肺栓塞修改

1、重組人尿激酶原在肺栓塞治療中的應(yīng)用,承德市中心醫(yī)院急診科 高君武,深靜脈血栓形成和肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥的危險因素,高凝狀態(tài),,惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù),炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,,惡創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管,血管內(nèi)皮損傷,血液瘀滯,,房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造

2、成的靜脈閉塞,維柯氏三角,,肺栓塞的臨床癥狀多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性，臨床上出現(xiàn)所謂三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30%,肺栓塞的癥狀,肺栓塞的體征,危險分層：ESC2014修訂標(biāo)準(zhǔn),,急性肺栓塞溶栓策略,1.高危肺栓塞患者進(jìn)行溶栓治療2.中高?；颊?，推薦嚴(yán)密監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償，及時啟動補(bǔ)救再灌注治療3.中高?；颊叱霈F(xiàn)了血流動力學(xué)失代償?shù)呐R床跡象，應(yīng)該考慮溶栓治療,2014ESC和2015急

3、性肺栓塞診斷與治療中國專家共識,,1.伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風(fēng)險不高時，建議全身溶栓治療，優(yōu)于不給于全身治療2.對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身溶栓治療3.開始抗凝治療后病情加重的急性肺栓塞患者，如未發(fā)生低血壓且出血風(fēng)險低，建議全身溶栓治療，優(yōu)于不給于全身治療,2016ACCP指南,急性肺栓塞溶栓策略,主訴：胸痛伴憋氣4-5天,現(xiàn)病史：患者4-5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于

4、左側(cè)胸部，呈持續(xù)性疼痛，伴出汗，且深呼吸及咳嗽時加重，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，伴憋氣，無抽搐暈厥，時有咯血，為求治療來診。,既往史：闌尾術(shù)后5天，左下肢腫脹1年余，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病。,體征：脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓136/83mmHg，血氧飽和度94%。神清語利，雙份呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率79次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢左側(cè)輕度水腫 ，右側(cè)無水腫。,病例1,基本信息：患者，男，53歲,CTPA：肺栓塞,

5、TNI: 0.524ng/ml(參考值<1.5ng/ml)BNP：308pg/mlsPESI：3分,診斷：急性肺栓塞（中低危組）,病例1,主訴：胸痛呼吸困難4-5天，加重1天,現(xiàn)病史：于當(dāng)?shù)仂o脈用藥治療，于4-5天前睡眠中突然胸痛疼醒，為針刺樣，伴呼吸困難，活動后加重，以左側(cè)胸部為主的疼痛，活動后加重，于1天前胸痛加重，不能忍受，呼吸困難11就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，未明確診斷遂來我院。,既往體健，體溫36.2，脈搏80次/分，呼吸3

6、3次/分，左側(cè)血壓130/90mmHg，140/90mmHg，血氧飽和度80%。神清，精神差，痛苦病容，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，偶可聞及濕羅音，心率80次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，,病例2,基本信息：患者，女，63歲,CTPA：肺栓塞,TNI: 0.356ng/ml(參考值<1.5ng/ml)BNP：862pg/mlsPESI：1分,診斷：急性肺栓塞（中低危組）,病例2,基本

7、信息：患者，男，56歲,現(xiàn)病史：患者緣于6-7天前突發(fā)喘憋，且活動后加重，伴疼痛，無胸悶，間斷咳嗽、咳痰，伴有短暫意識障礙，伴咯血，無頭痛、頭暈，患者就診于縣醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，未予以特殊治療。,既往史：高血壓、冠心病、支氣管炎,體征:體溫36.7，脈搏112次/分，呼吸27次/分，血壓140/90mmHg。神清語利，輕度喘憋，口唇無明顯發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清晰，可聞及濕性羅音，心律齊，未聞及明星

8、雜音，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢不腫。,病例3,主訴：喘憋6-7天,CTPA：大面積肺栓塞,TNI: 0.534ng/ml(參考值<1.5ng/ml)BNP：884pg/mlsPESI：2分,診斷：急性肺栓塞（中低危組）,病例3,主訴：意識障礙約4小時,現(xiàn)病史：患者家屬述患者4天前因自殺后面部多處刀砍傷，就診于雙灤區(qū)醫(yī)院，診斷為偏執(zhí)型妄想癥，并住院治療，于約4小時前，住院過程中出現(xiàn)意識障礙，神志模糊，無嘔吐抽搐及二便失禁，

9、測血壓、血氧低，予以擴(kuò)容升壓治療后神志狀態(tài)較前緩解，為求進(jìn)一步治療送至我院。,既往史：高血壓病史、膽囊結(jié)石病史、偏執(zhí)型妄想癥,體征：體溫36.2，脈搏112次/分，呼吸17次/分，血壓124/90mmHg，神清語利，面部多處傷痕，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率112次/分，律齊，無雜音，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。,病例4,基本信息：患者，