚未完全液化者有時需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個細(xì)菌性肝膿腫鑒別。 通常肝癌引起癌熱多無寒戰(zhàn)，肝局部多無明

14、顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細(xì)胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。,細(xì)菌性肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,鑒別診斷,右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相似癥狀，但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。,并　發(fā)　癥,向膈下間隙穿破形成膈下膿腫 　　　穿破膈肌形成膿胸 　　　穿破肺組織

15、至支氣管，形成支氣 　　　管胸膜瘺，膿腫同時穿破膽道， 　　　形成支氣管膽瘺,,右肝膿腫,左肝膿腫 穿入心包，形成心包積膿，嚴(yán)重者心包填塞,,細(xì)菌性肝膿腫,并　發(fā)　癥,膿腫向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 膿腫可穿入胃、大腸、門靜脈、下腔靜脈； 如果同時穿破門靜脈和膽道，大量血液由膽 道排出入十二指腸，表現(xiàn)為上消化道大出血，,細(xì)菌性肝膿腫,細(xì)菌性肝膿腫,治

16、　　療,細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)各種方法診治的死亡率約為： 單純抗菌藥物治療者20%左右， 抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開引流者15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著高于單個膿腫本病應(yīng)視為全身性病變加以治療，,細(xì)菌性肝膿腫,治　　療,結(jié)合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后加以調(diào)整。 十分重視全身性支持療法。 適當(dāng)配合中藥治療。 對已液化成熟的膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復(fù)穿刺

17、抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物。或經(jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。,細(xì)菌性肝膿腫,治　　療,在目前已有較好的抗菌藥物與較準(zhǔn)確的超聲定位條件下，外科切開引流術(shù)已較少用。但對全身毒性癥狀嚴(yán)重、膿腫較大且有穿破危險者，或鄰近多個膿腫而穿刺不能達到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開引流。 原發(fā)化膿灶的相應(yīng)治療。,細(xì)菌性肝膿腫,治　　療,細(xì)菌性肝膿腫的護理,病情觀察 癥狀觀察 并發(fā)癥的觀察營養(yǎng)支持 飲

18、食高蛋白、高熱量、富含維生素和 膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝 入量，必要時靜脈給高熱護理 環(huán)境 舒適 體溫監(jiān)測 保證液體攝入 物理降溫 藥物降溫 抗生素的應(yīng)用,,護理措施,細(xì)菌性肝膿腫,疼

19、痛的護理引流管的護理 妥善固定 臥位 無菌原則 定期更換引流瓶,護理措施,細(xì)菌性肝膿腫,肝 腫 瘤 　 tumor of liver,肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一 。,原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer),前 言,原發(fā)性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病

20、26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢。,概 念,原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌,病因、發(fā)病機理,病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一,病因、發(fā)病機理,病因

21、、發(fā)病機理,黃曲霉毒素　　代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用 －動物實驗化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農(nóng)藥寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗?xì)胞癌 多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主,病　　理,大體形態(tài)分類 　　發(fā)病率 癌腫 臨床意義巨塊型 最多 　>10cm，單/多個 肝破裂結(jié)節(jié)型 較多　5cm± 右葉多見　　肝硬化彌漫型 少

22、　　　小、彌漫分布 肝衰竭小肝癌　單結(jié)節(jié)<3cm 預(yù)后好,,細(xì)胞分型　　　　　　　　　　　　　肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài),轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、脾淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔,臨床表現(xiàn),

23、起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時多為中晚期消化系統(tǒng)表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛—主要、首發(fā)癥狀 性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛 機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速 度和所在部位有關(guān),臨床表現(xiàn),肝腫大：為中、晚期最常見的主要體征 特點：進行性腫大 典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或 巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細(xì)

24、；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈,臨床表現(xiàn),黃疸—晚期征象　肝細(xì)胞性黃疸；梗阻性黃疸機制：肝細(xì)胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝門膽道 癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張 腹水特點：增長快、血性,全身表現(xiàn),發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞 死產(chǎn)物吸收 高熱－并發(fā)膽道感染乏力，進行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖

25、 高紅細(xì)胞血癥 高脂血癥 高鈣血癥,,轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn),并發(fā)癥,肝性腦病　上消化道出血　肝癌結(jié)節(jié)破裂出血　繼發(fā)感染,輔助檢查,甲胎蛋白（AFP）臨床意義： 診斷原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率 70-90%，假陽性極少； 早期診斷肝癌，先于

26、癥狀8-11月； 判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計預(yù)后。,診斷標(biāo)準(zhǔn)： AFP>500μg/l，持續(xù)4周 AFP由低濃度逐漸升高不降 AFP>200μg/l，持續(xù)8周假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關(guān),其它腫瘤標(biāo)記物 GGT、AKP AFU：敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%,影像學(xué)檢查　超聲顯像：2CM↑；確診率76－82％　CT： 2C

27、M↑；確診率90％↑　MRI：< 2CM；顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)　數(shù)字減影肝動脈造影：1CM　放射性核素掃描：3－5CM　肝穿：　腹腔鏡,診斷,中晚期肝癌易診斷 早期肝癌的診斷： 　AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施　低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常 　AFP>500μg/l持續(xù)1月或>200μg/l持續(xù)8周,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌　肝硬化　活動性肝病　AFP與ALT同時升高—肝病　AFP升高，AL

28、T下降—肝癌 　AFP>500mg/l—肝癌　AFP200-400μg/l－追蹤觀察,鑒別診斷,肝膿腫　肝良性占位疾　鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤,治療手術(shù)治療 適應(yīng)證： ?診斷明確，病變局限于一葉或半肝者 ?肝功能代償良好 ，PT不低于正常50％，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 ?心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者,治　　療,不能切除者選擇?肝動脈插管化療?肝動脈或門靜脈分支結(jié)扎?選擇性肝動脈插管注射栓塞劑,治　療,放

29、療化療：全身化療　　TAE：療效好，反應(yīng)少中醫(yī)治療免疫治療并發(fā)癥的治療,預(yù)　后,＜5cm，手術(shù)預(yù)后好。25歲以下年輕患者預(yù)后好。機體免疫功能狀態(tài)好者預(yù)后好。合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。轉(zhuǎn)氨酶顯著增高者預(yù)后差,體位飲食引流管護理疼痛,,護理措施,術(shù)后常規(guī)護理,原發(fā)性肝癌,并發(fā)癥的預(yù)防和護理 癌腫破裂出血 上消化道出血 肝性腦病,護理措施,原發(fā)性肝癌,休息營養(yǎng)隨訪預(yù)防并發(fā)