肺栓塞的處理及預(yù)防

1、肺栓塞的處理及預(yù)防,骨科 陳,,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：,內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism,PTE）,栓子來源：,靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓

2、其它（17%）： 脂肪栓塞—骨折、骨科手術(shù) （3%） 羊水栓塞—分娩 （<1%） 氣 栓—坐位頭顱手術(shù) （<1%） 瘤 栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）,發(fā)病率：,美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE （3.5‰） 6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？） 歐美

3、人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？ 發(fā)病相近，誤、漏診過多？,死亡率（極高）,美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡日本： 8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡,分類（按可診斷范圍）,無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷 急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高） 急性亞廣泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺動脈高壓）,,1、概 述

4、2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,,,正常右室,,巨大肺栓塞,右室擴(kuò)張和衰竭,,PE的病理生理學(xué)變化：,肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素，右心后負(fù)荷劇增，肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素所致肺血管收縮及支氣管痙攣等，導(dǎo)致低氧血癥而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克,,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療

5、5、急性肺栓塞的預(yù)防,,臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難—多為靠近中心部的PE引起胸 痛—遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致暈 厥—腦動脈供血減少、心律失常、 迷走反射,,體征: 呼吸頻快(>16次/分) 心動過速(>100次/分) 低血壓 肺動脈第二音亢進(jìn) 紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主

6、要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘 因的低氧血癥、循環(huán)衰竭,,生化學(xué)檢查: 乳酸脫氫酶升高 白細(xì)胞增加、血沉加快 凝血及纖溶系統(tǒng)異常 血漿D-二聚體,,溶栓二聚體（D-Dimer,D-D） D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體 內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500µg/L； D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、 深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等； 可作為臨床初

7、步篩查試驗(yàn)，D-D陰性基本可排 除PE。,,動脈血?dú)夥治? 低氧血癥 動脈血-呼末CO2差值增大 肺泡-動脈氧分壓差增大,,X線胸片肺血管征象改變-近端肺動脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實(shí)質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn),心電圖,既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異?，F(xiàn)認(rèn)為，幾乎所有患者心電圖均會有不同程度改變，故心電圖動態(tài)變化

8、對肺栓塞有重要診斷價值 肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高尖P波等,超聲心動圖（間接征象）,右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動異常肺動脈擴(kuò)張肺動脈內(nèi)血栓（經(jīng)食道超聲敏感性更高一些，但也僅限于葉肺動脈近端的血栓）,CT檢查(螺旋CT),近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰顯示血管樹肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(10

9、0%）對細(xì)小肺動脈（亞段）的分支，診斷率稍低,放射性核素肺掃描,肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為通氣無缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率,磁共振（MR）,造影增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動脈小分支內(nèi)的栓子部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）,多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇

10、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小,,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,目的和原則,目的: 維護(hù)生命體征的穩(wěn)定；使肺血流再通；并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞 原則: 糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時進(jìn)行抗凝或溶栓治療當(dāng)藥物治療難

11、以奏效時,選擇介入治療或外科治療,急救治療,循環(huán)支持 容量補(bǔ)充!!多巴胺：5-10 µg/kg/min多巴酚丁胺 3-10 µg/kg/min去甲腎上腺素 0.2-2 µg/kg/min ?MAP?80mmHg,CI?2.5L/m2,尿量?50ml/h呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣: β2受體激動劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人, 應(yīng)注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響,抗凝治療,目的:預(yù)防

12、肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放（重要）阻止靜脈血栓的發(fā)展,抗凝藥物,普通肝素:首次5000單位靜脈注射，此后500-1000單位/小時持續(xù)靜滴，將APTT延長致對照值的1.5-2倍使用時間為7-10天可明顯提高PE的生存率,,肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后 另外，肝腎功能不全者減量使用,抗凝藥物,低分子肝素4000

13、-8000單位，皮下注射，2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個體差異小,抗凝藥物,華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響,溶栓治療,適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞（兩支以上肺葉動脈或相當(dāng)范圍）非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常，抗凝治療無效禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后 其他活動性內(nèi)出血,溶栓治療

14、的禁忌證,相對禁忌證 控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 2月內(nèi)出血性中風(fēng),溶栓藥物,組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然

15、后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥,PE介入治療的適應(yīng)癥,急性廣泛型肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌 前提條件是具有實(shí)施介入治療的專業(yè)隊(duì)伍.,PE的介入治療,導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù),,1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防,,肺栓塞特點(diǎn)(三高) 發(fā)病率高

16、、死亡率高、治療費(fèi)用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為 最可預(yù)防的致命性心血管疾病,,深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時期故: PE的預(yù)防= 深靜脈血栓的 預(yù)防和治療,圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:,活動減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動 血流緩慢(降低35%左右) 局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等 血管壁損傷 創(chuàng)傷

17、后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等 凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài)),深靜脈血栓形成 (DVT),深靜脈血栓預(yù)防的方法,物理方法 藥物方法 聯(lián)合預(yù)防,,物理（機(jī)械）方法方便，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）,TED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式,,,使靜脈回流速度提高至240%?,彈力襪和壓力泵的應(yīng)用降低血栓發(fā)生,對照組 （49.4％） 彈力襪

18、組 （30.0％）彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）,關(guān)于藥物預(yù)防,用藥種類小分子肝素（LMWH）Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑—華法令,小分子肝素（優(yōu)點(diǎn)）,激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射抗凝血反應(yīng)與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測（非住院病人）更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫,小分子

19、肝素（注意事項(xiàng)）,1. 老年人 2. 慢性腎功能不全者 （肌酐清除率低于30ml/min） 3. 魚精蛋白只能部分拮抗其作用,Xa拮抗劑—利伐沙班、阿哌沙班,利伐沙班（Rivaroxaban）—拜耳公司生產(chǎn)、國內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日; 高選擇性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）—輝瑞公司生產(chǎn)、國內(nèi)尚未上市，

20、2.5mg，口服，2次/日,低劑量普通肝素,抗凝效果明確半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解可被魚精蛋白拮抗個體差異，需反復(fù)檢測凝血指標(biāo)（院外使用不便）對血小板產(chǎn)生影響,口服抗凝藥---華法令,使用方便，可以口服抗凝效果明確起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日半衰期長需測定凝血指標(biāo)監(jiān)測抗凝效果在安全范圍,,圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較,肝素,壓力泵,低分子肝素,華法林,阿司匹林,管理,需要強(qiáng)調(diào)：,高風(fēng)險病人更應(yīng)采用 物理-藥物的

21、聯(lián)合 措施！,不同風(fēng)險患者的DVT預(yù)防,,外科病人VET風(fēng)險分級,低度風(fēng)險< 60歲，小手術(shù) (1)，無其他冒險因素*< 40歲，大手術(shù) (不復(fù)雜)，無其他冒險因素 （1）小手術(shù) : 短于 45 min * 肥胖, 靜脈曲張 / 慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素,VTE預(yù)防的推薦方案,低度風(fēng)險病人 充分的水分?jǐn)z入盡早活動梯度彈力襪 (GCS),外科病人VET風(fēng)險分級,中度

22、風(fēng)險> 60 yrs，小手術(shù)40-60 yrs，小手術(shù) + 有VTE史40-60 yrs，大手術(shù),無其他冒險因素* 急診剖宮產(chǎn) > 35 yrs* 肥胖, 靜脈曲張 / 慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰， 服用雌激素,VTE預(yù)防的推薦方案,中度風(fēng)險病人低劑量肝素 or 小分子肝素or Xa拮抗劑梯度彈力襪 (GCS)+ 間歇充氣加壓泵 (IPC),外科病人VET風(fēng)險分級,高度風(fēng)險&

23、gt; 60 yrs 大手術(shù)40-60 yrs 大手術(shù)+腫瘤 或 VTE史 或 其他風(fēng)險因素*下肢的骨科大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向* 肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素,VTE預(yù)防的推薦方案,高度風(fēng)險病人小分子肝素or Xa拮抗劑 + 間歇充氣加壓泵 (IPC) + 梯度彈力襪 (GCS),肺栓塞的一般護(hù)理:,1、適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2、

24、絕對臥床休息 防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛 胸痛輕，能夠耐受，可不處理;但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動。5、吸氧。6、監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7.定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D。8.觀察用藥反應(yīng)。,溶栓治療后的護(hù)理,1.心理護(hù)理 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的 愿望，這時患者應(yīng)了

25、解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。 2.有效制動 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落;吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙;臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。 3.做好皮膚護(hù)理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，平時要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、

26、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每2~3小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。 4.合理營養(yǎng)  飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜, 少食速溶性易發(fā)酸食物，保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)。 5.保持大便通暢 除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸。,出院指導(dǎo),患者出院后要做到：①定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用;②自我觀察出血現(xiàn)象;③按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會看抗